112.247.109.102：以“肠性脂质营养不良又称惠普尔病，是一种少见的系统性疾病，其临床特征为小肠吸收不良、发热、皮肤色...”为内容创建页面

2014-01-27T05:33:00Z

以“肠性脂质营养不良又称惠普尔病，是一种少见的系统性疾病，其临床特征为小肠吸收不良、发热、皮肤色...”为内容创建页面

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肠性[[脂质]][[营养不良]]又称[[惠普尔病]]，是一种少见的系统性[[疾病]]，其临床特征为[[小肠]]吸收不良、[[发热]]、[[皮肤色素沉着]]、[[贫血]]、[[淋巴结肿大]]、[[关节炎]]、[[关节痛]]、[[胸膜炎]]、[[瓣膜]]性[[心内膜炎]]和中枢[[神经系统]][[症状]]。
==惠普尔病的病因==
(一)发病原因

肠性[[脂质]][[营养不良]]早先在[[淋巴结]]的[[组织切片]]上，用[[银染色]]法发现有“[[杆状菌]]”，但直至1960～1961年才在电镜下搞清此独特[[细菌]]的结构特征，大小为0.25µm(1.0～2.0)µm，该菌有易招致以[[吞噬细胞]]为特点的[[炎症反应]]。此后，人们一直设法在体外对该菌进行培养及分离，终于于2000年Raoult D等报道获得成功。1992年Relman等报告从5例患者组织中，用[[聚合酶链反应]](PCR)，从[[杆菌]]发现了一段由1321个[[碱基组成]]的16S[[核糖]]颗粒的rRNA，经[[种系]][[基因]]分析，认为该菌为[[革兰染色]]阳性[[放射线]]菌，与任何其他已知菌的基因无关。初步认为此菌属于[[放线菌]]属的一个亚组，是一种放线杆菌(actinobacter)，并暂时命名为Trophelyma whipplelii。另外，[[惠普尔病]]多半与HLA-B27有相关性。

(二)发病机制

T.Whipplelii菌侵入人体组织后，[[毒性]]较弱，故毒性损害较少，但能导致大量的吞噬细胞聚集，由于细菌及[[巨噬细胞]]的广泛[[浸润]]而出现临床[[症状]]。惠普尔病患者对于T.Whipplelii菌的[[易感性]]，可能与[[免疫缺陷]]有关。常继发于营养不良、[[小肠]][[淋巴]]回流受阻抑或暂时性传染无反应;患者也可能对该菌[[免疫耐受]]，表现为体内[[单核细胞]]系统对摄人的[[抗原]]处理能力缺陷而致病。惠普尔病患者肠[[黏膜]][[固有层]]中[[IgA]][[浆细胞]]减少，治疗后患者的泡沫巨噬细胞减少，但IgA浆细胞数量恢复正常，表明在[[感染期]]间，IgA浆细胞移位或受抑制。[[细胞]]介导的[[免疫反应]]在惠普尔病中亦可能起重要作用，如外周血[[T淋巴细胞]]的应答性减低，小肠免疫反应的[[免疫化学]]研究显示，[[上皮]][[内淋巴]]细胞数量增多，CD4/CD8比值增加，小肠巨噬细胞有缺陷。惠普尔病患者出现[[皮肤]]反应力过低，其他组织中[[淋巴细胞]]相对减少，单核细胞[[吞噬作用]]减低，降解细菌的能力减弱，CDllb表达细胞减少，提示有单核细胞和T淋巴细胞[[功能障碍]]。Marth等发现惠普尔病患者单核细胞产生[[白介素]]1 2、[[T细胞]]产生γ[[干扰素]]减少，体外试验发现用白介素12逆转的γ干扰素产生减少。这些资料支持这样一种假说：惠普尔病主要与单核细胞白介素12产生缺陷，导致T细胞产生γ干扰素减少有关。因此，干扰素可能对复发的惠普尔病患者有效，但需进一步证实。

惠普尔病的[[病理]]改变极具特征性，因而[[组织学]]检查常常是必要的。

1.[[小肠病]]变　病变多见于[[十二指肠]]及[[空肠]]，而远端小肠较少，胃和[[结肠]]很少波及。病变肠壁水肿、增厚，[[小肠绒毛]]变粗、变短或完全消失，极少有[[溃疡]]。黏膜下各层皆可见黄色脂质沉积，[[淋巴管]]有阻塞及扩张，组织学特征性变化是小肠黏膜PAS阳性巨噬细胞和黏膜下[[淋巴管扩张]]。黏膜固有层因大量泡沫巨噬细胞浸润，致[[绒毛]]增粗变形。Black Schaffe首先证实这种特有的泡沫巨噬细胞内含有一种PAS浓染的[[糖蛋白]]。由于这些巨噬细胞移位，患者黏膜固有层中浆细胞、淋巴细胞和[[嗜酸性细胞]]减少。

2.肠外病变　除小肠黏膜外，在心、肺、脾、胰、[[食管]]、胃、后腹膜以及全身淋巴结均可侵犯，是一种全身性[[疾病]]。全身组织均可见到PAS阳性巨噬细胞。如引起[[心内膜炎]]、[[关节腔]][[积液]]、[[胸膜炎]]、脑[[皮质]][[萎缩]]、[[脑膜炎]]等。肝、脾[[包膜]]变厚。可有[[腹水]]，并呈[[乳糜]]性。

值得注意的是，凡仅胃、结肠黏膜见到PAS阳性巨噬细胞。并非属惠普尔病，因为该区域常有噬[[蛋白]]细胞及胃噬[[脂细胞]]。经治疗后，细菌消失快，但巨噬细胞消失慢。治疗一年后仍有明显的巨噬细胞浸润。[[神经病]]理主要表现为[[丘脑下部]]萎缩、胶质[[变性]]和镰状颗粒浸润，在[[腹内侧核]]浸润最严重，视前叶、室上束交叉部、[[背内侧核]]和[[室旁核]]浸润较轻。在电镜下，浸润部位可见“杆状菌”。
==惠普尔病的症状==
1.[[胃肠道]]　为[[常见病]]变部位，以系统吸收不良为突出表现。初期[[消化道]][[症状]]多变，且反复发作[[腹痛]]多位于[[上腹]]部，进食后可加重，亦可出现[[恶心]]、[[呕吐]]及[[厌食]]。体重下降和[[腹泻]]，以40岁以上患者多见，40岁以下患者少见。腹泻多为[[脂肪泻]]，或[[水泻]]，有时夜间发作，每天5～15次。Saracibar Serrador E等报道一例男性患者，首[[发症]]状为[[便秘]]及[[上消化道出血]]。因此，应该注意与其他的[[肠道]][[疾病]]进行鉴别。患者腹泻加重时，可导致[[恶病质]]。[[腹膜]]后及[[肠系膜淋巴结]]肿大，可有[[腹部]]包块，亦可伴有[[肠梗阻]]及慢性[[发热]]。10%～25%的患者没有消化道症状，称之为“干性[[惠普尔病]]”。

2.[[心血管系统]]　可出现[[心内膜炎]]和[[心包炎]]。但[[临床表现]]不突出，部分患者有心尖部[[收缩期杂音]]、[[心包]][[摩擦音]]，但很少有心力衰竭。有些患者形成[[瓣膜]][[纤维化]]，引起狭窄或关闭不全，需进行[[主动脉瓣]]及[[左房室瓣]]置换。[[心脏]]纤维化少见。

3.[[呼吸系统]]　约50%的本病患者有[[慢性咳嗽]]，[[呼吸困难]]及[[胸痛]]亦常见。肺部表现和临床症状有时难与[[结节病]](sarcoidosis)相区别，且可先于典型的惠普尔病的表现。肺活检有利于肺惠普尔病的诊断。

4.中枢[[神经系统]]　患者依据侵及中枢神经的不同部位而出现不同的症状，包括[[头痛]]、[[共济失调]]、[[耳聋]]、[[肌无力]]、[[昏睡]]、感觉缺失、[[视觉]]改变、[[进行性痴呆]]、[[癫痫]]样发作、[[人格障碍]]、[[蛛网膜炎]]，累及[[下丘脑]]引起[[失眠]]、烦渴或[[食欲亢进]]。所谓的“三联征”即[[痴呆]]、[[眼肌麻痹]]和[[肌阵挛]]。[[中枢神经系统]]受累可发生在无肠道表现时，或作为复发形式出现。

5.[[骨骼系统]]　发热和[[关节炎]]常早于[[胃肠道症状]]，约l/3的患者在确立诊断前5年就已存在。踝、膝、肩、肘腕及指[[关节]]均可累及，多呈间歇性游走性急性发作，持续数小时至几天。关节破坏不明显，不引起[[畸形]]。[[关节液]]检查无特殊异常。[[脊柱]]关节可涉及，多为[[骶髂关节炎]]，很少有[[强直性脊柱炎]]，有些患者仅有[[关节痛]]。半数以上有发热，一般为间歇发作的[[低热]]，但疾病严重者也可发生较高的[[间歇热]]。

6.[[皮肤]]及外周[[淋巴结]]　约1/3患者，除[[口腔黏膜]]外，皮肤有色素沉着，机制不明，常依此为诊断标准之一。约50%患者表浅[[淋巴结肿大]]，此亦为重要临床特征。淋巴结活检有助于诊断。

[[血清]]阴性的关节炎及复发性风湿症病人，如发生淋巴结肿大、中枢神经系统症状、[[玻璃体炎]]或腹泻时，应考虑到本病。根据病人出现的[[吸收不良综合征]]及其他器官系统受累的表现，淋巴结、[[小肠]][[黏膜]]活检，以及典型的[[PAS染色阳性]]的[[巨噬细胞]]与小肠黏膜的[[病理]]特点，可以确诊本病。
==惠普尔病的诊断==

===惠普尔病的检查化验===
1.[[血常规]]及[[血沉]] 几乎所有病人都有[[贫血]]，可为低血色素或[[正色]]素性贫血，也可为[[巨幼红细胞性贫血]]。约35%的病人[[血红蛋白]]低于70g/L，平均为79g/L。1/3的病人有[[白细胞增多]]，多数病人[[血沉增快]]。

2.[[大便]]检查部分病人隐血试验阳性。由于[[脂肪泻]]，大便苏丹Ⅲ[[染色]]呈阳性。

3.[[生化]]学检查多数病人有低血钙、[[胆固醇]]降低、[[胡萝卜素]]下降。当有[[继发性]]肾上腺[[皮质]]功能不全时，24h尿中17-[[羟皮质酮]]、17-酮[[皮质醇]]下降，血钾上升，血钠下降。多数病人可有[[低白蛋白血症]]。

4.[[免疫学]]检查可有[[IgG]]、[[IgM]]、[[IgA]]下降，E-[[玫瑰花]]结形成数降低，[[淋巴母细胞]]转化率下降，[[类风湿因子]]阴性，LE[[细胞]]阴性，[[抗核抗体]]阴性。

5.[[脑脊液]]检查　本病累及[[神经系统]]时，可对脑脊液[[涂片]]行PAS染色，若有阳性发现即可确诊。此外，Maiwald M等报道，对脑脊液中Whipplelii菌进行培养获得成功。

1.[[消化道]][[钡餐检查]]　显示[[十二指肠]]及[[空肠]][[黏膜]]皱襞增粗(plicae circulares)。由于腹后壁[[淋巴结肿大]]，可引起十二指肠襻增大，胃及[[输尿管]]移位。[[超声]]、[[CT]]及[[MRI]]可显示[[腹部]]肿大的[[淋巴结]]及肠黏膜的粗大皱襞。CT及MRI亦可用于检查中枢神经病变，脑部受累时，可显示有占位性稀疏区。胸片有时可见[[纵隔]]或[[肺门淋巴结肿大]]阴影，[[肺纤维化]]，少数患者有[[肺叶]]实变及[[胸水]]。[[关节]]多示正常，偶有骨侵蚀、[[关节腔]]变窄，而[[关节僵直]]者少见，有时可显示[[骶髂关节炎]]，[[脊柱炎]]者少见。

2.内[[镜检]]查　在十二指肠和空肠黏膜上可见黄白色小结节或颗粒，大小为2～3mm，黏膜脆性增加，类似于[[白色念珠菌感染]]。这些[[结节]]是由充满[[巨噬细胞]]的粗大[[绒毛]]集聚而成。十二指肠或空肠黏膜活检，如发现有PAS阳性颗粒的巨噬细胞[[浸润]]，可确立诊断。

3.电镜检查　对患者的活检组织进行电镜检查可见到巨噬细胞内有小棒状菌，呈杆状，有三层膜，大小为(1～2)µm×0.2µm，即Whipplelii菌，是确诊的[[金标准]]，电镜还可以观察到巨噬细胞内[[细菌]]的[[退化]]。
===惠普尔病的鉴别诊断===
1.[[盲襻综合征]] 从[[吸收不良综合征]]的角度看，本病易与盲襻综合征混淆。但后者常有[[腹部]]手术史或其他[[肠病]]，无关节[[症状]]及[[发热]]。若胃肠[[钡餐检查]]发现[[肠瘘]]、粘连、[[小肠]]短路等。则有助于本病的鉴别。

2.[[原发性]]吸收不良综合征本病与原发性吸收不良综合征相比，二者虽在顽固性[[消化道]]症状、吸收不良所致的[[营养缺乏]]、[[维生素]]不足等方面相似，但原发性吸收不良综合征无[[淋巴结肿大]]、[[关节炎]]、发热及心肺改变。小肠[[黏膜]]活检[[标本]]无[[惠普尔病]][[PAS染色阳性]]的[[巨噬细胞]]。胃肠钡餐检查也有明显的区别。

3.[[淋巴瘤]] 当淋巴瘤表现为发热、淋巴结肿大、[[腹泻]]和[[关节]]症状时，容易与惠普尔病相混淆。但前者小肠黏膜活检标本无PAS染色阳性巨噬细胞。胃肠钡餐检查也无惠普尔的[[X线]]表现，故很容易将二者区别开来。

4.[[系统性硬化症]] 有时以吸收不良、腹泻、[[腹痛]]为主要[[临床表现]]，酷似惠普尔病，但无色素沉着，对抗生素治疗也无反应，[[皮肤病]]理改变为[[硬皮病]]的典型特征。小肠黏膜及[[淋巴结]]活检标本也无PAS染色阳性的巨噬细胞。

5.[[阿狄森病]] 惠普尔病出现[[继发性]]肾上腺[[皮质]]功能不全时，应注意与原发性阿狄森病相鉴别。二者虽都有[[色素沉着]]、[[低血压]]、电解质失调，但后者无消化道症状，无前者特征性病理改变和小肠X线异常，也无关节炎、淋巴结肿大和心肺表现。
==惠普尔病的并发症==
眼和[[神经系统]]可并发[[结膜炎]]、[[角膜炎]]、[[色素膜炎]]、[[玻璃体炎]]、核上性[[眼肌麻痹]]与进行性[[脑病]]等。[[循环系统]]可合并[[细菌性心内膜炎]]。当出现[[继发性]]肾上腺[[皮质功能减退]]时，可伴发低[[血压]]、[[低钠血症]]、[[高钾血症]]和[[低血糖]]等。有时也可发生[[胸膜炎]]，伴有[[胸腔积液]]。个别病人可出现非特异性[[腹膜炎]]，[[低蛋白血症]]性[[腹水]]，肝、脾、[[淋巴结肿大]]。
==惠普尔病的预防和治疗方法==
1.消除和减少或避免发病因素，改善生活环境空间，养成良好的生活习惯，防止[[感染]]，注意饮食卫生，合理善食调配。

2.注意锻炼身体，增加机体抗病能力，不要[[过度疲劳]]、过度消耗，戒烟戒酒。

3.早发现早诊断早治疗，树立战胜[[疾病]]的信心，坚持治疗。
===惠普尔病的西医治疗===
(一)治疗

1.[[抗生素]]治疗　抗生素应用之前，[[惠普尔病]]的[[病死率]]很高。最常用的抗生素是[[四环素]]，可以单独使用，也可于[[肠道]]外应用[[青霉素]]、[[链霉素]]之后使用。一般7～21天后，大多数患者的临床[[症状]]会有明显改进，但[[中枢神经系统]]、[[心内膜]]、[[心包]]、[[肺受累]]时，症状改善需要的用药时间较长。重度中枢[[神经系统]]受累，对抗生素治疗不敏感，有学者应用[[利福平]]治疗，疗效较佳。抗生素治疗后，8%～35%的患者l～4年后复发，若没有神经系统症状，抗生素治疗疗效仍佳，神经系统症状的出现提示预后不良，病死率较高。复发大多发生于治疗不足6个月的患者，但事实上，抗生素的正确选择比治疗时间更为重要，有学者证实治疗1年和2年以上，复发率没有明显差别。[[甲氧苄胺嘧啶]][[磺胺甲基异恶唑]](TMP—SMZ)的应用，可以减少复发率。Relman(1997)建议治疗初发惠普尔病，先用[[青霉素G]] 120万单位，[[肌注]]，每天1次，并加链霉素1g，肌注，每天1次，14天后，改用TMP-SMZ 160～800mg，口服，每天2～3次，连用1年。

2.γ[[干扰素]]　虽经充分抗生素长期治疗，惠普尔病仍有一定的复发率，提示人们对其[[免疫机制]]的进一步探索，[[免疫细胞]]可以吞噬和清除细胞内[[细菌]]，因而，它们在惠普尔病的发病中可能起一定作用。Schneider等通过γ干扰素辅助抗生素治疗难治性惠普尔病，3周后，临床症状恢复，6个月后，[[脑脊液]]中Whipplelii菌[[DNA]]和PAS阳性[[细胞]]转阴。用量为γ干扰素100µg，[[皮下注射]]，每周3次，6个月后，改为150µg，皮下注射，每周3次，总计1.5年。

3.支持治疗　患者应食用富含钙、镁、[[蛋白质]]、[[维生素]]的食品。有严重的[[营养不良]]者应予纠正，可实施全[[胃肠道]]外营养。若存在水电解质、[[酸碱平衡]]紊乱也做相应治疗。[[贫血]]患者可适当给予铁剂、[[叶酸]]，有[[脂肪泻]]则注意补充[[维生素D]]及钙剂。伴有手足[[抽搐]]，可肠外给予钙、镁制剂。

4.[[止泻药]]　患者[[腹泻]]严重时可以应用止泻药，但要慎用减少肠蠕动的止泻药。

5.[[肾上腺皮质激素]]　仅用于伴有[[肾上腺皮质]]减退及重症患者，不宜常规使用。

(二)预后

有效抗生素应用后，预后大为改观，很少死于本病的报道。经有效抗生素治疗以后，预后良好，有人报道经10年抗生素治疗，可使PAS阳性的[[巨噬细胞]]从[[空肠]]活检中消失。因此，巨噬细胞的存在并不意味Whipple处于活动期，但只有巨噬细胞消失，才能说明治疗是可靠的。有效的治疗，可使[[胃肠道症状]]在一个月内缓解，而肠道外症状，如[[发热]]和[[关节炎]]在几天内消失。然而，治愈后复发率高，仍是临床面临的一大难题。对复发者继续治疗，可很快缓解胃肠道症状，但对神经系统症状的缓解，效果较差。
==参看==
*[[家庭诊疗/惠普尔病]]
*[[消化内科疾病]]
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