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2014-01-27T05:32:07Z

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[[慢性骨髓炎]]的[[致病菌]]常为多种[[细菌的混合感染]]，但[[金黄色葡萄球菌]]仍是主要的[[病原体]]。此外，革兰阴性杆菌也占很大比例，Gentry于1990年在一篇题为“[[骨髓炎]]的[[抗生素]]治疗”中指出50%的慢性骨髓炎患者其致病菌为革兰阳性[[杆菌]]。由[[骶]]部[[褥疮]]引起者多为[[葡萄球菌]]、[[大肠杆菌]]、[[绿脓杆菌]]及奇异[[变形杆菌]]等多种[[细菌]]引起的[[混合感染]]，在[[人工关节]]置换或其他异物存留引起的慢性骨髓炎者，其致病菌多为阴性[[凝固酶]]葡萄球菌(coagulase negative staphylococcus)，近年来[[真菌]]引起者也屡有报道。
==慢性血源性骨髓炎的病因==
(一)发病原因

大多数[[慢性骨髓炎]](chronic osteomyelitis)是因[[急性骨髓炎]]治疗不当或不及时，病情发展的结果。如急性骨髓炎的[[致病菌]][[毒力]]较低，或病人[[抵抗力]]较强，也可能起病伊始即为[[亚急性]]或慢性，并无明显[[急性期]][[症状]]。在20世纪60～70年代由[[急性血源性骨髓炎]]演变成慢性者，约占慢性骨髓炎的1/3。近年来急性血源性骨髓炎在早期多能得到及时有效的治疗，使慢性骨髓炎的[[发病率]]明显降低。另一方面，骨的贯通性[[火器伤]]和开放性[[骨折]]后发生的[[骨髓炎]]，金属物[[植入]]骨内如[[人工关节]]置换术等引起的骨内[[感染]]，则较多见。其他诱因有[[糖尿病]]、服用[[激素]]、[[免疫缺陷]]及[[营养不良]]等。

(二)发病机制

急性血源性骨髓炎急性期如果修复不彻底便会演变成慢性骨髓炎，并有周围组织的[[充血]]和[[骨骼]]脱钙。[[肉芽组织]]的形成带来了[[破骨细胞]]和成[[骨细胞]]，[[坏死]]的[[骨松质]]逐渐被吸收掉，并为新骨所替代。坏死的[[骨密质]]交界是部分先行吸收，最终脱落成为[[死骨]]。坏死的骨脱落成为死骨需数月之久。死骨脱落是破骨细胞和[[蛋白]]溶解酶协同作用的结果，因而表面变得不规则。由于缺乏血供，死骨不会脱钙，相反，还比邻近的[[骨组织]]更为致密。在罕见的情况下，感染完全控制住，坏死骨骼不再脱落，而逐渐由爬行替代过程所吸收掉，这种过程亦需数月之久。一旦死骨脱落，便处于四周完全游离的空隙内。死骨浸泡在脓液中，吸收非常缓慢，甚至停止吸收。为了使感染局限化，周围的骨骼逐渐致密、[[硬化]]，外周[[骨膜]]亦不断形成新骨而成为骨壳。少数病例整段骨干脱落成为死骨，由新生的骨壳包围着，骨壳逐渐变厚、变致密。骨壳通常有多个[[孔道]]，经孔道排除出脓液及死骨碎屑至体表面。软组织损毁严重而形成[[瘢痕]]，表面[[皮肤]]菲薄极易损，[[窦道]]经久不愈，[[表皮]]会内陷生长深入窦道内。窦道长期排液会刺激窦道口皮肤恶变成[[鳞状上皮]]癌。

死骨排净后，窦道口闭合。儿童病例的小的腔隙可由新骨或[[瘢痕组织]]所充填;在成人病例，腔隙内难免会有致病菌残留，任何时候都可以[[继发感染]]。
==慢性血源性骨髓炎的症状==
在病变不活动阶段可以无症状，骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。患处[[皮肤]]菲薄，色泽暗，有多处[[瘢痕]]，稍有破损即引起经久不愈的[[溃疡]];或有[[窦道]]口，长期不愈合，窦道口[[肉芽组织]]突起，流出臭味脓液。[[肌肉]]的[[纤维化]]可以导致[[关节挛缩]]。[[急性感染]]发作表现为[[疼痛]]，表面皮肤转为红、肿、热及有[[压痛]];[[体温]]可升高1～2℃;原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，有时掉出[[死骨]]。在死骨排出[[后窦]]道口自动封闭，[[炎症]]逐渐消退。急性发作约数月、数年一次。体质不好或身体[[抵抗力]]低下情况下可以诱发急性发作。

长期多次发作使[[骨骼]]扭曲[[畸形]]、增粗，患处[[皮肤色素沉着]]，并因[[肌肉挛缩]]而出现邻近[[关节畸形]]，窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会[[癌变]]。儿童往往因[[骨骺]]破坏而影响骨骼的[[生长发育]]，使肢体出现缩短畸形。

根据病史和[[临床表现]]，诊断不难。特别是有窦道及经窦道排出过死骨时，诊断更易。摄[[X线]]片可以证实有无死骨，并了解其形状、数量、大小和部位，以及附近包壳的生长情况。一般病例不需要做[[CT]]检查。因[[骨质]]浓白难以显示死骨者可做CT检查。
==慢性血源性骨髓炎的诊断==

===慢性血源性骨髓炎的检查化验===
[[窦道]]口闭塞，[[引流]]不畅时，[[白细胞]]可有升高。

早期阶段有虫蛀状骨破坏与[[骨质]]稀疏，并逐渐出现[[硬化]]区。[[骨膜]]掀起并有新生骨形成，[[骨膜反应]]为层状，部分呈三角状，状如[[骨肿瘤]]。新生骨逐渐变厚和致密，[[坏死]]脱落成为[[死骨]]。由于周围骨质致密，死骨在常规正、侧位[[X线]]片上可能不能被显示，需要改变体位检查。在X线片上，死骨表现为完全孤立的[[骨片]]，没有[[骨小梁]]结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。[[CT]]片可以显示出脓腔与小型死骨。在部分病例可经窦道插管注入碘水[[造影剂]]以显示脓腔。

窦道造影：经久不愈的窦道，须清除病骨死腔或死骨后才能愈合，因此，临床上必须先了解窦道的深度、经路、分布范围及其与死腔的关系。一般采用窦道造影，即将造影剂(12.5%[[碘化钠]]溶液、[[碘油]]或[[硫酸钡]][[胶浆]])注入窦道内，进行透视和摄片观察，可充分显示窦道，以便做到彻底清除死腔和窦道，促使其早日痊愈。
==慢性血源性骨髓炎的并发症==
[[慢性骨髓炎]][[窦道]]附近的[[皮肤]]和软组织因持续[[引流]]和炎性分泌物的刺激，周围皮肤可发生[[湿疹]]样改变，皮肤变薄，[[表皮]]脱落，易受损伤。Resnick报道约有O.5%的病人可并发[[表皮样癌]]，少数病人可并发其他[[肿瘤]]如[[纤维肉瘤]]、[[血管肉瘤]]、[[横纹肌肉瘤]]、[[腺癌]]、[[基底细胞癌]]和[[浆细胞瘤]](plasmacytoma)等。因慢性骨髓炎为长期消耗性[[疾病]]，患者肝、脾、肾等脏器可发生[[淀粉]]样变。偶有发生[[病理性骨折]]的。
==慢性血源性骨髓炎的预防和治疗方法==
急性化脓性[[骨髓炎]]期，完全彻底的治疗，能减少[[慢性骨髓炎]]的发生。
===慢性血源性骨髓炎的西医治疗===
(一)治疗

[[慢性骨髓炎]]的治疗原则是尽可能彻底清除病灶，摘除[[死骨]]，清除[[增生]]的[[瘢痕]]和[[肉芽组织]]，消灭死腔，改善局部[[血液循环]]，为愈合创造条件。为达此目的，单用药物常不能奏效，必须采用手术和药物综合[[疗法]]。

1.[[抗生素]]治疗应在[[伤口]]或[[窦道]]附近多次取[[标本]]，作[[细菌]]包括[[厌氧菌]]的培养，以便选择有效的抗生素治疗。由于药物在骨内的浓度远低于[[血液]]中的浓度，因此必须应用较大剂量的抗生素进行为期6～12周的治疗。Mader(1995)在动物实验证实，[[致病菌]]为[[金黄色葡萄球菌]]者，应用[[克林霉素]](氯[[林可霉素]])可获得高比例的骨/[[血浆]][[药物浓度]]，建议在克林霉素(氯林可霉素)之后，再选用[[万古霉素]]、[[萘夫西林]]([[乙氧萘青霉素]])、[[妥布霉素]]、[[头孢唑啉]]和[[头孢菌素]]等可获得良好的疗效。若未知致病菌或病情严重或有广泛[[软组织感染]]等情况下，Walenkamp(1997)主张采用[[阿莫西林]](amoxycillin)联合用[[庆大霉素]]，可有效的对抗[[革兰阳性菌]]、[[阴性菌]]及多数厌氧菌，待数天后获得[[细菌培养]]结果后，再更换抗生素。

2.手术治疗凡有死骨、死腔、窦道流脓，有充分新骨形成包壳，能支持肢体者，均应手术治疗。术前、术中和术后均应给予足量有效抗生素。手术前注意改善全身情况(如给予高蛋白饮食、[[输血]]等)，增强[[抵抗力]]。手术治疗方法，包括病灶清除术、[[带蒂肌瓣填充术]]及[[骨移植术]]等。

(1)病灶清除术：切除窦道，摘除死骨，清除肉芽组织、[[坏死]]组织及[[瘢痕组织]]，然后用骨凿凿除骨腔边缘部分[[骨质]]，使死腔变为碟形，称碟形手术。碟形化手术应注意不可去除过多骨质，防止发生[[骨折]]。如病变浅而小，周围有丰富的软组织，可将[[皮下组织]]和[[皮肤]]作全层间断[[缝合]]，使软组织向碟形内凹陷，消灭死腔，用滴注[[引流]]法，约2周愈合。传统的奥尔(Orr)法，是在上述手术后，用[[凡士林纱布]]填平伤口，外用[[管形石膏]];4～6周更换1次[[敷料]]和[[石膏]]，使肉芽组织逐渐填平伤口而达到[[二期愈合]]。其缺点为：伤口长期不愈，臭味难以忍受，邻近[[关节]]因固定过久而僵硬，患肢[[肌肉萎缩]]，目前很少应用。

如行病灶清除后骨腔较大，可选用下述方法处理：

①带蒂肌瓣填充术：清除病灶后，将切口邻近的健康[[肌肉]]从远端游离一段，形成有宽大蒂部循环良好的[[肌瓣]]，充填于[[骨髓]]腔内，松松缝合伤口，滴注引流。操作时，应保留肌瓣的[[血管]]和[[神经]]，肌瓣不宜过长，避免张力与扭转。

对于长期[[感染]]多次手术后有广泛瘢痕形成，消灭死腔及[[创面]]困难者，可应用[[显微外科技术]]，游离带血管的[[皮瓣]]或肌瓣充填死腔及覆盖创面，由于有丰富的血液供应，有一定的抗感染能力，可一次完成手术。

②滴注引流法：是慢性骨髓炎清除病灶后的基本方法。1956年以来作者所在科应用此法治愈大量病人，现为国内外较普遍应用的方法。清除病灶后，去除部分[[硬化]]骨壁，消除或浅化骨腔，使呈碟形;用大量[[生理盐水]]冲洗伤口后，松松缝合皮肤，不逐层缝合。利用骨面渗血，[[凝血]]块可自行充填[[机化]]。伤口放2根直径3～5mm的塑料管或细[[导尿管]]，将其一端剪成斜面，开3～5个侧孔，平行放置于腔内。一根作为入水滴入管，置于高位;另一根用[[负压吸引]]，置于低位，以利引流。注意防止管腔堵塞。两管的另一端从伤口旁2～5cm处健康皮肤上戳口引出，用丝线缝合固定于皮肤上。入水管滴入含有敏感抗生素的生理盐水，常用[[青霉素]]80万U，[[氯霉素]]、[[卡那霉素]]O.5g或庆大霉素8万U，选其中1种溶于1000ml生理盐水。每天用量2000～3000ml。

术后应注意保持两管通畅，这对于保证治疗成功有重要作用。术后24h内可有较多渗血，每隔2～3h宜加快滴注半分钟，以免渗[[血凝]]固堵塞。滴注持续1～2周。拔管指征为：[[体温]]正常，伤口局部无[[炎症]]，流出的液体清澈透亮。先拔除滴入管，继续吸引1～2天后，伤口内无[[渗出]]物时拔除引流管。本疗法如施行得当，效果好。其优点为伤口完全闭合，可防[[继发感染]]，抗生素液可充分冲洗引流，愈合快，大多可获[[一期愈合]]。

(2)骨移植术：用于治疗慢性[[骨髓炎]]的骨移植术常用的有以下2种。

①开放性网状骨移植术(open cancellous bone grafting)：Rhinelander于1975年首先应用此法治疗慢性骨髓炎。适用于&lt;4cm的骨缺损。&gt;4cm的骨缺损，尤其是骨干处缺损不适用于本法。在施行[[清创术]]彻底清除失去活力的坏死骨及软组织后3周，伤口洁净，肉芽组织生长良好，可行网状骨移植术。通常取自[[体骨]][[髂骨]]充填骨缺损，若[[骨移植]]处稳定性差，可用[[外固定架]]固定，以利[[移植]]骨长入。

②带血管的游离骨移植术(vascularized free bone grafting)：适用于伴有软组织损失，大于6cm的大块骨缺损。其优点为[[植入]]后即可提供充分的血供，有利于增加局部抗生素的浓度。最常用的取骨部位是[[腓骨]]和髂骨嵴，移植腓骨的长度可至6～35cm，而取髂骨移植者则其长度不宜超过8cm，腓骨的血供来自腓骨血管(peroneal vessels)，位于腓骨中1/3处，髂骨的血供来自旋[[髂]]深血管(deep circumflex iliac vessels)的分支以及经内层骨质进入骨的血管。一般在彻底清创后1～2周即可行带血管的游离骨移植术。

③局部抗生素治疗：植入[[浸润]]庆大霉素的聚甲丙烯酸甲酯(polymethyl me-thacrylate，PMMA)进行局部抗生素治疗，是处理慢性骨髓炎的一种新方法。在彻底清创清除死骨异物后，将浸润庆大霉素之PMMA串珠植入感染部位，[[一期缝合]]伤口。[[药效学]]研究表明，局部庆大霉素浓度为全身用药时的200倍，药效可维持较长时间，对敏感试验中检出之[[耐药菌株]]也可杀灭。同时，[[血清]]与尿中之浓度则低于全身用药时，对[[肾功能不全]]患者也无禁忌。当骨髓炎病灶周围软组织有[[急性炎症]]时，可在手术前后合并全身给药，但不超过3～5天。与抗生素全身给药相比，庆大霉素-PMMA可在感染部位释放高浓度的抗生素而不受局部血供影响，避免了长期全身使用抗生素之[[毒副作用]]，还可一期缝合伤口，不必严格卧床。但除骨髓炎残腔过大无法用局部肌瓣或植骨填充时可行永久性植入外，所植入之庆大霉素-PMMA串珠均须二次手术取出。

Garvin等(1994)报道使用聚交酯与聚乙交酯共聚物作为抗生素载体代替PMMA治疗骨髓炎，在动物实验取得成功。此共聚物在体内水解为[[乳酸]]和[[乙醇酸]]，是对人体无害的天然[[代谢]]产物，可避免再次手术取出植入物。选择不同单体组成、不同结晶度和[[分子量]]的共聚物，或改变植入物的几何形状，可以设计出以不同速度释放药物的载体。此外，聚交酯与聚乙交酯可用作多种抗生素的载体，而PMMA只能用于热稳定的抗生素。

(3)特殊类型的慢性骨髓炎处理：

①[[局限性骨脓肿]]：须凿开[[脓肿]]腔，清除脓液，彻底刮除腔壁肉芽组织，缝合伤口，滴注引流。

②[[硬化性骨髓炎]]：常有骨髓腔闭合，腔内压力较高。凿开[[骨皮质]]，显露及贯通骨髓腔，可解除[[髓腔]]内张力并引流，[[疼痛]]即可解除。如[[骨硬化]]区内[[X线]]显示有小透光区，须手术凿除，并清除肉芽组织或脓液，疼痛即渐解除，骨增生亦可停止。

(4)病灶[[切除术]]：病骨部分切除，不影响功能者，可局部切除。如腓骨中上段、髂骨、[[肋骨]]、[[股骨]]大粗隆、[[桡骨头]]、[[尺骨下端]]和[[肩胛骨]]等部位的骨髓炎，可将病骨局部切除，恢复较快。

(5)[[截肢术]]：应用极少。其指征为：病程较长的慢性骨髓炎受累骨质广泛，肢体严重[[畸形]]，患肢废用或周围皮肤有恶变者，如足部多数小骨破坏广泛，不能彻底清除病灶，肢体已丧失功能。

(二)预后

慢性骨髓炎治疗期较长，治疗效果差，治愈后常留有肢体及关节[[功能障碍]]。
==参看==
*[[血液内科疾病]]
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