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'''一、一般情况的观察'''

1.发育和营养发育是以身高、[[胸围]]、体型、身体各部分的对称性的年龄比较来估计。营养以[[皮肤]]、[[毛发]]、皮下脂肪和[[肌肉]]发育来判断。

2.面容为表情面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。如[[高热]]病人，表现为两颊潮红、[[呼吸急促]]、[[口唇]]干裂等急性病容；[[肺结核]]长期[[发热]]病人，由于久病体虚，消耗及营养差，往往表现为[[消瘦]][[无力]]、[[面色苍白]]、[[精神萎靡]]、双目无神等[[慢性病]]容；[[休克]]病人表现为面色苍白、出冷汗、[[口唇紫绀]]等重病面容；[[破伤风]]病人呈[[苦笑面容]]；某些[[疾病]]引起疼痛时，病人常呈双眉紧皱、闭目呻吟、辗转不安等痛苦病容。

3.姿势与体位病人的动静姿势和体位常与疾病有关，不同的[[病症]]可使病人采取不同的体位。多数病人一般安静平卧，活动自如，称为自动体位。极度[[衰竭]]或[[神志不清]]、[[意识丧失]]的病人，因不能随意移动其躯干和四肢，需由他人搬动称为被动体位。由于疾病的影响被迫采取某种姿势以减轻痛苦者称为强迫体位。如患有[[胸膜炎]]或[[胸腔积液]]的病人，喜欢保持病侧卧位的睡姿使患侧的[[呼吸运动]]减少，疼痛减轻，又不使[[积液]]压迫肺脏，让健侧肺的[[呼吸]]活动增强，达至[[代偿]]的目的。如[[急性肺水肿]]，[[心力衰竭]]的病人常取端坐位以减轻[[呼吸困难]]；又如[[急性阑尾炎]]、[[腹膜炎]]病人常取弯腰捧腹、双腿卷曲的姿势，以减轻[[腹部]]肌肉紧张。某些姿势与体位是病症本身固有[[症状]]，如[[脑膜炎]]、破伤风病人因[[背部]]肌肉[[痉挛]]而呈[[角弓反张]]。

4.皮肤与粘膜某些疾病的病情变化可通过[[皮肤粘膜]]反映出来。如休克病人皮肤潮湿、四肢[[发冷]]、面色苍白；[[巩膜]]和皮肤黄染时表示[[黄疸]]，常是肝胆疾病的症状；[[心肺功能]]不全的病人因[[缺氧]]而使皮肤粘膜、特别是口唇及四肢末梢出现[[紫绀]]；失水病人[[皮肤干燥]]、弹性降低。因此，观察病人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有无[[皮疹]]、[[出血]]、[[水肿]]等情况。对长期卧床病人还应观察[[褥疮]]好发部位的[[皮肤色泽]]及变化情况。

5.饮食与睡眠饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无[[厌食]]和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。如[[糖尿病]]病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系。睡眠的深浅、时间的长短、有无[[失眠]]或[[嗜睡]]等现象均应仔细观察。对[[肝昏迷]]或脑溢血病人意识丧失后发出的[[鼾音]]要仔细辨别，如有怀疑，可观察病人能否唤醒，了解有无[[意识障碍]]。

6.[[排泄物]]的观察

（1）尿、粪便的观察二便的观察对疾病的诊断和治疗有密切关系（见第十五、十六章）。

（2）痰液的观察肺、[[支气管]]发生病变、[[呼吸道]]粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如[[肺炎双球菌]]性[[肺炎]]咳出[[铁锈]]色痰；[[肺水肿]]病人咳出粉红色泡沫痰；[[支气管扩张]]病人痰量多，每日可达数十到数百毫升，多为黄色浓性痰，静置后可分为三层。因此，观察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的诊断有一定的帮助。

'''二、生命[[体征]]的观察'''

当机体发生病情变化时，生命体征也就随之发生相应的改变，观察的重点应放在动态变化方面，因为它们反映了整个机体的情况，常是病情严重的信号（见第九章）。

'''三、神志的观察'''

神志表示大脑皮层机能状态，反映疾病对[[大脑]]的影响程度，是病情严重与否的表现之一。如肝昏迷、脑溢血、[[脑炎]]等均可引起不同程度的意识障碍。意识清醒的病人，语言清楚、思维合理、表达明确、对时间、地点、人物判断记忆清楚。临床上将意识障碍依轻重程度分为：

1.[[意识模糊]] 是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的[[定向力]]完全或部分发生障碍。注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养及水分。

2.[[谵妄]] 是意识模糊伴[[知觉障碍]]和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。

3.嗜睡 [[病理]]性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合[[体格检查]]，但刺激停止后又复入睡。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况，唤醒进食，以保证营养。

4.[[昏睡]] 是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。注意[[血压]]、[[脉搏]]、呼吸及意识的变化，防坠床、[[跌伤]]。

5.[[昏迷]] 是高度意识障碍，按其程度可分为；

（1）浅昏迷随意运动丧失，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫[[眶上切迹]]可出现痛苦表情。[[角膜]]、[[瞳孔]]、[[吞咽]]、[[咳嗽]]等[[反射]]均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便[[潴留]]或失禁。注意观察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养，保持二便通畅。

（2）深昏迷意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，[[腱反射]]、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。注意生命体征的观察监护。对持久昏迷[[气管切开]]者应保持呼吸道通畅。纠正酸碱和水电解质紊乱，防止各种[[并发症]]发生，维持热量供应，鼻饲流质食物。

'''四、瞳孔的观察'''

瞳孔变化许多疾病病情变化的重要指征，特别是[[颅脑]]疾病、药物或[[食物中毒]]等。

1.正常瞳孔在自然光线下为2.5~3.5mm，两侧等大、等圆、边缘整齐，对光反应灵敏。当光线照射瞳孔时双侧瞳孔立即缩小，移去光源后又迅速恢复原态。当一侧瞳孔受到光线刺激后，对侧也立即缩小。

2.异常瞳孔小于2mm为缩小，大于6mm为扩大，无属异常，不同病情可引起瞳孔的不同变化。双侧瞳孔扩大，常见于[[颅内压增高]]、[[颅内损伤]]、[[颠茄]]类[[药物中毒]]；双侧瞳孔缩小，常见于[[有机磷农药]]、[[吗啡]]、[[氯丙嗪]]等药物中毒；双侧瞳孔忽大忽小，可为[[脑疝]]的早期症状，因[[颅内占位性病变]]对[[脑干]]的压迫，而引起瞳孔大小异常；一侧瞳孔扩大、固定表示同侧[[硬脑膜外血肿]]、[[硬脑膜下血肿]]或钩回疝的发生，危重病人瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。

3.瞳孔对光反应以[[拇指]]和[[食指]]分开上下[[眼睑]]，露出[[眼球]]，用电筒光直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应是灵敏、迟钝或消失。危重或昏迷病人，根据程度不同，对光反应可以存在迟钝或消失。

'''五、药物应用的观察'''

药物应用是疾病治疗的重要手段之一。护士不仅要遵医嘱准确的发药、注射，而且要注意观察各种药物疗效和[[毒副作用]]。对一些特殊药物如[[利尿剂]]、强心剂、[[抗心律失常药]]、[[血管扩张剂]]、[[胰岛素]]、抗凝剂等，在使用前应对病人情况有全面了解，并熟悉各有关药物的[[药理学]]知识。用药时严格查对制度，准确掌握剂量，注意给药的浓度、速度和方法，用药过程中随时观察效果及反应，同时对病人的血压、心律、[[尿量]]等变化及[[主诉]]和神志均应做细致观察。

'''六、心理状态的观察'''

病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后的结果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其它身心疾病的产生。护士可从病人的语言、表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化来推知病人的心理活动。做为一名护士，首先应具备良好的心理素质，以自己的言语和态度取得病人的信任。细致地观察和了解，及时地掌握病人的心理状态及影响病人[[康复]]的社会、心理因素。根据病人的具体情况和特点，做耐心细致的工作，消除影响病人心理的不良因素，使之以最佳的心理状态配合治疗，尽快康复。
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