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2014-01-26T01:04:28Z

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'''一、病因'''

（一）闭合性损伤　[[膀胱]]空虚时位于[[骨盆]]深处受到周围组织保护，不易受外界暴力损伤。当膀胱[[膨胀]]时，因[[膀胱扩张]]且高出[[耻骨联合]]，下腹部受到暴力时，如踢伤、击伤和[[跌伤]]等可造成[[膀胱损伤]]，[[骨盆骨折]]的[[骨折]]断端可以刺破膀胱；难产时，胎头长时间压迫可造成膀胱壁[[缺血性坏死]]。

（二）开放性损伤　多见于[[火器伤]]，常合并骨盆内其他组织器官的损伤。

（三）手术损伤　[[膀胱镜检查]]，[[尿道扩张]]等器械检查可造成膀胱损伤。[[盆腔]]和下腹部手术，如疝修补，[[妇科]][[恶性肿瘤]]切除等易致膀胱损伤。

'''二、[[病理]]'''

（一）[[挫伤]]　膀胱壁保持完整，仅粘膜或部分[[肌层]]损伤，膀胱腔内有少量[[出血]]，[[无尿]]外渗，不致引起严重后果。

（二）破裂 [[膀胱破裂]]可分两种类型。

1.[[腹膜]]外破裂　破裂多发生在膀胱前壁的下方，尿液渗至[[耻骨后间隙]]，沿[[筋膜]][[浸润]]腹壁或蔓延到腹后壁，如不及时[[引流]]，尿渗区可发生组织[[坏死]]、[[感染]]，引起严重的[[蜂窝]]组织炎。

2.腹膜内破裂　多发生于膀胱顶部。大量尿液进入腹腔可引起尿性[[腹膜炎]]。大量尿液积存于腹腔有时要与[[腹水]]鉴别。

3.[[尿瘘]]　膀胱与附近脏器相通可形成[[膀胱阴道瘘]]或[[膀胱直肠瘘]]等。发生瘘后，泌尿系容易[[继发感染]]。

'''三、[[临床表现]]'''

[[膀胱挫伤]]因范围仅限于粘膜或肌层，故患者仅有下腹不适，小量终末[[血尿]]等。一般在短期内[[症状]]可逐渐消失。

膀胱破裂则有严重表现，临床症状依裂口大小，位置及其他器官有无损伤而不同。

膀胱外破裂时，主要表现有下腹痛，血尿及[[排尿困难]]或不[[排尿]]。检查时，不腹膨胀、[[压痛]]及[[肌肉]]紧张。伴有骨盆骨折时，[[耻骨支]]处有明显压痛。[[尿外渗]]和感染引起盆腔蜂窝组织炎时，患者可有周身[[中毒]]表现。

腹膜内破裂会引起弥漫性腹膜刺激症状，如[[腹部]]膨胀、普遍压痛、[[肌紧张]]、肠[[蠕动]]音降低和移动性浊音等。

膀胱与附近器官相通形成尿瘘时，尿液可从[[直肠]]、[[阴道]]或腹部[[伤口]]流出，往往同时合并[[泌尿系感染]]。

'''四、诊断'''

根据[[外伤]]史及[[临床体征]]诊断并不困难。凡是下腹部受伤或骨盆骨折后，下腹出现疼痛、压痛、肌紧张等征象，除考虑腹腔[[内脏]]器损伤外，也要想到膀胱损伤的可能性。当出现尿外渗、尿性腹膜炎或尿瘘时，诊断更加肯定。怀疑膀胱损伤时，应做进一步检查。

（一）[[导尿术]]　如无[[尿道损伤]]，[[导尿管]]可顺利放入膀胱，若病人不能排尿，而导出尿液为血尿，应进一步了解是否有膀胱破裂。可保留导尿管进行注入试验，抽出量比注入量明显减少，表示有膀胱破裂。

（二）[[膀胱造影]]　经导尿管注入[[碘化钠]]或空气，摄取前后位及斜位[[X线]]片，可以确定膀胱有无破裂，破裂部位及外渗情况。

（三）膀胱镜检查　对于[[膀胱瘘]]的诊断很有帮助，但当膀胱内有活跃出血或当膀胱不能容纳液体时，不能采用此项检查。

（四）[[排泄]]性[[泌尿系统]]造影　如疑有上尿道损伤，可考虑采用以了解[[肾脏]][[输尿管]]情况。

'''五、治疗'''

膀胱挫伤无须手术，通过[[支持疗法]]、适当休息、充分饮水、给予[[抗菌药物]]和[[镇静剂]]在短期内即可痊愈。

腹膜外破裂，应在[[耻骨]][[上腹]]膜外探查膀胱，找出破裂部位，必要时切开膀胱前壁寻找裂口，用[[羊肠线]]将裂口[[缝合]]，然后缝好膀胱前壁，最好放置耻骨上膀胱造瘘管。两周左右待伤口愈合后拨除尿管。腹膜外被[[血液]]、尿液侵润的组织，必须做充分的引流。引渗感染严重，波及腹壁、[[腰部]]、[[坐骨直肠窝]]、[[会阴]]、[[阴囊]]，及腹部，从耻骨上手术切口不能充分引流时，尚需在腹壁、阴囊或[[会阴切开引流]]。

腹膜内破裂如同腹膜外破裂一样，可先探查膀胱，找出破裂伤口，以羊肠线进行修补。然后在膀胱前壁做一高位造口并引流膀胱前间隙。要打开腹膜，吸出腹腔内液体，若发现其他脏器损伤则一并处理。

对于膀胱瘘应切除瘘口周围不健康组织，将瘘口分层缝合。如果[[膀胱结肠瘘]]，应考虑暂时性[[结肠造口术]]，使粪便不经修补处，以利愈合。

单纯的膀胱破裂修补比较容易，而尿瘘的修补比较困难。由于手术技术的进步，简单型尿瘘的治愈率已达95％以上，而复杂型尿瘘，如膀胱尿道[[阴道瘘]]、膀胱宫颈阴道瘘等，由于组织缺损多、[[疤痕]]大及解剖部位隐蔽，治愈率仍不高。国内有用牛心包及[[胚胎]]膀胱修补膀胱阴道瘘达到较满意效果的报道。牛心包片对于瘘孔只起到暂时的支架作用，主要依靠[[受体]]膀胱粘膜移行上皮再生，覆盖其上，[[纤维]]组织包裹其外，达到修补瘘孔的目的。胚胎膀胱片，从[[免疫学]]角度看，其组织尚未具备明显的[[生物学]]特性，[[免疫系统]]处于不成熟状态，容易导致“免疫学宽容”。通过[[膀胱镜观察]]，[[供体]]可以[[成活]]，无坏死，与受体粘膜愈合尚佳。

尿瘘修补手术成功的关键在于手术野的充分暴露，局部存在足够利用的健康组织，以及“屏障”手术的合理使用。因此，对于膀胱颈部较大漏孔在一般方法难于修补的情况下，可以采用耻骨切开术。耻骨切开后，膀胱颈部、全部[[尿道]]和阴道前壁的两侧可以获得充分暴露，不仅分离瘘孔及其相邻的组织时解剖清楚，操作方便，[[止血]]彻底，而且切除瘘孔与耻骨后筋膜之间的疤痕组织及缝合瘘孔两个[[侧角]]时，都比其他途径方便。为了促进修补术的成功，国内采取[[股薄肌]][[移植术]]也获得了满意的效果。股薄肌移植术是从股内侧游离股薄机，保留该肌的[[血管]]神经，切断股薄肌的远端，然后牵引至膀胱颈部一侧间隙后，环绕膀胱尿道[[吻合口]]，使其周围均有股薄肌覆盖。由于该肌有一定厚度和长度，血运又比较丰富，既可做为组织“屏障”，增加瘘孔的愈合能力，又可防止术后[[压力性尿失禁]]，是一举两得的辅助方法。

术后采取综合[[疗法]]，使患者获得充分休息，足够营养，适当水分，纠正[[贫血]]，控制感染以期早日恢复。

有些闭合性膀胱损伤，膀胱裂口不大而尿外渗又比较轻时，若就诊及时，也可在严密观察下通过保留尿管，[[抗菌治疗]]等非手术疗法，获得满意效果。
==参看==
*[[膀胱损伤]]
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