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2014-01-26T06:09:21Z

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==概述==
[[慢性化脓性骨髓炎]]是急性化脓性[[骨髓炎]]的延续，往往全身[[症状]]大多消失，只有在局部[[引流]]不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。目前，对大多数病案，通过妥善的计划治疗，短期内可以治愈。　　
==[[病因学]]==
在[[急性期]]中，经过及时、积极的治疗，多数病例可获得治愈，但仍有不少病人发生[[慢性骨髓炎]]。形成慢性骨髓炎常见的原因如下：

（一）在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。

（二）有死骨或弹片等异物和死腔的存在。

（三）局部广泛[[疤痕]]组织及[[窦道]]形成，循环不佳，利于[[细菌]]生长，而[[抗菌药物]]又不能达到。　　
==发病机理==
急性期的症状消失后，一般情况好转，但病变持续，转为慢性期。

由于死骨形成，较大死骨不能被吸收，成为异物及细菌的病灶，引起周围炎性反应及新骨增生，形成包壳，故[[骨质]]增厚粗糙。如形成窦道，常经年不愈。如引流不畅，可引起全身症状。

如[[细菌毒力]]较小，或机体[[抵抗力]]较强，[[脓肿]]被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称布劳德氏脓肿（Brodie's abscess）。常发生在[[胫骨]]上下端，起病时一般无明显症状，仅于数月或数年后第一次发作时才有局部[[红肿]]和疼痛。如病变部骨质有较广泛[[增生]]，使[[髓腔]]消失，循环较差，发生坚实性弥散性骨髓炎，称加利氏骨髓炎（Sclerosing osteomgelitis of Garre）。最常发生在[[股骨]]和胫骨，以间歇疼痛为主。　　
==[[临床表现]]==
临床上进入[[慢性炎症]]期时，有局部[[肿胀]]，骨质增厚，表面粗糙，有[[压痛]]。如有窦道，[[伤口]]长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在[[感染]]病灶，[[炎症]]扩散，可引起急性发作，有全身[[发冷]][[发热]]，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。全身健康较差时，也易引起发作。

由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有[[肌肉萎缩]]；如发生[[病理]][[骨折]]，可有肢体短缩或成角[[畸形]]；如发病接近[[关节]]，多有关节挛缩或僵硬。

X线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成，有时有空腔，如系战伤，可有弹片存在。布劳德氏脓肿X线照片显示[[长骨]][[干骺端]]有圆形稀疏区，脓肿周围骨质致密。加利氏骨髓炎骨质一般较粗大致密，无明显死骨，[[骨髓]]腔消失。

慢性骨髓炎的诊断，根据以往有[[急性骨髓炎]]或开放性[[骨折病]]史，局部病灶检查及X线片表现，不难确诊，但仍需与下列病变鉴别。

（一）[[结核性骨髓炎]] 一般多侵入关节，病史较缓慢，有[[结核病]]或结核病[[接触史]]等。X线片显示以[[骨质破坏]]为主而少有新骨形成。

（二）[[骨样骨瘤]] 常易诊断为局限性脓肿，但其特征为经常性隐痛，夜间疼痛较重，局部压痛明显，但无红肿，少有全身症状，X线片可进一步提供鉴别依据。

（三）骨干[[肉瘤]] 局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆，但根据发病部位、年龄，临床表现及X线片特征可资鉴别。　　
==治疗措施==
慢性化脓性骨髓炎的治疗，一般采用手术、药物的综合[[疗法]]，即改善全身情况，控制感染与手术处理。由于重病长期卧床，尤其在[[血源]]性急性发作后，极需改善全身情况。除用[[抗菌]]约物控制感染外，应增进营养，必要时[[输血]]，手术引流及其他治疗。

药物应用宜根据[[细菌培养]]及[[药物敏感试验]]，采用有效的抗菌药物。

如有急性复发，宜先按急性骨髓炎处理，加强[[支持疗法]]与抗菌药物的应用，必要时切开引流，使[[急性炎症]]得以控制。

无明显死骨，症状只偶然发作，而局部无脓肿或窦道者，宜用药物治疗及[[热敷]][[理疗]]，全身休息，一般一、二周后症状可消失，无需手术。

如有死骨、窦道及空洞、异物等，则除药物治疗外，应手术根治。手术应在全身及局部情况好转，死[[骨分离]]，包壳已形成，有足够的新骨，可支持肢体重力时进行。手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染[[肉芽组织]]、疤痕等，术后适当引流，才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手术一般渗血多，要求尽量在[[止血带]]下进行，作好输血准备。

（一）病灶清除[[开放引流]]法在过去，常用奥尔（orr）氏开放手术法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。即彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物，乱除死腔中的肉芽组织，切除不健康的骨质及空腔边缘，使之呈碟形。但应注意不可去除过多骨质，以免发生骨折。并注意少剥离骨周围软组织如[[骨膜]]等，以免进一步影响循环妨碍愈合，伤口不予[[缝合]]，用油[[纱布]]填充，外用[[石膏]]固定。2周后更换[[敷料]]，以后每4～6周更换一次，直至愈至。此法有一定缺点即伤口长期不愈需多次换石膏，臭味较大，邻近关节被固定过久，引起僵硬，肌肉萎缩，疤痕也较大。在小部分病人，如软组织缺损过大，或不能缝合[[皮肤]]时，仍有使用价值。

（二）清除病灶、滴注引流法 1956年以来我院采用的改进的方法，在彻底清除病灶，死腔碟形化后，洗净伤口，只定点缝合皮肤，不分层缝合。伤口内放两根细[[导尿管]]或塑料管，术后其中一根用[[生理盐水]]滴注引流（图3-198），每1000毫升生理盐水内加[[青霉素]]80万单位，一日约2000毫升，另一根作[[负压吸引]]。当患者[[体温]]降至正常后一周左右。由于伤口有充分滴注冲洗引流，感染容易控制，骨腔[[凝血]][[机化]]，而后[[骨化]]。大多数病人伤口在一月内得到愈合。少数术后伤口不愈或复发的病人，大多是由于清除病灶不彻底引起的。再次手术彻底清除病灶和滴注引流后可获成功。术后伤口缝合不可过紧，必须保持不断滴入，同时又能流出，以免引流不畅。滴注引流法的缺点是容易沾湿被褥，因此要防止潮湿，以免病人受凉，一般采用多量敷料吸水，塑料布和护架保护被褥。如用两根细导尿管，一根滴入液体，另一根用负压吸出（如[[胃肠减压]]器），可减轻上述情况。

（三）消灭死腔的手术股骨、胫骨慢性化脓性骨髓炎，在病灶清除术后如死腔很大，可用带蒂肌瓣充填死腔。勿损伤该[[肌瓣]]的[[血管]]神经，肌瓣不宜太大，避免蒂部扭转。

（四）病骨切除有些慢性骨髓炎，如[[肋骨]]，[[腓骨上端]]或中分、[[髂骨]]等。可考虑采用手术切除病变部分。

（五）截肢在感染不能控制，患肢功能完全丧失，甚至危及患者生命时，经慎重考虑后，方可采用。

[[火器伤]]慢性化脓性骨髓炎的处理，要彻底清除病灶，用滴注引流法根治。　　
==最新疗法==
慢性骨髓炎是由各种原因导致病原菌对骨膜、骨质、髓腔及周围软组织侵袭和破坏而成。随着CT、MRI及[[彩超]]的普及，可早期发现急性化脓性骨髓炎的病变。在CT、彩超引导下的脓肿[[穿刺]]病源学检查，穿刺引流治疗，使急性化脓性骨髓炎的早期诊断准确率和疗效大大提高。但慢性骨髓炎仍是[[骨科]]研究热点病种。下面，我们围绕感染控制，病灶清除，缺损修复，靶位体液疗法四个环节，对慢性骨髓炎的新疗法作用机制进行分析。

一、感染控制


近年来[[抗生素]]的不合理应用，使慢性骨髓炎[[致病菌种类]]发生变化，产生细菌[[变异]]，细菌[[耐药]]。目前发现，铜绿色[[假单胞菌感染]]率已由第3位上升到第2位，说明[[球菌]][[感染率]]下降，[[革兰氏阴性]]菌感染率明显上升，内源性“[[正常菌群]]”及周围环境中的“[[条件致病菌]]”已成为[[化脓性骨髓炎]]的主要致病因素。近年发现的“L”型细菌是[[敏感细菌]]的[[细胞壁]]部分或全壁缺失而产生的变异菌，具有往复返祖的[[生化]]还原特性。当患者抵抗力下降，或破坏细胞壁的抗生素在骨髓腔内浓度下降时，可返祖成[[金黄色葡萄球菌]]，使骨髓腔内炎性产物急骤充塞哈佛氏管，压迫滋养[[毛细血管]]，使[[小静脉]]回流障碍，从而引发[[骨组织]]正常[[代谢障碍]]，导致[[破骨细胞]]和成[[骨细胞]]的过度活跃，使骨的破坏吸收和再生修复失去[[动态平衡]]，是引发慢性骨髓炎一系列病理变化的根源。细菌的耐药、变异给临床选药也带来较大困难。

[[利福平]]和几[[丁糖]]联合使用，为慢性骨髓炎提供了新选择。利福平对金黄色葡萄球菌和“L”型细菌具有双重杀灭作用，能缓解骨性剧痛。几丁糖又名甲壳素，从昆虫和甲壳类动物的外壳中提取，具有[[广谱]]抗菌，缓解[[骨感染]]作用；与利福平联合使用，能增加利福平的抗菌效力，并减少对[[肝脏]]的[[毒性]]作用；几丁糖在窦道和[[创面]]的局部运用，可促进血管平滑肌及血管内皮细胞再生，改善[[血液循环]]，促进伤口愈合。对四肢[[创伤]]性骨髓炎，若无明显皮肤软组织缺损，[[内固定]]恰当者，早期口服[[利福喷丁]](一种新型[[半合成]][[利福霉素]]，比利福平具有更强的[[亲脂性]]，具有广谱抗菌作用)能及时扭转病情，避免病情恶化，最终达到治愈。

随着社会的进步，抗感染药物的给药方式也有以下三个面创新：

1、局部载药缓释系统慢性骨髓炎病灶局部给药，病灶抗生素浓度较全身给药高数倍至数百倍。[[血清]]浓度低，可避免全身[[毒副作用]]。缓释系统解决了病灶局部抗生素浓度的维持问题，已成为目前研究的热点。从最初的PMMA抗生素链株，[[明胶]]海绵，[[乳酸]]聚合物，载药[[基质]]明胶，到多孔玻璃陶瓷，[[羟基]]磷灰石，最后到[[磷酸钙]][[人工骨]]，历经了不断完善和创新过程。自固化磷酸钙[[骨水泥]]颗粒有直径200～300 μm的微孔，吸水性好，对加入的抗生素不敏感，可任意加入抗生素并可使用较高浓度，可降解，[[组织相容性]]好，其细小颗粒可填至病灶盲端而使[[杀菌作用]]更为有效，是一种良好的抗生素局部缓释载体。

2、[[介入治疗]] 在CT引导下，将抗生素用[[微量注射泵]]持续给药引流，提高局部病灶给药浓度，对反复发作又未见明显死骨形成的骨与[[软组织感染]]，提供了一种新的治疗途径。

3、局部持续灌洗封闭式强负压持续引流，可有效解决以往局部持续灌洗的弊端。该法应用Coldex材料(主要成分为[[聚乙烯]][[酒精]]泡沫块)封闭引流，使病灶与外界隔绝，杜绝了创口再感染的可能；其海绵状结构，持续强负压引流，不易堵孔，可即时引流出病灶渗出物，消灭死腔，清除[[血肿]]；在强负压作用下，病灶区血供明显增加，肉芽组织生长明显。

4、[[关节镜]]治疗对合并化脓性[[膝关节炎]]的[[股骨下端]]慢性骨髓炎，采用关节镜下治疗，可引流脓性[[关节液]]，彻底切除病变[[滑膜]]，直视下摘除死骨，清除窦道，并置管持续灌洗。比传统开放手术具有创伤小，术后[[关节粘连]]少，可多次手术的优势。

5、[[碘伏]]持续[[湿敷]]法将骨髓炎病灶清创后开放，行碘伏持续湿敷，再行植骨的方法，可提高慢性胫骨骨髓炎的治愈率。

二、病灶清除

彻底清除病灶处死骨及周围血运较差的炎性[[瘢痕]]及[[纤维化]]组织，清除骨髓腔内炎性组织，是慢性骨髓炎最有效治疗手段。如何把握病灶清除尺度，国外学者研究表明，骨边缘切除大于5 mm者无复发，小于5 mm者复发率为28%。

三、缺损修复

慢性骨髓炎病灶清除后，遗留的骨及皮肤软组织缺损，以往采用[[皮瓣]]、[[肌皮瓣]]、肌骨皮瓣填充、[[移植]]，但存在死腔残留，供区损伤，手术复杂，取材有限，须分次手术等问题。[[重组]]合人工骨是一种具有良好临床应用前景的新型生物材料，如含有[[硫酸妥布霉素]]的磷酸钙骨水泥，除有局部抗生素缓释作用外，其自固化性能可充填及修补病灶清除后的死腔和缺损，其微孔结构可诱导新骨生成，并可加强骨的力学性能，耐压，防止[[病理性骨折]]。负载[[妥布霉素]]的[[硫酸钙]]，是一种结构一致的[[晶体]]，在[[植入]]体内30～60 d内可被完全吸收，其降解率与局部血管长入、新骨形成的速度一致，具有良好的生物相容性、生物降解性和骨[[传导]]作用。若骨缺损修复后仍有皮肤缺损者，再行皮瓣覆盖，特别是肌皮瓣覆盖，可改善局部血液循环，增加局部抗感染能力，在炎症消退后还可以促进骨组织愈合。运用重组合人工骨治疗慢性骨髓炎合并骨缺损者，可在病灶清除后一期植骨，有效恢复患肢功能，减少感染复发，避免二次或多次手术。　　
==饮食指导==
骨髓炎患者在施治的早期强调并提倡清淡可口的素食。因素食能提供最天然最易[[消化]]，最能直接吸收之营养素。如素食配制合理，人体所需要的糖、脂肪、[[蛋白质]]这三大营养要素都非常丰富，足够人类机体的合理需要。因骨与软组织的修复又离不开[[维生素]]、[[微量元素]]与宏量元素和具有保护作用的植物荷尔蒙、[[纤维]]质等，它们都主要是来自新鲜的谷类、[[蔬菜]]与水果；又因处在病理状态下的患部组织的修复需要一个偏碱性的[[生理]]环境，才能有修复的条件。素食中所含碱性物质最丰富，如在体内最活跃的钙、钾等离子，水果之中含量很高。在慢性[[骨炎]]期，患者不能缺少了碱性物质在[[血液]]中的恒定浓度。有些病人怕[[营养缺乏]]，每餐大量吃肉类，少吃了蔬菜与水果，使血液带酸性，患部组织因循环障碍，酸性物质更多，于是体内的"钙搬家"运动就此开始，血液将[[骨骼]]和牙齿中的钙，尤其是处在病理环境中的骨组织的钙搬走，病骨出现脱钙或[[骨质疏松]]现象，这可能就是因其食肉过多，导致酸性血液使骨质[[代谢]]发生紊乱的结果，所以提倡素食就在于此。

[[分类:疾病]][[分类:骨病]]
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