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2014-01-26T01:03:48Z

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血透是根据膜平衡原理将病人[[血液]]与含一定[[化学]]成分的[[透析液]]同时引入透析器内，在[[透析]]膜两侧流过，[[分子]]透过[[半透膜]]作跨膜移动，达到[[动态平衡]]。病人体内积累的小分子有害物质得到清除，人体所需的某些物质也可由透析液得到补充，所以血透能部分地代替正常[[肾脏]]功能，延长患者生命。

'''一、血透中[[溶质]]的跨膜移动——扩散与对流'''

“扩散”是各种物质的分子或颗粒都呈无规律的热运动，称布朗运动。这些物质可由高浓度向低浓度方向移动，逐渐达到两处浓度相等。“对流”是溶质随着溶剂（水）的跨膜移动而移动，它的移动速度要比扩散快得多。

为了提高扩散清除量，除改进膜的质量外，从流体动力学角度可采取以下措施以减少附着层厚度以减少阻抗，提高膜的通透性。①提高透析液流量：达到一定值时可使阻抗减至零；②改进膜的支持结构：如平板透析器中以金字塔形和圆锥状结构代替V型沟结构，不仅扩大了有效透析面积，而且使透析液形成涡流而减少阻抗；③提高[[血流量]]：以减少血附着层的厚度来减少阻抗。

'''二、水的清除滤出——渗透与[[超滤]]'''

渗透是指依靠膜两侧的[[渗透压]]差，使水向高渗压方向转移。超滤则是人为地加大膜一侧液面压力，使膜两侧有流动差（[[跨膜压]]），加速分子从加压侧向不加压侧作跨膜移动。故渗透滤过水量＝超滤水量＋渗透滤过水量。超滤水量与跨膜压成正比，故临床上常在透析过程中用[[血泵]]增加膜内[[血压]]，同时增加透析液的负压，以促进水的清除。一般说来，小分子物质主要是通过扩散清除，而水与中分子物质则是通过超滤来清除。

'''三、操作技术'''

（一）[[血管]]通路的建立建立合适的血管通路为大部分血液净化[[疗法]]所必需。根据不同要求常用的方法有外瘘、内瘘和直接静（动）脉[[穿刺]]法。

（二）透析器的选择多数选用空心[[纤维]]透析器及多层平板透析器。

（三）透析液选择　[[急性肾功能衰竭]]病例，选用碳酸氢盐进行常规透析较好。优点为从[[代谢]]观点看是比较符合[[生理]]的治疗，对[[心血管]]功能稳定性较好，血压控制较好，减少透析中及两次透析间的[[症状]]；缺点为透析液制备比较麻烦，需要新的附加设备，花费较大。碳酸氢盐透析适用于透析前有严重[[代谢性酸中毒]]，老年或心血管不稳定者，[[肝功能不全]]，存在与肺功能不全有关的[[缺氧症]]时。

（四）[[肝素化]]方法　除少数透析膜制成的透析器可不用[[肝素]]外，大多数血液净化治疗时都要应用肝素抗凝，以保证血液在[[体外循环]]过程中不发生凝固。通常有全身肝素化及局部肝素化两法。[[北京协和医院]]通常采用全身肝素化法，透析开始时给首剂肝素0.5～0.8mg/kg，以后每小时追加6～8mg，最后1h不加，除非有[[出血倾向]]，一般不检测[[凝血时间]]。

'''四、[[血液透析]]适应证'''

（一）急性肾功能衰竭　参看第44章。

（二）急性药物或毒物[[中毒]]　[[药物中毒]]用包裹活性碳行直接[[血液灌流]]是有效的。

1.治疗[[急性中毒]]的主要条件　①毒物能够通过透析膜而被析出，即毒物应是小分子量，未与组织蛋白结合，在体内分布比较均匀，未固定局限于某一部位；②[[毒性]]作用时间不能太快，以致来不及准备透析；③透析时间应争取在服毒后8～16h以内。

2.透析有效的[[中毒药]]物　①镇痛剂：[[水杨酸盐]]、[[扑热息痛]]；②[[酒精]]：[[乙醇]]、[[甲醇]]；③[[镇静剂]]：[[巴比妥]]盐、[[导眠能]]、安宁、[[丙咪嗪]]；④[[抗生素]]：[[青霉素]]、[[半合成]]青霉素、[[磺胺药]]、[[氯霉素]]、[[四环素]]、[[异烟肼]]；⑤其他：[[地高辛]]、[[环磷酰胺]]、氨甲喋定。以上是可由透析去除的药物，但并不是说这些药物中毒时非得用透析治疗。上述任一种药物透析时因药进入透析液达不到有效的治疗浓度。

（三）其他　①[[慢性肾功能衰竭]]；②[[肝脏]][[疾病]]，如[[肝硬化]][[腹水]]；③水电紊乱，[[顽固性心力衰竭]]浮肿，利用透析单纯超滤、序贯透析疗法或滤过法可收效。

'''五、血液透析相对禁忌证'''

医疗上的相对禁忌证有①严重[[感染]]可引起播散；②[[出血]]；③严重心功不全；④严重[[低血压]]或[[休克]]。

'''六、血液透析[[并发症]]'''

（一）技术故障

1.透析膜破裂　需换用新的透析器。

2.[[凝血]]　可以加大肝素用量，如遇机器故障停转，应及时排除。如停电需用手摇代替血泵。

3.透析液温度过高　立即停止透析，透析器内血液不能输回体内，病重者则需要输新鲜[[红细胞]]。

4.硬水[[综合征]]　应定期检查水软化的情况。硬水综合征是指因透析用水处理不当，在透析过程中引起以高钙和[[高镁血症]]为特征的急性透析并发症。可因透析用水未经软化，或因软化器过饱和而失效，或软化器控制监视部件故障而引起。可发生于透析开始后1h，透析中或透析后常见[[恶心]]、[[呕吐]]，血压增高且加大超滤率也不易控制。也可出现[[头痛]]、[[嗜睡]]、[[肌无力]]或[[感觉异常]]或[[皮肤]]烧灼感等症状，严重可致死。上述症状发生后，立即检查透析用水质量和测定血钙、[[血镁]]，并立即停止血透，改用低钙、低镁透析液重新透析至血钙、血镁浓度正常及症状缓解，出现高钙危象宜用[[依地酸二钠]]治疗。

5.[[空气栓塞]]　强调预防，一旦发生立即停止透析，夹住血液管路；左侧卧（右侧向上）[[头低脚高位]]至少20min，使空气停留在[[右心房]]，逐渐扩散至肺部；吸氧（面罩给氧）；右心房穿刺抽气；气体未抽出前禁止[[心脏按摩]]；注射[[脱水]]剂及[[地塞米松]]以减轻[[脑水肿]]；用[[高压氧舱治疗]]。

6.[[发热]]　透析开始后立即出现者为管道污染；1h出现者为致热源反应，可给[[氟美松]]5mg[[静脉注射]]，[[异丙嗪]]25mg[[肌内注射]]。

7.出血　[[动脉]]外瘘管脱落，连接血路及[[穿刺针]]松脱，都可以产生出血。

8.透析液成分错误　不同的成分错误产生不同并发症，如高血钠症、[[溶血]]。

（二）临床急性并发症

1.[[失衡综合征]]　失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性[[中枢神经系统]]及[[骨骼系统]]的急性医原性症状的总称。其原因目前普遍认为主要是由于血液中溶质浓度（主要是[[尿素]]）急速降低，使血液和脑组织间产生渗透压差，低钠透析液造成的钠平衡失调和透析液[[碱化]]剂的组成，血液pH的变化和HCO<sup>-</sup><sub>3</sub>在血液与[[脑脊液]]间的浓度差也是不可忽视的原因。高效能透析器的使用，超滤量过大、过快，等等都是促成失衡综合征的因素。Port等人提出如下症状分级标准。

轻度：头痛、[[嗳气]]、呕吐、睡眠不安、[[肌肉]]挛缩。

中度：扑翼样震颤、间歇性肌肉[[痉挛]]、[[定向力]]丧失、嗜睡。

重度：精神异常、全身肌肉痉挛、[[昏迷]]。

这些症状可在短时间（30min）消失，也可持续24～30h，也有死亡的报道。

2.透析性低血压　透析中出现显著血压下降以至休克，使透析不可能充分进行。原因为①透析器血液[[导管]]的填充量太大，排水过多、过快，或透析膜破裂后漏血，使循环[[血量]]急剧减少；②由于低钠透析液及尿素等溶质的清除，[[血浆]]渗透压下降，或[[低蛋白血症]]引起的血浆[[胶体渗透压]]低下；③[[醋酸]]对[[心肌]]的抑制作用和[[扩张血管]]的作用；④[[血管收缩]]力下降或反应性低下；⑤透析器内残留[[消毒剂]]等等。

防治方法为①选用适合于病人的低效率、小面积透析器，除水速度缓慢渐增，每天透析2～4h，逐渐延长每次透析时间，减少透析次数；②采用体外超滤或序贯透析疗法，或应用透析液[[再循环]]方式进行透析；③采用HF、HDF或BD高钠透析，包括钠梯度透析和[[细胞]]洗涤透析方法；④血浆渗透压维持药的作用，防止[[血容量]]急剧减少，目前用[[安定]]，戍巴比妥制剂治疗痉挛。

3.[[心律失常]]　主要是由于[[血清]]钾、钙的变化，其次是由于透析血压下降，冠状循环血流量减少所致。在透析中特别是老年患者常出现[[心律紊乱]]。其防治措施为①稍提高透析液钾的浓度，减少其变动，缓解、纠正[[酸中毒]]；②防止急速除水招致低血压，对[[冠状动脉]]硬化症及有心肌损害的患者应特别注意；③对有[[动脉硬化]]的患者，应给予扩张冠状动脉药物；④正在使用[[洋地黄]]的病例，必须相对地提高透析液中钾的浓度，同时注意洋地黄的体内积蓄量和使用量，出现心律紊乱时必须根据发生的原因及时准确地给予有效的处理。
==参看==
*[[血液透析]]
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急诊医学/血液透析 - 版本历史

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