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2014-01-26T01:03:52Z

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凡对患者有益而用于预防、诊断、治疗的药物，无论通过任何途径进入机体后，所引起的[[皮肤]]和（或）粘膜损害的[[不良反应]]，谓之[[药疹]]。为[[皮肤科]]急诊中常见的病种，占我院皮肤科急诊8.7%。

'''一、[[病因学]]'''

大多数药物都具有引起药疹的可能性，其中包括[[中草药]]物，但以[[抗原性]]较强者引起的最多。常见者为[[抗生素类]]，磺胺类，[[氨基比林]]、[[安乃近]]、保太松、[[水杨酸]]果等[[解热止痛]]类，催眠、抗癫痫类，[[抗毒素]]等[[血清]]类药物。根据药物结构分析，凡带有苯环及[[嘧啶]]环的药物，具有较强的[[致敏]]力。此外，对患有先天[[过敏性疾病]]的机体及重要器官患有[[疾病]]的患者，发生药疹的危险性比较大。

'''二、发病机理'''

多数药疹的发病机制不清，大体可分为[[过敏]]与非[[过敏反应]]性机制。

（一）非过敏反应性机制包括有药物的过量、[[副作用]]、直接[[毒性反应]]、特定性反应（idiosyeracy）、Jarish-Hexheimer反应、[[菌群失调]]（ecologic imbalance）、向生体性效应（bio-trophiceffect）、药物之间的相互影响等。

（二）过敏反应性机制大多数药疹由此机制引起，机理较复杂。大分子药物如血清、[[疫苗]]、脏器提取物、[[蛋白]]制品如[[酶类]]等，本身即为全[[抗原]]，有[[致敏作用]]；但大多数药物本身或其[[代谢]]产物是小分子物质，[[分子量]]小于1000，为[[半抗原]]，当进入机体内与[[蛋白质]]、[[多肽]]等大分子载体发生不可逆性[[共价键]]，形成结合性抗原之后就具有致敏作用。

当机体被药物性抗原致敏后，再接触同类抗原时，机体可通过[[抗体]]介导的第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型等[[变态反应]]，或[[致敏淋巴细胞]]Ⅳ型反应，或两类兼有的反应，导致皮肤或（及）粘膜出现[[急性炎症]]性反应而发生药疹。由于药物[[化学]]结构的差异性、[[代谢物]]的复杂性，从而药物[[抗原决定簇]]就多而复杂，此外，个体之间对药物的反应形式又存在着差别，因之，同一种药物可在不同患者中引起不同类型的皮肤损害。反之，同一类型的皮肤损害也可由不同的药物所引起。

过敏反应性机制引发的药疹常有下述特点：①[[皮疹]]的发生与药量间无直线关系，并只在少数人中间出现；②第一次接触药物后有4～20天[[潜伏期]]，一般为7～10天，以后再接触该药时好不再有潜伏期，而在几分钟至24h内发病；③[[临床表现]]与药物的药理特性无关，有时可伴有[[哮喘]]、[[关节炎]]、[[淋巴结肿大]]、外周血啫酸[[粒细胞增多]]，甚至[[过敏性休克]]等过敏反应为特点的表现；④与结构相似药物间可出现[[交叉反应]]。

'''三、临床表现'''

药疹可在临床上模拟任何[[种皮]]肤病，现将急诊中能见到者，分型叙述于后。

（一）[[麻疹]]样或[[猩红热样红斑]]型药疹亦称[[发疹]]型药疹。较常见，属轻型药疹，可能由第Ⅳ型变态反应所引起。

1．引发药物多为解热止痛药，[[巴比妥]]，[[青霉素]]，[[链霉素]]，[[磺胺]]等。

2．临床表现突然发疹，常同时伴有轻或中度[[发热]]，中或重度[[瘙痒]]。[[麻疹样红斑型药疹]]皮肤损害与麻疹酷似，为散在或密集的红色帽针头样后疹，以躯干为多，可泛发全身。[[猩红热]]样型药疹的损害与猩红热相似。初起为细小[[红斑]]，从面、颈、[[上肢]]、躯干顺序向下发展，于2～3天可遍布全身并相互融合。面部四肢可出现[[肿胀]]，以皱褶处及四肢屈侧为明显。

3．鉴别诊断应与麻疹、猩红热相鉴别。可依据药疹的发热与发疹间无[[传染病]]性规律，无[[扁桃腺]][[化脓性炎]]症、杨莓舌、卡他[[症状]]及全身严重性[[中毒症状]]几点而与之鉴别。

（二）[[固定性红斑型药疹]] 或称[[固定性药疹]]，属轻型药疹，较常见。

1．引发药物常为磺胺类，解热止痛类，催眠[[镇静]]类，[[四环素]]，[[酚酞]]等。

2．临床表现起病急，皮损为孤立性或数个境界清楚的圆或椭圆形[[水肿]]性红斑，一般不对称，1～4cm直径大小，重者红斑上可出现[[大疱]]。有痒感而一般无全身性症状。皮损可发生在皮肤任何部位。位于唇、口周、龟头、[[肛门]]等[[皮肤粘膜]]交界部位者，常易出现[[糜烂]]或[[继发感染]]而引起疼痛，此时，患者常来急诊。皮损历1周不退，留有灰黑色[[色素沉着]]斑，经久不退。再服该药时，于数分钟或数小时内在原处发痒，继而出现同样损害并向周围扩大，致使表现为中央色素加深而边缘潮红的损害。复发时，其他部位可出现新皮损。

（三）[[荨麻疹型药疹]] 较常见。多由第Ⅰ型及第Ⅲ型，偶由第Ⅱ型变态反应所引起。

1．引发药物多为青霉素，血清制品，[[痢特灵]]，[[水杨酸盐]]，磺胺，[[普鲁卡因]]等。

2．临床表现与[[急性荨麻疹]]相似。也可有[[高热]]、[[关节痛]]、淋巴结肿大、[[血管性水肿]]、[[蛋白尿]]等[[血清病]]样[[综合征]]样表现，并可累及[[内脏]]，甚至发生过敏性休克。

（四）Stevens-Johson综合征型药疹多由Ⅲ型变态反应引起，属重型药疹。

1．引发药物常为磺胺类特别是[[长效磺胺]]，巴比妥，保太松等[[解热]]镇[[前药]]，[[苯妥英钠]]等。

2．临床表现发病急，伴高热等全身[[中毒]]性症状。皮损分布广泛，以水疱、大疱、糜烂与[[结痂]]为主。常位于[[腔口]]周围，并严重地侵及粘膜。可出现肝、[[肾功能]]障碍并伴发[[肺炎]]等[[合并症]]，[[病死率]]5%～10%。

（五）[[紫癜型药疹]] 由Ⅱ或Ⅲ型变态反应引起。

1．引发药物多为磺胺类，[[保泰松]]，[[消炎痛]]，苯妥英钠，巴比妥等。

2．临床表现轻者双[[小腿]]出现[[瘀点]]或[[瘀斑]]，散在或密集，重者四肢、躯干均可累及，甚至伴有[[粘膜出血]]，[[贫血]]等。Ⅲ型反应引起者为[[血管炎]]的表现，皮损形态可自[[风团]]、[[丘疹]]、[[结节]]，[[水疱]]至[[坏死]][[溃疡]]等多种成分，但均有可触及[[紫癜]]性损害（palpable purpura）出现。重者可有肾、[[消化道]]、[[神经系统]]受累，并伴有发热、关节痛等[[全身症状]]。

（六）[[中毒性坏死性表皮松解型药疹]]（TEN）为最重型药疹，一般均在急诊中先见到。

1．引发药物磺胺类，水杨酸盐，保泰松、氨基比林等[[解热镇痛药]]，酚酞，青霉素，四环素，巴比妥，苯妥英钠等。

2．临床表现起病急，伴有高热、烦躁、[[嗜睡]]、[[抽搐]]、[[昏迷]]等明显全身中毒症状。皮肤表现为[[表皮]]全层坏死及表皮下大疱形成。开始时为大片鲜红斑片，继而紫褐色，1～2天内斑上出现大疱并扩展，副合成几十厘米大小，呈现出多数平行性条状绉纹。大疱极易擦破而出现大片糜烂，类似Ⅱ[[度烫伤]]。Nilolsky征（十），同时，口、眼、鼻、[[上呼吸道]]、阴部、[[食管]]处粘膜，可广泛受累。粘膜脱落后出现大片糜烂面。疼痛极著。[[体温]]常持续在40℃上下，历2～3周不退。心、肾、肝、脑亦常受累。预后严重，病死率25%～50%。多因继发感染、[[肝肾]]功能障碍、水电解质紊乱而死亡。

3．鉴别诊断需与[[中毒性休克综合征]]（toxic shock syudrome）相鉴别。后者发生在[[月经]]来潮期妇女，皮肤虽出现广泛性红斑及[[脱屑]]，但无大疱出现，亦无疼痛而可鉴别。此外尚须与[[葡萄球菌]]性皮肤[[烫伤]]样综合征相鉴别（staphylococcal scalded skin syndrome,简称SSSS），该病全身性中毒反应亦明显，出现全身性红斑及[[大疱性]]损害，但其病变较浅，[[表皮松解]]所形成的[[裂隙]]在角层下面的[[颗粒层]]和[[棘细胞]]层上部；而前者则发生在基底细胞下方。若诊断有困难时，可取水疱表皮进行冰冻切片做HE[[染色]]即可鉴别。

（七）[[剥脱性皮炎型药疹]] 可能由Ⅳ型变态反应或重金属药物的直接[[毒性]]作用所引起，属重型药疹。

1．引发药物多为[[鲁米那]]，磺胺类，保泰松，苯妥英钠，[[对氨基苯甲酸]]，链霉素，金、砷等重金属。其他如羟[[吡唑]]嘧啶（Allopurinol）、[[甲氧]]噻吩头孢菌素（Cefoxitin）、[[甲氰咪胍]]、[[氯喹]]、[[异烟肼]]、硫[[酰脲]]（Sulfonylurea）等亦可引起。

2．临床表现首次用药潜伏期长，一般在20天以上。其中部分患者是在发疹型药疹基础上继续用药而发生。

此型药疹在发病开始即有[[寒战]]、高热等全身症状出现。皮损起初表现为麻疹样或猩红热样型损害，逐渐增重，最终全身皮肤呈现弥漫性潮红、肿胀，皱褶部位出现水疱、糜烂、渗液、结痂。灼痒感重；同时，唇、[[口腔粘膜]]潮红、水肿或水疱糜烂、结痂；眼结合膜水肿，分泌物多，[[畏光]]。全身[[浅表淋巴结]]可肿大。一般于两周后，[[红肿]]减轻，全身皮肤开始鳞片状脱屑，手足可呈套状剥脱，[[头发]]与甲亦可脱落。病程2～4周。重者可伴发[[支气管肺炎]]，[[中毒性肝炎]]，[[肾炎]]，[[皮肤感染]]，甚至[[败血症]]。若处理不当，伴发水[[电解质紊乱]]、继发感染时也可危及生命。

（八）[[光感型药疹]] 服药后需经[[紫外线]]作用后才出现皮损。分光毒及光过敏性反应两类。

1．诱发药物磺胺类，四环素，[[灰黄霉素]]，酚[[噻嗪类]]，[[萘啶酸]]，[[苯海拉明]]，[[去敏灵]]，[[奎宁]]，异烟肼，[[维生素B]]1，氨甲喋呤等。

2．临床表现光毒反应性损害，可发生在初次服药的患者，经日晒后2～8h，暴光部位皮肤出现红斑、水肿或大疱。[[光过敏反应]]性损害则于暴光后有5～20天致敏潜伏期，以后再暴光时，于数分至48h内发病。皮损可为红斑风团性损害，也可为丘疹、水肿性斑块、结节、水疱或[[湿疹]]样等多形态性损害。除暴光部位外，非暴光部位也可发生。均伴瘙痒。

（九）[[系统性红斑狼疮]]（SLE）综合征样反应

1．诱发SLE的药物指能激发潜在的SLE，或使已出现的SLE症状更形加重的药物。主要为青霉素，磺胺类，保泰松等。临床表现与SLE相同。停药后并不能阻止病的发展。

2．产生SLE的药物指具有引起SLE综合征效能的药物。主要为肼苯哒嗪，[[普鲁卡因酰胺]]，异烟肼，苯妥英钠等。所引起的临床症状与真性SLE相同，但较轻。[[抗核抗体]][[滴度]]很高，[[红斑狼疮]]细胞（十），而抗双链[[DNA]]抗体（-），[[补体]]总活性值正常。肾与[[中枢神经系统]]很少受累。停药后可愈。

'''四、诊断'''

由于药疹[[临床类型]]多，急诊工程师要时刻警惕药疹的可能性，但必须能排除其所模拟之疾病后才能做出正确诊断。又由于急诊中见到的药疹多为过敏反应性机制，下述规律有助于诊断：①有明确服药史；②初次接触有一定潜伏期；③皮疹发生突然，多数为对称性分布，进展快，1～2日即可遍及全身，皮疹色鲜红，伴瘙痒。皮疹与发热间无[[传染性]]规律；④对服用多种药物的复杂病例，主要根据服药与发疹两者在时间上的关联，并参考疹型与诱发药物间的规律进行分析，常能找出致敏药物。对初次使用之药物，一般将分析重点限在两周之内；对再次使用者，可限在3天之内。

'''五、药疹的治疗'''

（一）病因治疗尽可能明确病因，立即停用致敏或可疑致敏性药物，并终身禁用。鼓励病人多饮水或输液以加速药物自体内的排出。对由重金属如砒、金等引起的药疹，要给与络合剂，如[[二巯基丙醇]]（BAL）等使之与重金属离子络合后从尿中排出。BAL用法为第1～2日[[肌内注射]]3mg/kg，每4h一次，第3天改为每6h一次，以后10天内每日2次。

（二）对症及[[支持疗法]] 对重型药疹的治疗原则为及时抢救，尽早收入院治疗。留院观察时，须加强护理，加强支持疗法，严防或治疗继发感染，避免再次发生交叉过敏性反应。

1．抗休克与供氧对伴发过敏性休克者要分秒必争，立即皮下或肌内注射1:1000[[肾上腺素]]0.3～0.5ml。[[呼吸困难]]者予以吸氧，[[喉头水肿]]已堵塞[[呼吸道]]时，可考虑[[气管切开]]。

2．[[激素]] 对Steveus-Johson综合征、TEN、重症剥脱性皮炎型药疹者，及早使用大剂量[[糖皮质激素]]为挽救生命的关键措施。用量应足以控制临床症状为准。一般用量为相当于[[强的松]]60～100mg/d的剂量。不能口服时，以琥拍酸[[氢化可的松]]200～400mg或[[氟美松]]5～10mg，加在5%～10%[[葡萄糖]]500～1000ml，[[静脉点滴]]，8h内输完。待病情稳定后可改口服。症状控制后应尽快减量至停药。

3．抗组胺药选H1[[受体]][[拮抗剂]]，如苯海拉明每次mg，每日3次或20mg肌注，每日3次等，对皮肢瘙痒与水肿的缓解有一定效果。

4．维持水电解质平衡注意[[胶体]]或蛋白质的输入量，必要时[[输血]]或[[血浆]]。

5．预防及治疗[[感染]]对大面积表皮脱落者应按[[烧伤]]对待，要求[[无菌]]性操作，包括房屋、床单等的无菌[[消毒]]。要及时进行皮肤损害与[[血液]]的[[细菌培养]]（包括[[真菌]]培养）和[[药敏试验]]，并均须投以与致敏药物结构无关的全身性[[抗生素]]。

6．伴发其他脏器损害的处理如伴有[[再生障碍性贫血]]、[[粒细胞]]缺乏、[[血小板减少]]、[[溶血性贫血]]等则按血液病常规处理。对伴有心、肝、肾等方面的受累时亦应按[[内科]]常规处理。

7．粘膜损害的处理可用3%[[硼酸水]]清洗[[结膜]]，[[皮质类固醇]]眼药滴眼每3h一次。解膜受累时要用抗生素眼药膏予以保护。要注意保护口腔粘膜损害的清洁，用2%[[碳酸氢钠]]或1%～2%H2O2漱口，必要时应请[[眼科]]或[[口腔科]]医师共同处理。

8．皮肤损害的局部治疗选用无刺激、具保护性并有一定收敛作用的药物，根据损害的特点进行治疗。肿胀明显或渗液性损害，可用[[生理盐水]]或次醋醋铝液1:20～1:40进行开放性[[湿敷]]，每次min，若已连续6次后，须停用至少0.5h，才能再次应用。[[渗出]]一旦停止，即可改用0.5%～1%氢化可的松霜，或硼锌糊，或30%[[氧化锌油]]。对TEN大面积大疱及糜烂面的治疗，以保持局部干燥为宜。可将全身皮肤暴露在无菌布罩内，用40W灯泡数个烘烤，以促进[[创面]]干燥。然后用1%[[龙胆紫]]或[[硝酸银]]（0.2%）涂面糜烂部位。

（三）对轻型药疹的治疗一般于停药后2～7天皮损即可消退。若全身症状明显时，可口服相当于强的松20～40mg/d，皮疹消退后即可停药或减量。有继发感染时给与全身性抗生素治疗。局部可用[[单纯扑粉]]或[[炉甘石洗剂]]以[[止痒消炎]]，有糜烂渗液时可用湿敷。

（王洪琛）

'''参考文献'''

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［9］曹思孝等：大疱性表皮松解型药疹23例报告，临床皮肤科杂志，1981；10：70
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