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2014-01-26T01:04:13Z

以“{{Hierarchy header}} 肾脏位于腹腔后，在解剖关系上受周围组织的保护：前面有腹壁和腹腔脏器，后面有脊柱、肋骨和厚...”为内容创建页面

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[[肾脏]]位于腹腔后，在解剖关系上受周围组织的保护：前面有腹壁和腹腔脏器，后面有[[脊柱]]、[[肋骨]]和厚层[[肌肉]]。此外，肾脏可以随[[呼吸]]而活动，对于暴力具有一定的缓冲作用，因此不易受伤。其[[发病率]]占[[腹部损伤]]的7％～20％。随着我国工业和交通事业的发展，[[肾损伤]]的发生率有增加的趋势。处理此种损伤的关键在于迅速、正确的诊断，准确的分类和决定采取保守抑或手术治疗。

'''一、病因与受伤机制'''

肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类，以闭合性损伤最为常见。

（一）闭合性损伤　未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤。其受伤机制为：①肾脏位于[[腹膜]]后有一定的活动度，当受到暴力作用时，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一种反向作用力，使肾脏发生[[裂伤]]；②肋骨或脊椎[[横突]]的[[骨折]]断端刺破肾脏；③肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂；④由高处坠跌时[[肾蒂]]受牵扯面撕裂。

根据暴力的方向闭合式肾损伤可以分为：①直接暴力：[[肾区]]受到直接打击，如伤员跌倒时[[腰部]]垫在硬物上，或车辆的撞击等；②间接暴力：自高处跌落，臀部或双足着地时，因腰背肌肉强烈收缩，肾脏受到剧烈震动而受伤；③器械伤：进行肾囊封闭，肾穿刺活检或逆行插管时，可能造成肾损伤。

（二）开放性损伤　战伤多原于此类，如弹片及刺刀伤等。常合并有其他脏器损伤

'''二、[[病理]]'''

由于暴力所致的肾组织破坏程度不同，因而造成的病理变化以及产生的临床[[症状]]差别很大。处理原则和治疗效果也与肾损伤的程度有关。病理变化大致可分四类。

（一）[[肾挫伤]]　这是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾[[包膜]]和[[肾盂]]大多保持完整，[[肾实质]]内产生[[瘀血]]或[[血肿]]，并有少量[[血液]]流入肾盂导致[[血尿]]。肾挫伤在[[X线]]造影片上可不显示形态上的改变。一般均能自行愈合而不造成严重后果。

（二）肾部分裂伤　肾实质破裂，但肾盂粘膜或肾包膜两者之一尚保留完整。若肾包膜破裂，血流入肾周围组织中形成[[腹膜后血肿]]。若肾盂粘膜破裂，血流入肾盂引起血尿。其严重性与肾实质裂伤程度有关。多数情况经保守治疗可自行愈合。裂伤范围较大或有多数裂伤，也可造成[[出血性休克]]，则需手术治疗。

（三）肾全层破裂　肾脏各层破裂，大量血液、尿液渗入肾周围组织或流入肾盂。X线造影片上可见[[尿外渗]]的征象。此类肾损伤自愈机会甚少，往往需手术治疗。

（四）肾蒂裂伤　肾蒂[[血管]]破裂，大量血液丧失，是严重的情况，如不及时救治，可立即致命。

'''三、症状'''

肾损伤的主要症状是[[休克]]、血尿、[[腰痛]]、肿块和伤侧[[腹壁强直]]。

（一）休克　肾损伤多出现休克症状，占30％～50％之间。较严重的肾损伤多有程度不同的休克。休克程度多与[[出血]]速度、就诊时间、[[合并伤]]轻重和机体[[代偿]]能力有关。伤后数日出现的延迟性休克表示有持续性或再发性的大量出血，因此需要对伤员进行严密观察和及时处理。

（二）血尿　血尿是大多数肾损伤最常见的症状，包括肉眼或镜下血尿。国内有人报道血尿可占肾损伤的94.3％，说明血尿在肾损伤诊断中很重要，特别血尿中有长索条状[[血块]]者，更有意义。一般说来，血尿量与损伤的严重程度相一致。肾损伤越严重，血尿程度也相应严重。但有时血尿少也并不等于肾损伤轻，因为有些严重[[肾裂伤]]，血液流入腹膜后组织或腹腔内，不从肾盂输尿管流下，而血块堵塞[[输尿管]]也会造成血尿突然停止。经过保守治疗后，血尿常在数日或1～2周内停止。有时2～3周后，由于未能得到适当休息或存在[[继发感染]]等原因可再次大量[[尿血]]，即所谓[[继发性]]血尿，也不可忽视。

（三）腰痛　腰痛多系腰部[[挫伤]]、肾[[被膜]]下出血或血尿渗入肾周围组织刺激腹膜后神经丛所引起。疼痛可局限于腰部、[[上腹]]，也可散布到全腹，或放射至肩部、髋区及腰骶部。

（四）肿块　[[肾破裂]]时由于血和尿的外渗，在腰部可出现不规则的弥漫性肿块。肾周[[筋膜]]完整，肿块是局限的。若肾周筋膜破裂，[[渗出]]的血和尿可沿腹膜后蔓延。如肿块不断扩大，[[血红蛋白]]不断下降，说明有持续性出血，应引起警惕。

（五）腹壁强直　伤侧腰部有明显的肌[[痉挛]]和[[压痛]]，有尿外渗时这些病象更为显著。肾周的血和尿可沿腹壁蔓延，临床即出现腹壁强直。若后腹膜破裂，血和尿进入腹腔时，可有腹膜刺激现象。

'''四、诊断'''

肾损伤的诊断一般根据[[创伤]]的历史、临床症状与[[体征]]，结合尿化验及造影检查即可确定。多数病例根据受伤部位和血尿就可做出诊断。如有腹腔脏器合并损伤，应注意不要忽略肾损伤。

在肾损伤的诊断中不仅需确定有无损伤，并需了解损伤程度，对侧肾的情况及伤肾的发展趋势等。若诊断确有困难，则考虑行[[泌尿系统]]特殊检查。

X线检查对肾损伤的诊断有时极为重要，它包括[[腹部]]平片、[[排泄性尿路造影]]、逆行[[尿路造影]]、[[动脉造影]]及[[CT]]检查。腹部平片可见[[肾阴]]影增大，[[腰大肌]]影消失，脊柱弯向伤侧等。这些都是肾周围出血或尿外渗的征象。排泄性尿路造影（IVU），轻度肾挫伤可无任何表现，随着伤势加重，可表现[[肾盏]]变形，肾实质内不规则阴影，甚至伤肾不显影。多年来IVU为诊断腹部钝性损伤有无泌尿系合并伤的重要手段。对所有疑为肾损伤者均应予早期施行，不仅能显示损伤的范围，也可帮助了解对侧肾脏的功能是否正常，同时可以发现原来存在的病变。但由于创伤后影响检查操作的进行，有时肾脏分泌功能因严重损伤而减退或轻微[[外伤]]可能造成肾脏功能完全抑制或只排出少量[[造影剂]]，显影往往不够满意。为了提高准确性，采用大剂量[[静脉滴注]]肾盂造影加[[断层]]摄影，其正确诊断率可达60％～85％。[[膀胱镜检查]]及逆行尿路造影术虽能了解[[膀胱]]、输尿管情况及肾损伤程度，但可能造成继发感染并加重伤员的痛苦，故对严重外伤病人应慎重施行。[[肾动脉造影]]片上肾实质和肾血管完整性的异常变化，所提供的[[解剖学]]估计，如肾蒂损伤、肾内血管破裂或[[栓塞]]、肾内动[[静脉]]瘘、肾实质裂伤和包膜下血肿等，非其他检查法所能得到，此已为多数文献所确认。当然，无需对每个肾损伤病人施行这种检查。我们认为，如果大剂量静脉尿路造影显示输尿管、肾盂、肾盏严重痉挛，以及肾实质或[[排泄]]系统轮廓紊乱，包括肾影增大，不显影或造影剂外溢、肾盏分节或扭曲变形等，同时临床有严重出血表现者应考虑施行肾动脉造影，以指导临床治疗。

[[放射性同位素]]扫描对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助，扫描方法简单而安全，可根据情况采用。

'''五、治疗'''

（一）[[保守疗法]]　肾脏修复能力很强，绝大部分肾损伤患者如肾挫伤或部分肾裂伤，可用非手术[[疗法]]治愈。这些治疗包括①休克的抢救，包括输液、[[输血]]和止痛等；②绝对卧床休息，至少在2～3周，下床活动后2～3月内避免体育活动及体力劳动，以防继发性出血；③[[抗菌治疗]]控制[[感染]]。在施行[[支持疗法]]过程中，必须密切观察[[血压]]、[[脉搏]]、血尿、血红蛋白等有无变化。

（二）手术疗法　在保守治疗过程中病情逐渐加重，如腰部血肿逐渐增大，反覆发生大量血尿，严重休克经[[补液]]、输血后无改善，明显尿外渗，严重[[局部感染]]或合并腹腔脏器损伤时，需采用手术治疗。

手术前必须通过[[静脉肾盂造影]]，放射性同位素检查了解对侧肾脏情况。

手术切口多主张采用腰部斜切口，而避免采用经腹部切口，甚至有人主张在剖腹检查发现肾脏严重损伤时，最好先关闭腹腔，再改用腰部斜切口。

保守疗法无效，应不失时机地采用手术治疗。严重肾损伤如肾蒂完全断裂，往往伤势严重来不及抢救。国内有成功地抢救肾蒂完全断裂的报道。

肾手术方式的选择，主要根据肾损伤程度而定。

1.选择性肾动脉栓塞术　随着选择性[[血管造影]]技术的发展，[[血管栓塞术]]已成为一种临床实用的疗法。应用非永久性[[栓塞材料]]如[[血凝]]块等，对某些严重出血的肾损伤施行血管栓塞术[[止血]]后，被栓塞的血管仍可再通，栓塞肾的功能可得到恢复，因而可降低肾损伤的手术率和切除率。栓塞疗法的主要适应证应为严重肾挫伤和裂伤，轻度肾损伤、肾盂输尿管裂伤及肾蒂损伤并非栓塞疗法适应证。个别拟行紧急肾切除者，栓塞可暂时止血以控制休克，使患者能耐受手术。国内有用此法获得成功的报道。

2.肾区[[引流]]　适用于肾[[贯通伤]]，严重尿外渗或形成肾周感染。手术探查时可清创伤口，取出异物，了解[[肾脏损伤]]程度，肾区[[出血点]]要分别给予[[结扎]]或[[缝合]]，力求引流通畅。若手术中发现出血严重，病人处于危险状态而又不了解对侧[[肾功能]]情况，可采用填塞压迫止血的方法，待病情稳定后再进一步处理。

3.肾修补或[[肾部分切除术]]　若系肾部分破裂，一处或多处，而肾盂、输尿管完整，亦无明显尿外参或感染时，应尽量采用肾缝合术。肾脏上、下极损伤可行肾部分切除术。如虽损伤严重，但患者对侧肾功能不佳或缺如者，也应尽量采用肾缝合术。

4.[[肾切除术]]　肾严重损伤，无法修补或出血无法控制者即行肾切除术。切肾前应了解对侧肾功能情况，以防将外伤的[[孤立肾]]切除。
==参看==
*[[肾损伤]]
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急诊医学/肾损伤 - 版本历史

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