2014年4月16日 (三) 09:50 Floyd

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[[恙虫病]]（tsutsugamushi disease）又名'''丛林斑疹伤寒'''(scrub typhus)，是由恙虫病[[立克次体]]引起的[[自然疫源性疾病]]。临床特征为突然起病、[[发热]]、叮咬处有[[焦痂]]或[[溃疡]]、[[淋巴结肿大]]及[[皮疹]]。

早在公元313年，我国晋代医学家[[葛洪]]曾描述如“人行经草丛、沙地、被一种红色微小沙虱叮咬，即发生红疹，三日后发热，叮咬局部溃疡[[结痂]]”，颇似现代恙虫病。但直到1948年才于广州分离出恙虫病立克次体。

国外最早系日本人于1810年首先描述本病，1927年日本学者绪方规雄等用病人[[血液]]注射家兔[[睾丸]]内，经5～6次[[传代]]后，[[阴囊]][[红肿]]，取其[[涂片]][[染色]]发现立克次体，命名为东方立克次体（Rickettsia orteintalis）。1931年定名为恙虫病立克次体(Rickettsia tsutsugamushi)。　　
==疾病病原==
恙虫病立克次体呈双球或短杆状，多成对排列，大小不等，约0.2～0.5μm×0.3～1.5μm，[[寄生]]于[[细胞浆]]内。用姬姆萨染色，[[细胞核]]呈紫红色，胞浆为淡蓝色，立克次体为紫红色靠近[[胞核]]旁，成堆排列。患者的血液等[[标本]][[接种]]在鸡胚[[卵黄囊]]，Hela[[细胞]]中均可分离出病原体。小白鼠对其很敏感，常用来作病原分离。本立克次体株[[特异性抗原]][[血清型]]较多，用[[中和试验]]、[[补体结合试验]]可分为5型：Karp，Gilliam，kato，Fan及Chon。近又鉴定出3个的[[抗原]]型，总共已发现8个抗原型。因不同地区、不同株间的[[抗原性]]与[[毒力]]均有差异，故病情及[[病死率]]的差异也较大，恙虫病立克次体另具有与[[变形杆菌]]OXk[[共同抗原]]成分的耐热[[多糖]]抗原，临床上常用变形杆菌OXk为抗原作[[凝集]]试验协助诊断。但与OX2、OX19不发生[[凝集反应]]。病原体耐寒不耐热，[[低温]]可长期保存，-20℃能存活5周，加热56℃10分钟即被杀灭；对一般[[消毒剂]]极为敏感。　　
==疾病传播==
恙虫病立克次体由恙螨（常为红纤恙螨及地理纤恙螨）经卵传递，以叮咬取食物时传给诸如森林及农村鼠类，包括家鼠，田鼠，及[[野鼠]]等。人体[[感染]]在恙螨幼虫叮咬后发生。[[潜伏期]]约6-21天左右（平均10-12天），起病往往突然，典型病例常以[[恶寒]]或[[寒战]]开始，在第一周，[[体温]]迅速上升至39-40度，常见有严重的[[头痛]]，并有[[结膜]]感染[[充血]]。在发热的5-8天，躯体常出现[[斑疹]]，并常扩展到手臂和腿。他们可能很快消退，或变成[[斑丘疹]]，色泽加深。在发热的第1周，可有[[咳嗽]]；第2周，可发生[[肺炎]]。发病同时可见有四肢酸痛，疲乏思睡，[[食欲不振]]，[[便秘]]或[[腹泻]]，[[肝脾肿大]]，淋巴结肿大。在重笃病例，脉率增加，[[血压]]下降，出现[[谵妄]]，[[昏迷]]及[[肌肉]][[抽搐]]，[[间质性心肌炎]]也比其他立克次体病更常见。　　
==[[流行病学]]==
病分布很广，横跨太平洋，印度洋的热带及亚热带地区，但以东南亚、澳大利亚及远东地区常见。我国主要发生于浙江、福建、台湾、广东、云南、四川、贵州，江西、新疆、西藏等省、自治区，以沿海岛屿为多发。近年江苏、山东、安徽和某些地区也有小流行或散发。

（一）[[传染源]]鼠类是主要传染源和贮存[[宿主]]，如沟鼠、[[黄胸鼠]]、家鼠、田鼠等。野兔、家兔、家禽及某些鸟类也能感染本病。鼠类感染后多[[隐性感染]]，但体内保存立克次体时间很长，故[[传染期]]较长。人患本病后，血中虽有立克次体，但由于恙螨刺螫人类仅属偶然现象，所以患者作为传染源的意义不大。

（二）[[传播途径]] 恙螨幼虫是本病[[传播媒介]]。恙螨种类近3000多种，但能传播本病者主要为地里恙螨，[[红恙螨]]与高湖恙螨。其生活史包括卵、幼虫、[[稚虫]]、蛹和成虫。仅幼虫营寄生生活需吸吮动物的体液，其余发育段皆为自营生活。由于幼虫一生中仅叮咬动物或人一次，所以由感染鼠类获得立克次体的恙螨幼虫，在当代无传播机会，经稚虫、蛹、发育为成虫[[产卵]]。立克次体经卵传至下一代（第二代）幼虫，当第三代幼虫叮刺动物或人时，立克次体随[[唾液]]传入新的宿主，故称为隔代传播[[人群易感性]]人群对本病均易感，但病人以青壮年居多。感染后[[免疫]]期仅持续数月，最长达10个月。且只能获得对园株病原体的免疫力，故可再次感染不同株而发病。

（三）流行特征由于鼠类及恙虫的滋生、繁殖受气候与地理因素影响较大，本病流行有明显季节性与地区性。北方10、11月高发季节，南方则以6～8月为[[流行高峰]]，11月明显减少、而台湾、海南、云南因气候温暖，全年均可发病。本病多为散发，偶见[[局部流行]]。恙螨多生活在温暖、潮湿、灌木丛边缘、草莽平坦地带及江湖两岸。　　
==发病原理与[[病理]]变化==
受染的恙螨幼虫叮咬人体后，病原体先在局部繁殖，然后直接或经[[淋巴系统]]入血，在[[小血管]][[内皮细胞]]及其他单核—[[吞噬细胞]]系统内生长繁殖，不断释放立克次体及[[毒素]]，引起立克次体[[血症]]和[[毒血症]]。立克次体死亡后释放的毒素是致病的主要因素。本病的基本病变与[[斑疹伤寒]]相似，为弥漫性小血管炎和小血管周围炎。小血管扩张充血，内皮细胞[[肿胀]]、[[增生]]、[[血管]]周围[[单核细胞]]、[[淋巴细胞]]和[[浆细胞]][[浸润]]。皮疹由立克次体在[[真皮]]小血管内皮细胞[[增殖]]，引起内皮细胞肿胀、[[血栓形成]]、[[血管炎]]性[[渗出]]及浸润所致。幼虫叮咬的局部，因毒素损害、小血管形成[[栓塞]]、出现[[丘疹]]、[[水泡]]、[[坏死]][[出血]]后成焦痂，[[痂]]脱即成溃疡。全身表浅淋巴结肿大，尤以焦痂附近的[[淋巴]]最为明显。体腔如[[胸腔]]、[[心包]]、腹腔可见草黄色浆液[[纤维蛋白]][[渗出液]]，[[内脏]]普遍充血，肝脾可因网状内皮细胞增生而肿大，[[心脏]]呈局灶或弥漫性[[心肌炎]]；肺脏可有出血性肺炎或[[继发性]][[支气管肺炎]]；脑可发生[[脑膜炎]]；[[肾脏]]可呈广泛[[急性炎症]]变化；[[胃肠道]]常广泛充血。　　
==疾病特征==
焦痂与溃疡是该病的特殊[[体征]]，某组病例总结，98％的病例有此特征。当[[皮肤]]受咬后，首先出现红色丘疹，继而变为[[水疱]]，以后中心部坏死，形成黑色痂皮，即焦痂。焦痂呈圆形或椭圆形，直径多在2-10毫米，也可小至1毫米或大至15毫米，周围绕以红晕，稍隆起成围堤状。痂皮脱落后形成小溃疡。溃疡也呈圆形或椭圆形，周边整齐而稍隆起，基底洁净。焦痂好发于[[腋窝]]、[[腹股沟]]、外生殖器、腰、背等处，一般只有一个，有时可有二，三个。由于焦痂与溃疡不痛不痒，通常匿于隐蔽处，病人和医生往往不易察觉，易造成漏诊误诊。　　
==[[临床表现]]==
潜伏期4～20天，一般为10～14天。

（一）毒血症[[症状]]起病急骤，先有[[畏寒]]或[[寒颤]]，继而发热，体温迅速上升，1～2天内可达39～41℃，呈稽留型、弛张型或不规则型。伴有[[相对缓脉]]、头痛、全身酸痛、疲乏思睡、食欲不振、颜面潮红，结合膜充血。个别患者有眼眶后痛。严重者出现[[谵语]]、烦躁、肌颤、听力下降，[[脑膜刺激征]]，血压下降，还可并发肺炎。发热多持续1～3周。

（二）焦痂及溃疡为本病特征，约见于67.1～98%的患者。发病初期于被恙螨幼虫叮咬处出现红色丘疹，一般不痛不痒，不久形成水泡，破裂后呈新鲜红色小溃疡，边缘突起，周围红晕，1～2天后中央坏死，成为褐色或黑色焦痂，呈圆形或椭圆形，直径约0.5～1cm，痂皮脱落后形成溃疡，其底面为淡红色[[肉芽组织]]，干燥或有[[血清]]样渗出物，偶有继发[[化脓]]现象。多数患者只有1个焦痂或溃疡，少数2～3个，个别多达10个以上，常见于腋窝，腹股沟、外阴、肛周、腰带压迫等处，也可见于颈、背、胸、[[足趾]]等部位。

（三）淋巴结肿大全身表浅[[淋巴结]]常肿大，近焦痂的[[局部淋巴结]]肿大尤为显著。一般大小如[[蚕豆]]至鸽蛋大，可移动，有疼痛及[[压痛]]，无化脓倾向，消散较慢，在恢复期仍可扪及。

（四）皮疹约35～100%的患者在4～6病日出现暗红色斑丘疹。无痒感，大小不一，直径为0.2～0.5cm，先见于躯干，后蔓延至四肢。轻症者无皮疹，重症者皮疹密集，融合或出血。皮疹持续3～10天消退，无[[脱屑]]，可留有[[色素沉着]]。有时在第7～8病日发现软硬腭及[[颊粘膜]]上有[[粘膜疹]]。

（五）其它　50%患者有[[脾大]]；10～20%患者肝大。部分病人可见眼底[[静脉曲张]]，[[视乳头水肿]]或[[眼底出血]]。心肌炎较常见。亦可发生间质肺炎、[[睾丸炎]]、[[阴囊肿大]]、[[肾炎]]、[[消化道出血]]、全身[[感觉过敏]]、[[微循环]]障碍等。　　
==诊断==
（一）流行病学　夏秋季节，发病前3周内在流行地区有野外作业史。

（二）临床特点　有发热、焦痂、溃疡、局部淋巴结肿大，皮疹及肝脾肿大。

（三）实验诊断

1．血象 [[白细胞]]总数多减少，最低可达2×109个/L，亦可正常或增高；分类常有核左移。

2．[[血清学检查]]

（1）[[外斐氏反应]] 病人单份血清对变形杆菌OXk凝集[[效价]]在1：160以上或早[[晚期]][[双份血清]]效价呈4倍增长者有诊断意义。最早第4天出现阳性，3～4周达高峰，5周后下降。

（2）补体结合试验应用当地代表株　或多价抗原，特异性高，[[抗体]]持续时间长，可达5年左右。效价1：10为阳性。

（3）间接免疫荧光试验测定[[血清抗体]]，于起病第1周末出现抗体，第2周末达高峰，阳性率高于外斐氏反应，抗体可持续10年，对流行病学调查意义较大。

3．病原体分离　必要时取[[发热期]]患者血液0.5ml，接种小白鼠腹腔，小白鼠于1～3周死亡，剖检取[[腹膜]]或[[脾脏]]作涂片，经姬姆萨染色或[[荧光抗体]]染色[[镜检]]，于单核细胞内可见立克次体。也可作鸡胚接种、[[组织培养]]分离病原体。　　
==鉴别诊断==
应与[[伤寒]]、斑疹伤寒、[[炭疽]]、[[腺鼠疫]]、[[钩端螺旋体病]]等相鉴别。

（一）伤寒起病徐缓，表情淡漠，有少数[[玫瑰疹]]，无焦痂溃疡，血培养有伤寒[[杆菌]]生长，[[肥达氏反应]]阳性，外斐氏反应阴性。

（二）斑疹伤寒多见于冬春季节，无焦痂和局部淋巴结肿大，外斐氏反应OX19阳性，OXk阴性，普氏或摩氏立克次体为抗原作补体结合试验阳性。

（三）钩端螺旋体病[[腓肠肌]]痛疼明显，无焦痂、溃疡及皮疹。血片中可找到[[钩端螺旋体]]。钩端螺旋体补体结合试验阳和[[乳胶凝集试验]]阳性。

（四）[[皮肤炭疽]]有牲畜[[接触史]]，病变多见于外露部位，毒血症状轻，无皮疹，血象白细胞总数多增高，取分泌物可查及[[炭疽杆菌]]，外斐氏反应阴性。　　
==疾病治疗==
（一）一般治疗患者应卧床休息，多饮水，进流食或软食，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。[[高热]]者可用[[解热镇痛剂]]，重症患者可予皮质激素以减轻毒血症状，有心衰者应绝对卧床休息，用[[强心药]]、[[利尿剂]]控制[[心衰]]。

（二）病原治疗[[强力霉素]]、[[四环素]]、[[氯霉素]]对本病有特效。强力霉素每天0.1～0.2，单剂一次服或分2次服；四环素、氯霉素均每天2g，分4次服。[[退热]]后剂量减半，续服7～10天。若加TMP0.1g，一日2次，疗效更佳。由于恙虫病立克次体的完全免疫在感染后两周发生，过早的[[抗生素]]治疗使机体无足够时间产生有效[[免疫应答]]，故不宜早期短疗程治疗，以免导致复发。有认为磺胺类药有促进立克次体繁殖作用，应予慎重。　　
==预防==
（一）消灭传染源　主要是[[灭鼠]]。应发动群众，采用各种灭鼠器与药物相结合的综合措施灭鼠。

（二）切断传播途径　铲除[[杂草]]、改造环境、消灭恙螨孳生地是最根本措施。流行区野外作业时，应铲除或焚烧住地周围50米以内的杂草，然后喷洒1～2%[[敌敌畏]]，亦可用40%[[乐果]][[乳剂]]或5%[[马拉硫磷]]乳剂配成1‰溶液以20～25ml/m2计算渍洒地面。

（三）个人防护避免 在溪边草地上坐卧，在杂草灌丛上晾晒衣服。在流行区野外军事训练，生产劳动、工作活动时，应扎紧袖口、领口及裤脚口，身体外露部位涂擦5%的[[邻苯二甲酸]]二甲酯（即避蚊剂），邻苯二甲酸二苯酯、[[苯甲酸苄酯]]或硫化钾溶液；以防恙螨幼虫叮咬。回营区后及时沐浴、更衣、如发现恙螨幼虫叮咬，可立即用针挑去，涂以[[酒精]]或其他消毒剂。目前尚无可供使用的有效[[疫苗]]，进入重[[疫区]]的人员，可服强力霉素0.1～0.2g或氯霉素1g,隔日1次,连用4周。　　
==最新[[疫情通报]]==
安徽省卫生厅网站30日《关于加强恙虫病及其它自然疫源性疾病防控工作的通知》中报道，最近，安徽省淮北部分地区发生散在恙虫病。

[[分类:内科]][[分类:传染病]][[分类:立克次体病]]
==参看==
*[[传染病学/恙虫病|《传染病学》- 恙虫病]]
==健康问答网关于恙虫病的相关提问==
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