2014年3月12日 (三) 15:07 Admin

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以“急性脓胸治疗不彻底，病程超过6周，脓液粘稠并有大量纤维素，这些纤维素沉积在脏壁两层胸膜上，形成很厚的胸膜纤...”为内容创建页面

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[[急性脓胸]]治疗不彻底，病程超过6周，脓液粘稠并有大量纤维素，这些纤维素沉积在脏壁两层[[胸膜]]上，形成很厚的胸膜纤维板，限制肺组织的[[膨胀]]，脓腔不能进一步缩小，即形成[[慢性脓胸]]。　　
==[[病因学]]==
（一）急性脓胸治疗不及时或处理不适当

急性脓胸期间选用[[抗生素]]不恰当，或治疗过程中未能及时调整剂量及更换敏感抗生素，脓液生成仍较多，如果此时[[引流]]管的位置高低，深浅不合适，管径过细。或者引流管有扭曲及堵塞，引流不畅，均可形成慢性脓胸。

（二）[[胸腔]]内异物残留

[[外伤]]后如果有异物，如金属碎片、[[骨片]]、衣服碎条等残留在胸腔内，或手术后异物等残留，则[[脓胸]]很难治愈，即使引流通畅彻底也因异物残留而不能清除[[致病菌]]的来源而不能治愈。

（三）引起脓胸的原发[[疾病]]未能治愈

如果脓胸是继发于[[肺脓肿]]、[[支气管瘘]]、[[食管瘘]]、[[肝脓肿]]、[[膈下脓肿]]、[[脊椎骨]]髓炎等疾病，在原发病变未治愈之前，脓胸也很难治愈，形成慢性脓胸。

（四）特异性[[感染]]

结核性感染、霉菌性感染、[[阿米巴]]性脓胸均容易形成慢性脓胸。　　
==[[病理]]改变==
慢性脓胸时由于长期[[积脓]]，大量纤维素沉积并逐渐[[机化]]，可形成2cm厚度，甚至更厚的纤维板，因而胸壁内陷，[[肋骨]]聚拢，[[肋间隙]]变窄，肋骨本身呈三角形改变，[[脊柱]]向健侧侧弯，膈肌也因增厚的胸膜纤维板的限制而被固定，因此[[呼吸运动]]受到极大的影响，严重减弱，同时因纤维板收缩的影响，[[纵隔]]被牵向患侧，影响[[血液循环]]患者可因长期[[缺氧]]而出现[[杵状指]]（趾）。

慢性脓胸患者由于长期慢性感染，肝、肾、[[脾大]]、[[肾功能]]障碍。部分脓胸可侵犯肺，形成[[支气管胸膜瘘]]，亦可直接穿破胸膜向外侵犯，穿过肋间，形成哑铃型型[[脓肿]]，甚至穿透[[皮肤]]形成胸膜皮肤瘘。　　
==[[临床表现]]==
长期感染、慢性消耗，常使患者呈现慢性全身[[中毒]][[症状]]，如低热、[[乏力]]、[[食欲不振]]、[[消瘦]]、[[营养不良]]、[[贫血]]、[[低蛋白血症]]等。有支气管胸膜瘘者，咳大量脓痰，且与体位3有关。合并皮肤瘘时，有脓液自瘘口外溢。

查体可见患侧[[胸廓]]下陷、肋间隙窄、呼吸运动减弱或消失，[[叩诊]]呈实音，纵隔[[心脏]]向患侧移位，[[呼吸音]]减弱或消失，[[脊柱侧弯]]，杵状指（趾）。　　
==诊断==
根据病史[[体征]]，可作出初步判断。

X线：患侧[[胸膜肥厚]]，肋间隙窄，大片密度增高的毛下班样模糊阴影。纵隔向患侧移位，[[横膈]]升高。高电压片或体层片可显示肥厚的胸膜、脓腔和肺组织的情况。如有液平面，表示曾有肺漏气，或仍有支气管胸膜瘘。结合正侧位胸片可明确脓腔的大小，部位。当有液平存在时，应用健侧卧位水平投照可显示脓腔底部的位置。

CT检查：能进一步明确肺组织是否有病变，如[[结核]]、[[支气管扩张]]、[[囊肿]]或脓肿，对制定手术方案有极大帮助。如有肺内病变常需作胸剥脱加[[肺叶]]甚至全肺切除，或加[[胸廓成形术]]。

B型[[超声]]检查：在[[胸腔积液]]的液性暗茫茫然中因为液体内细胞成分多，常互相聚集，形成絮状物，故声像图上见有强弱不等、分部不均的细小回声，并稍有浮动现象。如患者迅速移动体，则见液体仙回声浮动增强，甚至上下翻滚，极易识别。

脓胸与单纯胸膜肥厚的超声检查所见不同之处是，提高增益后液性暗区内仍无回声，而胸膜肥厚区则回声增强，呈现实质性组织的特征。

慢性脓胸如未作过胸穿或[[胸腔闭式引流]]，应该作胸穿，抽取脓液确定诊断，并作[[细菌]] 培养和[[药物敏感试验]]，以便明确致病菌及选择有效抗生素。

慢性脓胸的诊断并不困难，根据症状、体征、X线表现、B型超声，特别是胸穿结果，均能明确诊断。　　
==鉴别诊断==
慢性脓胸的诊断并不困难，患者多有急性脓胸的病史及形成慢性脓胸的过程。但临床上要查明病人的全身和局部病情以及形成慢性脓胸的原因。病人往往有消瘦、贫血、[[血浆蛋白]]减低，以及不同程度的慢性全身中毒症状，如低热、乏力、食欲差等。查体可见患侧胸壁下陷、胸廓[[呼吸]]动度受限、肋间隙变窄、部分病人有脊柱侧弯、[[胸部]]叩诊呈实音，[[听诊]]呼吸音减低或消失。

胸部X线片显示患侧[[胸膜增厚]]、肋间隙变窄、纵隔移向患侧、胸腔变小，如有金属异物或[[钙化]]均可清楚显示，如有气液平面则说明有支气管胸膜瘘或食管瘘，脓腔较小或仅存在[[窦道]]时可注入[[碘油]]后照正侧位片，以显示脓腔范围及有无支气管胸膜瘘；或经口吞碘油透视下观察有无[[造影剂]]进入胸腔，可证实有无食管瘘及瘘口的位置及其大小。如疑有支气管扩张时则应行[[支气管造影]]。

慢性脓胸如未做过引流，须做胸腔穿刺，脓液[[细菌培养]]，以明确脓胸的致病菌种。由于使用[[抗菌素]]，培养可为阴性。如有支气管胸膜瘘时，向胸腔内注入[[美兰]]不久可在咳出的痰中出现。　　
==治疗措施==
（一）慢性脓胸多需手术治疗

清除异物，消灭脓腔，尽可能多的保存和恢复肺功能。术前应适当补充营养，纠正低蛋白和贫血，少量多次[[输血]]，增强肌体[[抵抗力]]，选用有效抗生素，控制感染。

（二）高速引流管，充分引流脓液

待全身中毒症状减轻，肺恢复膨胀，脓腔缩小或闭合，脓胸可痊愈。如脓腔不能闭合消失，充分引流也是手术根治的必要准备。慢性脓胸脓液极少时，可将闭式引流管剪短，改为[[开放引流]]。开放引流后，引流管要用安全别针固定，以免落入脓腔，在逐渐将引流管退出的同时更换较细的引流管，以利于脓腔闭合。

（三）慢性脓胸的脓腔引流要求

1.位置要合适要选在脓腔的询问，但又不能过低，以免脓腔稍缩小就将引流管口堵塞，影响进一步引流。

2.引流管的口径要足够大内径要达到1～1.5cm，深入脓腔约2～3cm，引流管须有侧孔，以利引流。慢性脓胸时肋间隙已缩窄，因此，用前述方法安入引流管有一定困难。需采用肋床切开法行胸腔闭式引流，即安放引流管时切开约5cm，切开[[筋膜]]及各层[[肌肉]]，并切除一段肋骨，再切开肋床，切下一小块胸壁组织，作病理检查，然后穿过胸膜纤维板将引流管插入脓腔，调整合适位置后，逐层[[缝合]]胸壁切口。这样才能保证引流管不被肋骨压瘪，保持引流通畅，也不致因引流管刺激，而引起过重的疼痛。

（四）[[胸膜纤维板剥脱术]]

是剥脱[[壁层]]及[[脏层]]胸膜增厚的纤维板使肺组织从纤维板的束缚下游离出来，重新复张，胸壁恢复呼吸运动，消灭脓腔，保持胸廓的正常形态的手术。

1. 手术适应证慢性脓胸脓液已经得到基本控制，每天脓液量在50ml以内，但脓腔依然在下，脓液持续不断；肺内无广泛病变，无广泛[[纤维化]]改变，无空洞，无支[[气管]]扩张及狭窄，无大的支气管胸膜瘘的慢性脓胸可以行胸膜纤维板剥脱术。

2.手术方法手术全麻[[气管内插管]]下进行，取后外侧切口，切开皮肤、皮下、肌肉后，切开[[骨膜]]，去除第5或第6肋骨，切开肋骨床，沿胸膜外间隙钝性剥离胸膜纤维板，剥开一定范围以后，用胸廓牵开器撑开切口及肋间隙，地一步剥离胸膜纤维板，直到将全部胸膜纤维板剥除，脏壁两层胸膜纤维板反折部位有时不易辨认，可以把脓腔切开，将脓液及纤维素等清除，再仔细将脏层纤维板剥除，脏层纤维板的剥除往往比较困难，原发病灶部位剥离最为困难，为避免损伤肺组织可将部分纤维板剩下后，仅用刀刃将其余部分纵横划开呈网格状，减少对肺组织的束缚，以利且肺的膨胀。手术中应仔细[[止血]]并缝合较大的肺漏气部位。手术失败的主要原因往往是[[血胸]]和肺漏气严重。术后放置两根粗大的引流管，一上一下，保持引流通畅，必要时术后引流管加[[负压吸引]]，可有效地预防或减少[[并发症]]的发生。

（五）胸廓成形术

胸廓成形术是将部分肋骨切除，使胸廓塌陷，压缩消灭脓腔的手术。治疗脓胸用的是[[胸膜内胸廓成形术]]，去除肋骨也切开胸用的是胸膜内胸廓成形术，去除肋骨也切开胸腔。

1.手术适应证胸廓成形术适用于肺内有病变，如严重的[[肺纤维化]]改变、[[结核病]]变、支气管扩张等，以及有支气管胸膜瘘的患者。

2.手术方法手术在全麻气管内插管下进行，如果有[[支气管]]朊膜瘘，应该插双腔插管，紧避免术中[[血液]]经瘘口进入支气管引起病变播散。手术切口根据脓胸范围和部位来确定，全脓胸时一般先切除第5或第6肋，经肋骨床切开增厚的胸膜纤维板进入脓腔，吸除脓液及[[坏死]]组织，根据脓腔的大小再去除相应的肋骨及壁层胸膜纤维板，刮掉脏层胸膜纤维板上的[[肉芽组织]]，仔细止血并冲洗干净，根据脓腔大小安放1～2根甚至可放多根引流管，以利充分引流。松松地间断缝合切口肌肉和皮肤，然后用棉垫和多头[[胸带]]加压包扎，使胸壁的肌肉及肋间肌（包括肋骨骨膜及[[肋间神经]][[血管]]）一起与脏层胸膜纤维板紧密贴合不留任何残腔。术后加强抗生素治疗，引流管要多放几天，至完全没有渗液外溢时再拔除，一般约在术后两周左右。加压包扎一般要求5周左右。过早解除[[包扎]]会使胸壁软组织浮起，而出现残腔，导致手术失败。这种改良的手术方法较原来的胸膜外胸廓成形术将胸壁肌肉、肋间肌及肋间神经血管一并切除的方法[[创伤]]小，术后仍有[[神经支配]]和血液供应，避免了术后胸壁麻木及[[畸形]]过于严重的缺点。由于胸膜外胸廓成形术不去除壁层胸膜纤维板，常常不能彻底消灭脓腔而使手术失败，已很少采用。

胸廓成形术一般要求切除脓腔范围以外上下各一根肋骨，长度要求超过脓腔范围2～3cm，如果脓腔大，手术可分期进行，第一次手术只去除第2至第6肋，二期手术时再去除第7至第10肋，以免一次手术创伤过大，患者术后恢复困难。

（六）[[胸膜全肺切除术]]

慢性脓胸合并广泛肺内疾病如结核空洞、支气管扩张或[[支气管狭窄]]等时，[[胸膜剥脱术]]、胸廓成形术均不适用，反而会使肺内疾病恶化，此时如果健侧肺组织健康没有病变，则可施行胸膜全肺切除术。即把全肺及脓胸整块切除，一般不必先行胸膜剥脱，为了手术操作方便，也可先切除部分纤维板，仔细解剖游离[[肺门]]结构，注意勿损伤[[食管]]、[[上腔静脉]]等重要脏器，必要时可以打开[[心包]]，在心包内处理[[大血管]]。胸膜全肺切除手术技术复杂，[[出血]]较多，手术危险性大，需要较丰富的经验，因此，手术适应证应该严格掌握，并做好充分的[[术前准备]]，手术当中也需非常仔细，严密止血，充分估计各个脏器受牵拉移位的可能性，避免手术意外。肺及胸膜纤维板切除后，要充分彻底地冲洗胸腔，术后还要加强抗生素治疗，术后胸腔感染是手术失败的主要原因，很难控制，常常需追加胸廓成形术，甚至开放换药，病期持久，患者极为痛苦。

（七）带蒂[[大网膜]]填充术

近年来一些胸科医生用带血管蒂的大网膜填充到胸腔，治疗慢性脓胸和支气管胸膜瘘，效果很好。大网膜血液循环丰富，再生能力强，又具有吸收功能，极易与周围组织粘连并形成广泛侧支循环，因而能使手术获得成功。

带蒂大网膜填充胸腔适用于治疗各种慢性脓胸，甚至是体质很差不适宜行胸廓成形术的患者，以及难以用其他方法治愈的脓胸，如两侧均有肺内病变的慢性脓胸。但曾经做过[[腹部]]手术或患过[[腹膜炎]]的患者，由于[[大网膜粘连]]较重不能游离，不适宜做此手术。过度消耗，大网膜菲薄的患者，手术较困难。

手术方法是切除壁层胸膜纤维板后，刮除脓腔内的肉芽组织及坏死组织，反复冲洗脓腔，骨膜下切除前中段变形肋骨2～3根，经左侧[[肋膈角]]或者右侧皮下，将带血管蒂的大网膜上提至脓腔，有支气管胸膜瘘者，将瘘口周围清除干净后用大网膜将瘘口堵塞并缝合固定，剩余空腔用肋间肌及胸壁肌肉组织填塞，一般不放引流管，只在[[伤口]]内放两条橡皮引流条，缝合胸壁加压包扎。

带血管蒂大网膜胸腔[[移植术]]的胸部变形较小，损伤少，有利于恢复，是其最大的优点。　　
==并发症==
(1)[[呼吸衰竭]]及[[心律失常]]

纤维板剥脱术日趋成为各类脓胸的首选术式。但也存在引起并发症的危险性。原因可能在于此术式能很大程度改善肺功能,因而对限制性[[通气]]障碍的低肺功能患者选择放宽,如果术前对肺原性病变估计不足，容易造成呼衰。合理的术式选择对防止术后呼衰,避免[[围术期]]死亡有重要作用。另外如果[[胸改术]]一次性切除肋骨过多,术后有出现反张呼吸的危险;胸膜全肺切除后对侧[[肺感染]],术前低肺功能,如果患者对侧有陈旧[[胸膜炎]]病史的容易引起膈肌活动受限造成呼衰。因此必须[[早期识别]],如肺内广泛哮鸣音,呼吸频率>30次&ouml;min,伴有[[辅助呼吸]]运动,PaO2<60mmHg或PaCO2>60mmHg,以及有[[肺性脑病]]症状时,早期[[气管切开]],辅助呼吸。术后心律失常除原有心脏疾患外低氧[[血症]]是主要原因。

(2)术中术后出血

由于脓胸泛围广泛,同时常合并较复杂的肺内病变,使手术剥离面广,易造成术中术后大出血,有专家指出，脓胸手术除胸壁渗血外,最易损伤的大血管为[[锁骨下动静脉]]及上腔静脉。本组术中大出血均发生在上述血管,因此要避免损伤血管除熟悉解剖关系,小心剥离外,手术操作程序十分重要,要利用[[纵膈]]面粘连较疏松的特点,结合少血管区,先易后难,徐徐深入,凡剥离困难多为肺内病变或脓腔[[返折处]],应先孤立之,然后锐性分离浅表干酪灶,脓肿、空洞。在胸膜全肺切除术中,肺血管贯穿悬吊法在实践中安全可靠。防止术后出血的关键除术中仔细止血,肺血管可靠[[结扎]],切莫忽视[[肋间血管]]的缝扎,在胸改术中不能因为加压包扎而忽略彻底止血。另外术前[[凝血]]功能的检查也至关重要。

(3)[[自溃性脓胸]]

本病是[[结核性脓胸]]常见的并发症。结核性脓胸的壁层胸膜破裂,自发排出其内容物,可进入许多部位,最常见的是胸壁[[皮下组织]]。CT可同时显示胸腔内外的病变,均呈厚壁的包裹性[[积液]],且可显示两者之间的瘘。

(4)[[胸膜恶性肿瘤]]

并发胸膜恶性肿瘤相对罕见,虽然其发病机理不明,但[[慢性炎症]]是最重要的因素,其[[病理学]]类型较多。诊断也相对较难。如出现以下征象可提示本并发症:(1)胸腔密度增高;(2)胸壁软组织[[肿胀]],脂肪线模糊,或两者同时出现;(3)脓胸附近有[[骨质破坏]];(4)钙化的胸膜广泛内移;(5)脓胸的腔内新发生气液平面。此时应行CT检查,可发现脓胸周围有软组织密度肿物,增强扫描有强化。在诊断中应注意胸膜肿瘤与自溃性脓胸的鉴别,[[肿瘤]]常有坏死或[[退行]]性囊变,但CT值可与脓胸相似,重要的是发现软组织肿块的外形,其壁的厚度不规则和腔内有软组织密度凸出影,可提示胸膜恶性肿瘤。有时CT对胸膜恶性肿瘤亦难以作出明确诊断,但能提供活检的部位。

(5)除以上并发症外，慢性脓胸术后并发残腔积液、胸膜全肺切除术后残端瘘、顽固性窦道等也有报导。　　
==预防==
脓胸特别是慢性脓胸是一种消耗性疾病，因此应高度重视支持治疗，给予高能饮食，补充损失的[[蛋白质]]，维持水、电解质、[[酸碱平衡]]，小量间断输血或[[血浆]]等在治疗中甚为重要。还应积极使用支气管[[解痉]]药，以利[[祛痰]]，以及中医药治疗等。

[[分类:疾病]]
==参看==
*[[胸外科学/慢性脓胸|《胸外科学》- 慢性脓胸]]
==健康问答网关于慢性脓胸的相关提问==
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