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2014-01-26T05:20:05Z

以“慢性心力衰竭是指慢性原发性心肌病变和心室因长期压力或容量负荷过重，使心肌收缩力减弱，不能维持心排[...”为内容创建页面

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[[慢性心力衰竭]]是指慢性[[原发性]][[心肌病]]变和[[心室]]因长期压力或容量负荷过重，使[[心肌]]收缩力减弱，不能维持心排[[血量]]。分为左侧、右侧[[心力衰竭]]和[[全心衰竭]]。[[常见病]]因是[[风湿性心脏病]]、[[高血压]]、[[缺血性心脏病]]、[[心肌炎]]、[[主动脉瓣狭窄]]或关闭不全、[[室间隔缺损]]、肺原性[[心脏病]]、[[肺动脉瓣狭窄]]等。任何年龄可发生，一般可控制[[症状]]，常有反复发作，有部分病人可获痊愈。　　
==疾病病因==
影响心排血量的五个决定因素为：

①[[心脏]]的[[前负荷]]，

②[[后负荷]]，

③心肌收缩力，

④心率，

⑤心肌收缩的协调。

上述诸因素中单个或多个的改变均可影响[[心脏功能]]，甚至发生心力衰竭。

一、基本病因


（一）前负荷过重心室舒张回流的血量过多，如[[主动脉瓣]]或[[二尖瓣关闭不全]]，室间隔缺损，[[动脉导管未闭]]等均可使[[左心室]][[舒张]]期负荷过重，导致[[左心衰竭]]；[[先天性房间隔缺损]]可使[[右心室]]舒张期负荷过重，导致[[右心衰竭]]。[[贫血]]、[[甲状腺机能亢进]]等高心排血量疾病，由于回心血量增多，加重左、右心室的舒张期负荷，而导致全心衰竭。

（二）后负荷过重如高血压、主动脉瓣狭窄或左心室流出道梗阻，使左心室收缩期负荷加重，可导致左心衰竭。[[肺动脉高压]]，右心室流出道梗阻，使右心室收缩期负荷加重，可导致右心衰竭。

（三）心肌收缩力的减弱常见的如由于[[冠状动脉]]粥样硬化所引起的[[心肌缺血]]或[[坏死]]，各种原因的心肌炎（[[病毒]]性、[[免疫性]]、[[中毒]]性、[[细菌]]性），原因不明的心肌病，严重的[[贫血性心脏病]]及[[甲状腺机能亢进性心脏病]]等，心肌收缩力均可有明显减弱，导致心力衰竭。

（四）[[心室收缩]]不协调[[冠心病]]心肌局部严重[[缺血]]招致心肌收缩[[无力]]或收缩不协调，如[[室壁瘤]]。

（五）心室[[顺应性]]减低如[[心室肥厚]]、[[肥厚性心肌病]]，心室的顺应性明显减低时，可影响心室的舒张而影响心脏功能。

二、诱发因素

（一）[[感染]]病毒性[[上感]]和[[肺部感染]]是诱发心力衰竭的常见诱因，感染除可直接损害心肌外，[[发热]]使心率增快也加重心脏的负荷。

（二）过重的体力劳动或情绪激动。

（三）[[心律失常]]尤其是快速性心律失常，如[[阵发性心动过速]]、[[心房]]颤动等，均可使心脏负荷增加，心排血量减低，而导致心力衰竭。

（四）[[妊娠]][[分娩]][[妊娠期]]孕妇[[血容量]]增加，分娩时由于[[子宫收缩]]，回心血量明显增多，加上分娩时的用力，均加重心脏负荷。

（五）输液（或[[输血]]过快或过量）液体或钠的输入量过多，血容量突然增加，心脏负荷过重而诱发心力衰竭。

（六）严重贫血或大[[出血]]使心肌缺血[[缺氧]]，心率增快，心脏负荷加重。　　
==[[临床表现]]==
一、左心衰竭

(1)[[呼吸困难]]:是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要包括劳力性呼吸困难，[[端坐呼吸]]和夜间阵发性呼吸困难。主要由于急性或慢性肺[[瘀血]]和[[肺活量]]减低所引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，病人常在熟睡中憋醒，有[[窒息]]感，被迫坐起，[[咳嗽]]频繁，出现严重的呼吸困难。

(2)咳嗽、[[咳痰]]、[[咯血]]，是[[肺泡]]和[[支气管]]粘膜[[淤血]]所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性[[泡沫状痰]]为其特点。若支气管粘膜下形成的扩张的[[血管]]破裂，则可引起大咯血。

(3)其它:可有疲乏无力、[[失眠]]、[[心悸]]、[[少尿]]及肾功能损害症状等。

二、右心衰竭

(1)[[上腹]]部胀满：是右心衰竭较早的症状。常伴有[[食欲不振]]、[[恶心]]、[[呕吐]]及上腹部胀痛。

(2)[[颈静脉]]怒张：是右心衰竭的一个较明显征象。

(3)[[水肿]]：[[心衰]]性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，[[下肢水肿]]多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。

(4)[[紫绀]]：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。

(5)[[神经系统]]症状：可有神经过敏，失眠，[[嗜睡]]等症状。(6)心脏[[体征]]：主要为原有心脏病表现。

三、全心衰竭

全心衰竭是右心衰继发于左心衰而形成的全心衰。当右心衰竭出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。[[扩张型心肌病]]等表现为左右心室同时[[衰竭]]者，肺淤血征往往不很严重，左心衰竭的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。　　
==辅助检查==
1、X线检查可查见心影大小及外形，为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料，根据[[心脏扩大]]的程度和动态改变也可间接反映心脏功能状态。若有肺淤血，主要表现为[[肺门]]血管影增强，上肺血管影增多与下[[肺纹理]]密度相仿，甚至多与下肺。由于[[肺动脉压]]力增高可见[[右下肺]][[动脉]]增宽，进一步出现间质性[[肺水肿]]可使[[肺野]]模糊，KerleyB线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是[[肺小叶]]间隔内[[积液]]的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。

2、[[超声心动图]]检查比X线更准确地提供各心腔大小变化及[[心瓣]]膜结构及功能情况。还可以估计心脏的收缩和舒张功能，其中[[超声]]多普勒检查是临床上最实用的判断舒张功能的方法。

3、[[放射性核素]]检查有助于判断心室腔的大小，还可通过记录放射活性-时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能。

其它检查方法还有心-肺吸氧[[运动试验]]、有创性血流动力学检查等。　　
==疾病诊断==
1.呼吸困难与体力活动有明显关系。

2.右上[[腹胀]]痛、肝肿大、[[腹水]]、肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。

3.[[发绀]]、肺部湿性[[罗音]]。

4.原有心脏病体征。

5.超声心动图可发现某些病因及[[病理]]。

6.心脏相可发现一些慢性心衰的病因和左心衰竭特点。

7.[[心电图]]可帮助冠心病、心肌炎的诊断。　　
==鉴别诊断==
一、心性[[哮喘]]与[[支气管哮喘]]的鉴别前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对强心剂有效;而后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史,肺内满布哮鸣音，对[[麻黄素]]，[[肾上腺皮质激素]]和氨茶硷等有效。

二、右心衰竭与[[心包积液]]、[[缩窄性心包炎]]等的鉴别三者均可出现[[肝脏]]肿大，腹水、但右心衰竭多伴有[[心脏杂音]]或[[肺气肿]]，心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动，[[心音]]遥远，无杂音，有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。

三、临床上还需对左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断，心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由于[[左心房]]和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿;而右心衰竭的临床特点是由于[[右心房]]和(或)右心室衰竭引起[[体循环静脉]]瘀血和水钠[[潴留]]。　　
==治疗原则==
1.治疗病因和诱因；

2.减轻心脏前、后负荷；

3.增强心肌收缩力；

4.改善[[心室舒张期]]顺应性；

5.对症[[支持疗法]]；

6.终末期病例可考虑[[心脏移植]]。

一、心力衰竭的治疗：

（一）减轻心脏负荷。1．休息。2．控制钠盐摄入：减少钠盐的摄入，可减少体内水潴留，减轻心脏的前负荷，是治疗心力衰竭的重要措施。3．[[利尿剂]]的应用。常用利尿剂：（1）[[噻嗪类]]：[[双氢克尿塞]]、[[氯噻酮]]等。（2）袢利尿剂：[[速尿]]，[[利尿酸]]钠，[[丁苯氧酸]]。（3）保钾利尿剂：[[安替]]舒通，[[氨苯喋啶]]。（4）[[碳酸酐酶抑制剂]]：[[醋氮酰胺]]。4．[[血管扩张剂]]的应用：血管扩张剂治疗心力衰竭的基本原理是通过减轻前或（和）后负荷来改善心脏功能。可为分；①[[静脉扩张]]剂，如[[硝酸甘油]]和硝酸盐类等；②[[小动脉]]扩张剂，如肼苯哒嗪、[[敏乐啶]]等；③小动脉和静脉扩张剂，如[[硝普钠]]、[[酚妥拉明]]、[[哌唑嗪]]、[[巯甲丙脯酸]]等。静脉扩张剂可减轻后负荷。

（二）加强心肌收缩力。[[洋地黄类]]药物的应用：常用制剂：如[[毒毛旋花子甙K]]、G、[[西地兰]]、[[地高辛]]、[[洋地黄叶]]、[[洋地黄毒甙]]等。

（三）其他治疗。1、有呼吸困难者可给予吸氧。2、[[并发症]]及其治疗：心力衰竭时常见的并发症及其治疗如下：（1）[[呼吸道感染]]：较常见。（2）[[血栓形成]]和[[栓塞]]。（3）[[电解质紊乱]]。

二、积极防治病因及诱因。

用药原则：

1.出现早期心力衰竭，便要主动到医院就诊，咨询有关心力衰竭的知识及预防心力衰竭的诱因，及早在医师指导下用“A”项药，使早期心力衰竭转为[[代偿]]期。

2.已进入[[晚期]]心力衰竭，要坚持系统的正规治疗包括“B”和“C”项药，尽力使[[心功能]]恢复到最佳状态。

辅助检查一般情况下只作检查框限的“A”便可。如诊断不明确可加检查框限“B”。

疗效评价：

1.治愈：心功能纠正到Ⅰ级。

2.好转：心功能改善Ⅰ级以上，而未达Ⅰ级心功能者。

3.无效：症状及体征无改善。

专家提示：

患慢性心力衰竭后，要定期到正规医院诊治，[[心功能不全]]II级以上，宜长期服药，[[低盐饮食]]，注意休息，保温不受凉，经常注意避免各种不良诱因。及时治疗病因，如属风湿性心脏病并心功能不全，尽快进行[[人工瓣膜]]置换术。　　
==并发症==
(1)呼吸道感染较常见，由于心力衰竭时肺部瘀血，易继发[[支气管炎]]和[[肺炎]]，必要时可给予[[抗菌素]]。

(2)血栓形成和栓塞长期卧床可导致[[下肢静脉血栓形成]]，脱落后可引起[[肺栓塞]]。肺栓塞的临床表现与[[栓子]]大小有密切关系。小的肺栓塞可无症状，大的肺栓塞可表现为突发[[呼吸急促]]、[[胸痛]]、心悸、咯血和[[血压]]下降，同时肺动脉压升高，右心衰竭加重。相应肺部呈现浊音，[[呼吸音]]降低伴有湿罗音，部分病人有[[胸膜]][[摩擦音]]或[[胸腔积液]]体征，[[巩膜]]可有黄染，或有短阵心房颤动发作。起病后12-36小时或数天后在下肺野出现三角形或园形密度增深阴影。巨大的[[肺动脉]]栓塞可在数分钟内导致心原性[[休克]]和[[猝死]]。心力衰竭伴有心房颤动者，易发生心房内[[血栓]]，栓子脱落而引起脑、肾、四肢或[[肠系膜动脉栓塞]]。长期卧床的病人应注意及时翻身[[按摩]]肢体作被动活动，预防血栓形成，对有栓子脱落引起肢体动脉栓塞者，轻症者可用[[尿激酶]]或[[链激酶]]进行[[溶血]]栓治疗，肢体缺血严重者应作[[外科]]治疗。

(3)[[心原性肝硬化]]由于长期右心衰竭，肝脏长期淤血缺氧，小叶中央区[[肝细胞]][[萎缩]]和[[结缔组织]]增生，晚期出现[[门脉高压]]，表现为大量腹水、[[脾脏]]增大和[[肝硬化]]。处理：经强心利尿等治疗，腹水仍不减退，大量腹水影响[[心肺功能]]者，可行[[穿刺]]适量放液。

(4)电解质紊乱常发生于心力衰竭治疗过程中，尤其多见于多次或长期应用利尿剂后，其中[[低血钾]]和失盐性低钠[[综合征]]最为多见。

①低血钾症轻者[[全身乏力]]，重者可出现严重的心律失常，常加重[[洋地黄]][[毒性]]，必须及时补充钾盐，轻症可口服[[氯化钾]]3-6g/日，重者可用氯化钾1-1.5g溶于5%[[葡萄糖]]液500ml内[[静脉滴注]]，必要时可重复给予。②失盐性低钠综合征是由于大量利尿和限制钠盐摄入所引起，多发生在大量利尿之后。发病较急，出现软弱无力，[[肌肉]][[抽搐]]，[[口渴]]及食欲不振等症状，严重者可有[[头痛]]、[[烦躁不安]]、意识不清，甚至[[昏迷]]等低钠性[[脑病]]表现。患者[[皮肤干燥]]，脉细速，[[尿量]]减少，甚至血压降低。化验：血钠、氯化物、[[二氧化碳]]结合力皆低，[[红细胞]]压积增高。治疗，应不限制[[食盐]]，并可用3%[[氯化钠]]液100-500ml缓慢[[静脉滴入]]。　　
==疾病预防==
主要有三方面：

①积极防治各种器质性心脏病。

②避免各种心力衰竭的诱发因素。防治呼吸道感染、[[风湿活动]]、避免过劳、控制心律失常、限制钠盐、避免应用抑制心肌收缩力的药物，对妊娠前或妊娠早期已有心功能不全者应节制生育。

③积极防治影响心功能的[[合并症]]，如[[甲状腺功能亢进]]、贫血及[[肾功能不全]]等。

对于以有心力衰竭的患者，应注意进行以下的预防措施：

1.预防[[感冒]]在感冒流行季节或气候骤变情况下，患者要减少外出，出门应戴[[口罩]]并适当增添衣服，患者还应少去人群密集之处。患者若发生呼吸道感染，则非常容易使病情急剧恶化。

2.适量活动做一些力所能及的体力活动，但切忌活动过多、过猛，更不能参加较剧烈的活动，以免心力衰竭突然加重。

3.饮食宜清淡少盐饮食应少油腻，多[[蔬菜]]水果。对于已经出现心力衰竭的病人，一定要控制盐的摄入量。盐摄入过多会加重[[体液潴留]]，加重水肿，但也不必完全免盐。

4.健康的生活方式一定要戒烟、戒酒，保持心态平衡，不让情绪过于[[兴奋]]波动，同时还要保证充足的睡眠。　　
==疾病护理==
1、协助病人取有利于[[呼吸]]的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。

2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。

3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min.肺水肿病人用20%-30%[[酒精]][[湿化]]氧气吸入。

4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持[[呼吸道]]通畅。

5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地[[深呼吸]]。

6、屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。

7、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。

8、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。

[[分类:心脏]][[分类:疾病]]
==参看==
*[[心脏病学/慢性心力衰竭|《心脏病学》- 慢性心力衰竭]]

慢性心力衰竭 - 版本历史

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