112.247.109.102：以“'''拔牙'''(extraction of tooth)，口腔科最常用的治疗技术。因拔牙可造成局部组织的损伤，引起出血、肿胀、疼痛等...”为内容创建页面

2014-01-26T15:29:31Z

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'''拔牙'''(extraction of tooth)，[[口腔科]]最常用的治疗技术。因[[拔牙]]可造成局部组织的损伤，引起[[出血]]、[[肿胀]]、疼痛等反应，也可导致[[血压]]、[[体温]]、[[脉搏]]的波动，所以必须慎重对待。对心[[血管病]]、血液病患者尤应注意，否则会带来严重后果。牙齿缺失可引起[[牙槽骨]][[萎缩]]，邻牙和对颌[[牙移位]]或伸长，造成[[咀嚼]]障碍。前牙缺失直接影响发音和外观。儿童[[乳牙]]过早缺失，可造成牙颌发育[[畸形]]。因此，必须严格掌握拔牙的[[适应症]]，只有当牙齿对健康有不良影响，而又不能用有效方法治疗保存时，才考虑拔除。20世纪50年代，拔牙原因最多的是[[龋齿]]、[[牙周炎]]，随着[[牙体]]、[[牙髓]]治疗技术的发展，现在因龋齿拔牙者减少，牙周炎仍是拔牙的常见原因。下颌最后一个[[磨牙]][[阻生]]，常有[[牙龈]]盖覆，在牙龈与[[牙冠]]面之间形成一个深袋，易储存[[细菌]]与食物，引起[[冠周炎]]，并反复发作，为根除其痛苦，常需于[[炎症]]消退后拔牙。随着生活水平的提高，人们要求牙齿整齐、美观，为使前牙排齐而拔除一、二个[[前磨牙]]叫做[[减数]]拔牙，是矫正上前[[牙列不齐]]的常用方法之一。

==相对[[禁忌症]]==

牙齿因病不能保存，需要拔除，而病人又有血液病、[[心血管]]病、[[肝肾]]病等全身疾病时，拔牙不是绝对禁忌，但要采取一些必要的措施，以减少可能发生的[[并发症]]。

===[[高血压]]和[[冠心病]]===

轻度高血压和一般[[心脏病]]患者无心力[[衰竭]]时可以安全拔牙。但少数病情严重者应先降压或改善[[心功能]]后再拔牙。有条件者可在术前请内科医生会诊，并在[[心电图]]监护下拔牙。拔牙前的[[精神紧张]]和忧虑、[[麻醉]]、拔牙时的疼痛和[[创伤]]，均可造成病人[[交感神经]]活动增强，使[[肾上腺髓质]]释放较多的[[儿茶酚胺]]，血中儿茶酚胺浓度增高，将兴奋[[心脏]]和[[血管]]内的β受体，使血压明显升高，心率加快，心脏负担明显加大，[[心肌]]耗氧量剧增，这时可出现[[心律紊乱]]、[[心肌缺血]]、[[心力衰竭]]等严重并发症。所以，凡有下列情况之一者，应纠正后方可拔牙:①心率100次/分以上或50次/分以下；②[[期前收缩]]每分钟6次以上；③Ⅲ°[[房室传导阻滞]]，心功能Ⅲ级及Ⅲ级以上。并伴有血压超过180/110mmHg，近期内心[[绞痛]]频发，6个月内有心肌[[梗死]]史等情况。

术前一般用[[扩张血管]]药（[[硝酸甘油]]、[[心痛定]]等）及[[镇静]]安定药（安定等），必要时加用β阻滞药（[[氨酰]][[心胺]]、[[心得安]]等）。

麻醉可用[[利多卡因]]，该药麻醉效果强，且具有抗心律失常作用。

===[[出血倾向]]===

[[血友病]]、[[血小板减少性紫癜]]、[[白血病]]等病人应尽量避免拔牙。若贸然拔牙，常出血难止，对白血病患者尚可招致严重[[感染]]。若已拔牙，术后应严密[[缝合]]拔牙创口，用浸有[[止血药]]的纱卷加压[[止血]]，必要时多次少量输入鲜血，并需严格控制感染。[[肝功能]]有损害者，血中[[凝血酶原]]及[[纤维蛋白]]减少，容易出血，术前后应投以[[维生素K]]以促进凝血酶原的合成。

===[[糖尿病]]===

此种病人术后感染可能性较大，而感染本身亦能加重糖尿病的病情，故术前应控制[[血糖]]不超过160mg％，术前后注意控制感染。

===[[甲状腺功能亢进]]===

感染、[[焦虑]]、各种手术可引起[[甲状腺]][[中毒]]的突然加重（[[甲状腺危象]]），迅速引起衰竭甚至死亡。拔牙要在[[基础代谢率]]＋20％以下、脉搏每分钟100次以下时进行。术前后注意控制感染。

===[[肾脏]]病===

轻患者可进行拔牙，但应[[注射]]足量的[[青霉素]]，以防拔牙造成的暂时性[[菌血症]]促成肾脏病恶化。

===牙源性急性炎症===

关于拔牙的时间尚有争议，主张在[[急性期]]拔牙者，认为通过[[牙槽]]窝[[引流]]，可预防炎症进一步扩散，早期拔除病牙可以促使疾病痊愈；反对在[[急性炎症]]期拔牙者，认为拔牙（尤其是拔除下颌阻生[[第三磨牙]]）可造成炎症的扩散，引起严重的并发症。是否拔牙要根据局部炎症情况、病人全身状态、年龄及拔牙手术难易而定。若[[牙病]]引起[[牙槽脓肿]]、[[蜂窝组织炎]]、[[颌骨骨髓炎]]时，需待炎症控制、基本趋于恢复之时方可拔牙。例如切开引流后引流口仍有脓，局部还略有肿胀，开口也有些障碍，此时若拔除病源牙（指引起此次炎症发作的病牙）可以缩短病程。如果炎症已局限于[[牙根]]端，牙龈无明显红肿，但有[[叩痛]]，而病牙已无保存价值，此时也是拔除病源牙的适当时机。上述根据炎症控制的程度拔牙，是指病牙容易拔除的情况而言，若病牙破坏大，估计在拔除过程中牙根会折断，或是[[阻生牙拔除]]较难，需要做切开、翻瓣、去骨[[拔牙术]]的，则需待炎症完全消退后再行拔除为宜。病牙的部位也要考虑，如下颌[[垂直阻生]]第三磨牙因[[解剖]]位置关系，炎症扩散易引起严重并发症，亦以炎症消退后拔除为宜。

==手术步骤==

[[消毒]]、麻醉、分离牙龈、挺松、拔除、纱卷压迫止血。主要拔牙器械为[[骨膜]]分离器（为分离骨膜或牙龈之用）、[[牙挺]]和牙钳。

拔牙时，一般采用[[普鲁卡因]]、利多卡因等作[[传导]]或[[浸润]]麻醉。近来多用改进后的高速涡轮手机拔除[[阻生牙]]，它不仅切割速度快，易于将[[根冠]][[横断]]，分别取出，而且具有耐腐蚀、耐高温的特点，能用[[高压]]蒸气、干热、煮沸等方法消毒，以避免造成[[交叉感染]]，特别是避免对[[乙型肝炎]]的传播。拔牙后不应立即漱口，不要以舌舐吮创口，禁用手指触摸。2小时后，[[血块]][[凝结]]较好时，才可进食，一般以半流质饮食及软食为宜，且勿用拔牙侧咀嚼，进食后轻漱口，防止创口感染。

==术后[[抗菌药物]]的应用==

拔牙后1～2天，创口有轻痛属正常现象，若疼痛加剧，则可能有感染。常见的并发症多为[[急性蜂窝组织炎]]、颌骨骨髓炎等。主要是[[金黄色葡萄球菌]]、[[溶血性链球菌]]引起，其次为[[肺炎]]链球菌、[[大肠杆菌]]、梭形杆菌等的[[混合感染]]。腐败[[坏死]]性蜂窝组织炎主要是[[厌氧菌]]引起的混合性感染，比较少见。应针对[[病原菌]]使用[[抗菌药]]，临床常用的药物有[[磺胺药]]、青霉素、[[卡那霉素]]及[[庆大霉素]]等。卡那霉素用于治疗耐青霉素的金黄色葡萄球菌、大肠杆菌或[[变形杆菌感染]]，但有可能引起[[听神经]]和[[肾脏损害]]，故疗程不宜过长(一般7～10天)。庆大霉素作用近似卡那霉素，[[毒性]]较小。

==拔牙创的愈合==

拔牙创内充满[[血液]]，约15分钟即可开始形成[[血凝]]块，数小时[[后牙]]龈组织收缩，使拔牙创口变小，24小时后血凝块逐渐有[[结缔组织]]长入，3～4天后牙龈[[上皮]]由周围向血凝块表面生长并完全覆盖，2周后逐渐有[[骨组织]]生长。

===并发症及其防治===

常见的并发症有两种：

===拔牙后出血===

牙拔除后半小时吐出[[纱布]]卷，一般即不再出血。拔牙后1～2日内[[唾液]]中带少量血丝是正常现象。若仍有明显出血，即称为拔牙后出血，绝大多数为局部原因引起，如牙龈撕裂、残存碎[[骨片]]等，清除缝合后，再用纱卷压迫止血；若为全身原因引起，应在局部处理同时，根据病因进行治疗。

===[[干槽症]]===

拔牙后数日内创部空虚无[[凝血]]块，而为一层具有特殊[[恶臭]]的腐败物所覆盖。局部有明显疼痛，向耳颞或下前方扩散，轻探或以冷水刺激可引起剧痛，是拔牙的重要并发症，尤其是下颌阻生第三磨牙拔除后，干槽症的发生率在10～30％之间。其病因虽经大量研究，认识仍未统一。20世纪60年代认为创伤及感染为主要病因；70年代，中国学者认为除创伤因素外，解剖因素为下颌阻生第三磨牙干槽症的另一重要病因。下颌阻生第三磨牙拔除后，牙槽窝大，因为拔牙窝需要容纳部分牙冠，且常缺少两牙根之间的骨间隔，早期血块向周围牙槽壁收缩时，中心部分容易空虚，使血块感染脱落或脱落感染而发生干槽症。北欧学者认为，[[纤维蛋白溶解系统]]活动的增加使血块分解，是干槽症发病原因。由于创伤并发牙槽炎症，牙槽释放[[活化]]因素，使血块的[[纤维蛋白溶解酶]]原转变为纤维蛋白溶解酶，使血块溶解，从而细菌侵入发展成干槽症。因其[[病理]]机制是纤维蛋白溶解，故称为纤维蛋白溶解性牙槽炎。

用[[碘仿]]海绵置入拔牙创内可以缩小拔牙创，保持血块的存在及防止感染。也有人提出用[[抗血纤溶芳酸]]预防干槽症。治疗干槽症时，在[[局部麻醉]]下彻底清创，即以[[镊子]]夹取小[[棉球]]蘸3％[[过氧化氢溶液]]，反复擦拭牙槽骨壁，将粘着的腐败坏死物彻底清除。然后紧密填塞[[碘仿纱条]]。这样可以促进干槽的早期炎症消退和肉[[芽生]]长，彻底[[隔离]]外界刺激。绝大多数患者治疗一次后，疼痛基本消失，不需换药，10日后即可取出纱条。

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