112.247.67.26：以“憩室出血是憩室病常见的临床症状。憩室是胃肠道(消化道)任何一部分向外的囊状突起。憩室最常发生的部...”为内容创建页面

2014-02-05T07:49:08Z

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[[憩室出血]]是[[憩室病]]常见的临床[[症状]]。[[憩室]]是[[胃肠道]]([[消化道]])任何一部分向外的囊状突起。憩室最常发生的部位是[[大肠]]。数个憩室同时存在，称为憩室病。
==憩室出血的原因==
(一)发病原因

1.先天性因素 Evans提出先天性右半结[[肠憩室]]病可能是由于肠壁的[[胚胎发育]]异常所致。Waugh则认为[[盲肠]][[憩室]]是由于[[胚胎]]7～10周时盲肠过度生长造成，正常时该部位发育应该是[[萎缩]]的。部分结肠憩室病人有家族史。

大多数[[憩室病]]是后天原因造成的，[[组织学]]研究并未发现[[结肠]]壁[[肌层]]有先天异常，憩室[[发病率]]随年龄增大而增高现象亦为此提供有力证据，真正属于先天性的[[结肠憩室]]罕见。

2.后天性因素有学者认为西方发达国家低纤维素饮食是造成憩室病的主要原因，以下临床研究结果可以证实：①发病率有明显的[[地理分布]]特点;②50年代后发病率逐渐增高;③流动人群[[饮食改变]]后憩室发病率发生变化;④发病率随年龄增大而增加;⑤高纤维素饮食能预防憩室病。

(1)影响憩室形成的因素：一是结肠壁的张力，二是结肠腔和腹腔的压力差。任何部位的腔内压都可以通过Laplace压力定律测定。Laplace压力定律(P=kT/R，P为结肠腔内压力，T为肠壁张力，R为结肠半径，k为一常数)说明：肠腔内压与肠壁张力成正比，与肠壁半径成反比。近来，用压力计研究证明，连续的[[分节运动]]时，结肠特别是[[乙状结肠]]可以产生很高的腔内压。结肠内最大的腔内压位于[[降结肠]]和乙状结肠，此压力足以引起[[黏膜]]突出结肠[[肌肉]]形成憩室。

(2)结肠壁的结构特点：亦可能是憩室发病的1个因素。结肠环形肌内的[[胶原纤维]]呈交叉分布，使结肠壁保持张力，随着年龄增大，结肠腔内部位的胶原纤维变细，[[弹性蛋白]][[纤维]]作用减弱，结肠壁的弹性和张力降低。因此，最狭窄、最肥厚的乙状结肠是憩室的好发部位。[[结肠带]]的肌肉处于收缩状态，故不易发生憩室。已经证实，憩室病人的乙状结肠[[平滑肌]][[肌束]]较正常人肥厚。即使没有形成肥厚的平滑肌肌束，异常平滑肌肌束也是憩室前期的一种表现。异常的平滑肌肌束，并不仅仅局限在乙状结肠，亦可表现在结肠的其他部位，如[[直肠]]上段。这一点在乙状结肠切除以后表现得更加明显。在[[疾病]]的早期，结肠壁的这些薄弱点已表现出来。此外，[[结构蛋白]]变化造成的[[结缔组织]]紊乱也在憩室疾病的早期起一定作用。

(3)结肠运动：分节律性收缩和推进性收缩两类。前者主要将右半结肠内容物来回混合，促使水分和盐类被吸收。后者则将粪便向远端运送。集团[[蠕动]](mass peristalsis)可将粪便直接从右半结肠推送至乙状结肠和直肠上段而引起便意。结肠憩室易发生在结肠带之间薄弱的肠壁上(图3)。当分节运动时腔内压力增高，这些潜在的薄弱部位在[[血管]]进入结肠壁的地方易形成憩室(图4)。

<center>{{图片|gxpq1554.jpg|}}</center><center>{{图片|gxpq0muj.jpg|}}</center>

(4)肠壁的[[顺应性]]：肠壁的顺应性异常也可能是憩室的病因。静息及刺激状态下对结肠的动力学研究支持这一观点。Eastwood等研究发现，有症状的[[结肠憩室病]]人对某些药物、食物和扩张气囊表现出过度异常的结肠压力反应。正常时，腔内压力和容积呈[[线性关系]](图5)。但在憩室病人压力很快达到稳定期，即使容积增加，压力亦保持稳定。憩室病人压力反应的[[阈值]]明显低于正常人。结肠壁顺应性降低的原因可能与肥大的平滑肌和结构紊乱的胶原纤维有关。

<center>{{图片|gxpq040u.jpg|}}</center>

(5)结肠腔内压力：通过测定发现憩室病人的基础压力明显高于正常人。乙状结肠内压力异常增高时，病人可出现左[[髂窝]][[疼痛]]不适和[[排便]]延迟。憩室病人的肌电频率是12～18Hz，高于正常人(6～10Hz)(图6)。憩室病人的结肠[[肌电图]]不同于[[肠激惹综合征]]，二者关系仍不明显。伴有疼痛的憩室病人往往合并肠激惹综合征，而且此类病人基础压力往往增高。憩室病人在进食，给予[[新斯的明]]或[[吗啡]]后，结肠运动指数明显高于正常人。[[度冷丁]]并不增加乙状结肠内压，[[普鲁苯辛]]和麸糠可降低结肠内压。静息和刺激状态下的压力异常，在切除乙状结肠后也不能改善，提示整个结肠[[功能障碍]]。

<center>{{图片|gxpq1hsn.jpg|}}</center>

总之，憩室的发病原因有待阐明，可能是结肠平滑肌异常，分节收缩时腔内压力增高，肠壁的顺应性降低和低纤维素饮食等多种因素共同作用的结果。

3.相关因素

(1)[[肥胖]]：以往曾认为肥胖与憩室病有关，但研究证实事实并非如此。Hugh等发现皮下脂肪厚度与憩室发生率无关。

(2)[[心血管]]病：[[高血压]]和憩室病无相关关系，但[[动脉粥样硬化]]的病人憩室发病率增加，推测与[[肠系膜下动脉]][[缺血]]有关。以前有过[[心肌梗死]]发作的男性病人，憩室发病率为57%，明显高于同年龄组的男性病人(25%)。年龄在65岁以上，伴有[[脑血管意外]]的病人憩室发病率明显高于对照组人群。

(3)情感因素和肠激惹综合征：未发现心理和情感因素与憩室发病有关，此点与肠激惹综合征不同。肠激惹综合征与憩室病有很多相似之处(如[[大便]]重量、粪[[胆酸]]及粪电解质含量等方面)，前者的肠腔基础压力也是增高的，而且二者常同时存在。肌电图检查二者均有快波出现，对食物和新斯的明刺激均有过度的压力反应，而且高纤维饮食可纠正二者异常的排送时间，增加大便重量，降低肠腔内压。一般认为，抑制排气和排便会增加肠腔内压，促进憩室形成，但事实并非如此。因为年轻人的[[括约肌]]功能很强，憩室发病率不高。而直肠括约肌松弛的老年人反而多发。另外发现[[巨结肠]]和[[便秘]]的病人，憩室并不多见。

(4)[[肠炎]]性疾病：肠炎性疾病与憩室病的关系较为复杂。憩室病人伴有[[溃疡性结肠炎]]时结肠内压增高。憩室病合并Crohn病的病人约2/3出现[[溃疡]]和低位瘘管等肛周[[症状]]。Crohn病并发憩室的发病率较正常人高5倍，主要临床特征是疼痛，不全[[肠梗阻]]、[[腹部肿物]]、[[直肠出血]]、[[发热]]和[[白细胞增多]]。Berridge和Dick利用[[放射学]]方法研究了Crohn病与结肠憩室病的关系，发现当Crohn病逐渐发展时，憩室病逐渐“消失”;反之，当Crohn病逐渐缓解时，憩室病重又出现。这种奇特的现象易发生炎性包块，[[脓肿]]及瘘管等[[并发症]]，特别在老年人更易形成[[肉芽肿]]。放射学检查除了发现脓肿和狭窄外，憩室的黏膜是完整的，而Crohn病的黏膜溃疡、[[水肿]](图7)。Fabriaus等发现左侧Crohn病常与憩室病同时存在。

<center>{{图片|gxpq0a7h.jpg|}}</center>

(5)其他：憩室病与胆道疾病、[[裂孔疝]]、[[十二指肠溃疡]]、[[阑尾炎]]及[[糖尿病]]有关，常伴发[[痔疮]]、[[静脉曲张]]、腹壁疝、[[胆囊结石]]和裂孔疝。而小样本研究发现憩室病与十二指肠溃疡及[[动脉]]疾病无明显关系。[[病例对照研究]]发现摄入[[非类固醇]]类抗炎药易产生严重的憩室并发症。

(6)结、直肠恶性[[肿瘤]]：憩室病与结、直[[肠息肉]]及肿瘤的关系仍不明确。Edwards发现憩室病人发生[[恶性肿瘤]]和良[[性腺]]瘤的几率较普通人群低，也很少并发[[息肉]]和[[结直肠癌]]。

(二)发病机制

1.好发部位憩室可单发，但多数为多发。憩室可在结肠任何部位出现，但分布亦是不均衡的。右半结肠的憩室几乎均发生于盲肠，Lauridson和Ross发现79%的右半结肠憩室发生在[[回盲瓣]]上5cm和其下方2cm的盲肠区(图8)，而且多发生在前壁，后壁隐匿性的憩室常给诊断带来困难。[[直肠憩室]]较为罕见，可能是直肠的肌层足以防止黏膜层向外突出。手术时发现憩室在直肠，仔细[[解剖]]后往往是乙状结肠在[[盆腔]]与直肠发生粘连所致。左半结肠憩室最常见的部位是乙状结肠，部分报告可高达96%(图9)，降结肠发病的情况亦很多见。Parks将结肠憩室分为4种：局限在乙状结肠约占65%;涉及乙状结肠和其他结肠的占24%;分布于整个结肠的占7%;局限于乙状结肠近端的占4%。Hughes通过[[尸检]]发现分布于全结肠的憩室占16%。Parks报道乙状结肠和降结肠的结肠憩室占19%，而Hughes报道为30%。

<center>{{图片|gxpq0go3.jpg|}}</center><center>{{图片|gxpq0shf.jpg|}}</center>

结肠含有2层肌肉，内层是环形肌，外层是纵形肌，聚集成3条纵形的结肠带，其间的距离是120°。结肠憩室病人[[环层]]肌增厚，结肠带变短，腔变狭窄。结肠憩室易发在结肠壁薄弱处，不是在结肠带上，而是在结肠带之间的肠壁上，而且外突的位置非常靠近系膜的血管分支穿透[[环肌]]进入黏膜下层处，因而4个靠近[[结肠系膜]]的位置易形成憩室。

2.[[病理]]改变

(1)憩室结构：组织学显示结肠憩室含黏膜和[[浆膜]]，无肌层，经过肌层突出结肠壁，应属假性憩室。易掩盖在结肠周围的脂肪及[[肠脂垂]]中间，有时憩室并非主要的致病原因，广泛的平滑肌增厚可造成严重的局部症状，在手术切除的乙状结肠[[标本]]中，往往可以看到增厚的系膜及结肠壁(图10，11)。憩室的大小差别较大，小者为1mm，大者可至数厘米，最大的憩室有27cm。小憩室为球形，开口较宽大者呈烧瓶形，[[颈部]]窄，[[粪石]]或积存气体后，形成活瓣而使憩室扩大，易形成[[憩室炎]]，引起[[淋巴滤泡]][[增生]]，当[[炎症]]波及周围组织时，可破坏黏膜而形成脓肿。憩室位于对系膜缘时则容易辨认，如果结肠憩室脂肪丰富，憩室表面有肠脂垂覆盖，则不易发现。通过内镜易发现憩室，通常腔内积有粪石，突入肠腔。

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3.肌肉异常肌肉异常是憩室病中最常见、最有诊断价值的特点。结肠带及环形肌均明显增厚，在严重病例可见结肠带的黏膜呈柱状，这些特点在乙状结肠最为明显。Hughes发现盲肠憩室只有40%的病人肌肉增厚超过1.8mm，而乙状结肠憩室可有72%的病人肌肉增厚超过1.8mm，当病变波及整个结肠时，肌肉肥厚的情况更为明显(图12)。组织学研究发现环形肌发生断裂，被[[纤维结缔组织]]分割充填，而肌肉[[细胞]]未见增生和肥大。

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弹性硬蛋白在憩室病的发病中起重要作用。憩室病人的结肠带有大量的弹性硬蛋白，正常时弹性硬蛋白仅位于环状肌肉，结肠的张力随年龄增大而减退，胶原纤维也随年龄增大而变得更为致密。从乙状结肠憩室切除的标本来看，结肠带固有肌层粗、细弹性纤维较正常人增多，而环状肌中则无此特点。电镜下观察发现憩室病人和正常人的[[肌细胞]]长度和[[细胞器]]的成分无差别，在手术切除的标本中惟一观察到的病变是肌肉异常和弹性硬蛋白的分布异常。
==憩室出血的诊断==
大多数[[憩室病]]患者没有[[症状]]。然而，一些学者认为，当病人出现难以解释的[[腹痛]]、[[腹泻]]和其他[[排便]]异常时，其确切病因就可能是憩室病。[[憩室]]的开口可以[[出血]]，有时可以大出血，[[血液]]进入肠腔，再经[[肛门]]排出。当粪便嵌顿在憩室并损伤[[血管]](通常是憩室旁的血管)即可引起这种出血。[[升结肠]]比[[降结肠]]的[[憩室出血]]更常见。[[结肠镜检查]]能确定出血的原因。
==憩室出血的鉴别诊断==
1.[[结肠癌]] 结肠癌与[[憩室病]]有较多相似之处：均随年龄增大[[发病率]]增加;可发生在任何[[结肠]]部位，[[乙状结肠]]多发;临床[[症状]]相似，如[[大便习惯改变]]，[[下腹痛]];均可引起梗阻或[[穿孔]];临床病程均较隐匿;均可引起[[出血]]。但[[憩室炎]][[腹痛]]较剧烈，伴有[[发热]]、[[白细胞增多]];结肠癌出血是潜血阳性或少量出血，而憩室病出血可少量、中等量或大量出血。约有20%的憩室病人合并有[[息肉]]或[[肿瘤]]。Boulos等报道23%的憩室病人合并有[[结肠息肉]]，8%的憩室病人合并有恶性结肠肿瘤，而钡[[灌肠]]对于二者鉴别的[[假阳性]]率较高，Forde报道12例病人有11例疑为肿瘤，后经乙状结肠镜检排除了[[恶性肿瘤]]。钡灌肠的诊断肿瘤假阳性率为10%～20%。诊断息肉的假阳性率为22%～35%。因此对于左侧结肠病变，乙状结肠镜是首选的检查手段。

2.[[阑尾炎]] [[盲肠]]憩室炎或乙状结肠的憩室炎位于右下腹时，可出现类似阑尾炎症状，但阑尾炎较憩室炎更为常见，多有转移性腹痛的特点。盲肠憩室炎早期[[疼痛]]固定于右[[髂窝]]，而不在脐周或[[上腹]]部，疼痛亦不是从脐周或上腹部开始，从症状出现到入院时间较长(3～4天)，[[呕吐]]少见，[[恶心]]和[[腹泻]]多见。如果不排除阑尾炎，需进行手术探查，如发现有憩室炎，通常一并切除。因此，遇到右下腹疼痛而病因不明确时，可行[[CT]]扫描以排除憩室炎。

3.[[炎症]]性[[肠病]] [[结肠炎]]性[[疾病]]和憩室炎均可出现腹痛，大便习惯改变，[[便血]]和发热。[[溃疡性结肠炎]]易同憩室炎鉴别，溃疡性结肠炎几乎都波及[[直肠]]，故直肠镜检即可简单准确地排除溃疡性结肠炎。憩室炎和[[克罗恩病]]均可形成[[窦道]]、梗阻和[[脓肿]]，当造影发现多发的腔内病变和纵形的[[黏膜]]下瘘管，则克罗恩病的可能性较大。老年病人的憩室病和克罗恩病较难鉴别时，可行灌肠或内[[镜检]]查以获正确诊断。

4.[[消化道出血]] [[憩室]]并发出血时，症状类似[[十二指肠溃疡出血]]，如经直肠排出大量鲜红[[血液]]，常伴有[[低血容量休克]]表现，应仔细鉴别。询问病史、体检、留置[[胃管]]、[[胃镜检查]]，可排除[[上消化道出血]]。先天性血管发育不良、[[动静脉畸形]]、[[毛细血管扩张症]]、[[血管病]]等为[[下消化道出血]]病因。憩室病并发大出血，[[核素]]扫描和[[结肠镜]]检有助于诊断，但选择性[[肠系膜]]动脉造影在急性出血时是最可靠、最有确诊意义的检查，根据造影[[血管]][[走行]]、分布、[[造影剂]]是否外溢和肠管显影判断病灶位置，区别憩室、肿瘤和[[血管畸形]]。

大多数憩室病患者没有症状。然而，一些学者认为，当病人出现难以解释的腹痛、腹泻和其他[[排便]]异常时，其确切病因就可能是憩室病。憩室的开口可以出血，有时可以大出血，血液进入肠腔，再经[[肛门]]排出。当粪便嵌顿在憩室并损伤血管(通常是憩室旁的血管)即可引起这种出血。[[升结肠]]比[[降结肠]]的[[憩室出血]]更常见。[[结肠镜检查]]能确定出血的原因。
==憩室出血的治疗和预防方法==
少吃多渣的水果或[[粗纤维]]的[[蔬菜]]及刺激性的食物，以免增加肠蠕动，使[[症状]]加重。发作期应吃流质饮食，以使粪便软滑，减少郁积，使其容易由[[憩室]]排出，可每晚[[临睡前服]]5ml[[液体石蜡]]或[[番泻叶]]代茶饮等，不宜做[[结肠]][[灌肠]]，以免引起[[穿孔]]。
==参看==
*[[结肠憩室病]]
*[[腹部症状]]
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