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2014-01-26T01:10:30Z

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[[尿道损伤]]在[[泌尿系统]]损伤中最常见。[[男性尿道]]为17～20cm，以[[尿生殖膈]]为界分为[[前尿道]]及[[后尿道]]。前尿道包括[[阴茎头]]部、[[阴茎]]和球部，后尿道包括膜部及前列腺部。由于其解剖特点，男性尿道容易受伤。

女性尿道短而直，长2.5～5cm，发生损伤的机会较少。国内陈氏报道，共收治尿道损伤204例，其中女性尿道损伤7例，占3.43％。女性尿道位于[[阴道]]之前，[[耻骨联合]]之后，阴道前壁和[[尿道]]后壁相贴，因此，尿道损伤往往合并阴道前壁损伤。女性尿道血运相当丰富，[[膀胱下动脉]]供应上部尿道，[[阴道动脉]]供应中部尿道，阴道内动脉供应下部尿道。加之[[阴道损伤]][[出血]]，以及合并[[骨盆骨折]]时，紧贴于[[耻骨]]后盆壁上的[[静脉丛]]破裂出血，因此女性尿道损伤，特别是完全性尿道断裂伤，往往出血严重，可以出现[[出血性休克]]。

'''一、病因'''

（一）闭合性损伤

1.直接暴力　男性前尿道大部分外露，可直接受伤。当[[会阴]]部遭受撞击可造成球部尿道损伤。从高处跌下并骑在硬物上，[[尿道球部]]被挤压在硬物与[[耻骨弓]]之间，会造成典型骑跨伤。

2.间接暴力　骨盆骨折尿道可被撕裂或被[[骨折]]端刺破。此种损伤多见于膜部尿道。

3.器械伤　男性尿道有两个[[生理性弯曲]]，而后尿道管腔较细小且固定，进行尿道[[探子]]、金属[[导尿管]]、[[膀胱镜]]、碎石镜操作时用力过猛或操作不当可造成尿道损伤，后期逐渐形成[[尿道狭窄]]。

(二)开放性损伤多见于战伤，常合并[[阴囊]]及[[直肠损伤]]。

'''二、[[病理]]'''

(一)尿道[[挫伤]]及粘膜[[裂伤]]　尿道粘膜、[[尿道海绵体]]和周围[[纤维膜]]均可发生挫伤，但均无断裂，仅尿道粘膜裂伤，一般不严重。

(二)尿道破裂　各层尿道组织部分断裂或完全断裂。完全断裂则尿道两断端分离，造成部分缺损。

尿道损伤可以引起[[尿外渗]]。尿道损伤的位置决定尿外渗的范围。[[三角韧带]]以上破裂时（即膜部尿道及[[前列腺]]尿道破裂），尿液渗至[[膀胱]]周围，其外渗范围与[[腹膜]]外[[膀胱破裂]]相同。三角韧带以下破裂，即球部尿道及阴茎尿道破裂，尿液渗至会阴、阴囊、阴茎或腹壁。

尿道损伤后期的病理变化有①狭窄：损伤后[[疤痕]]收缩，或骨折[[端压]]迫尿道所致；②[[闭锁]]或缺损：损伤严重，疤痕组织造成尿道完全不通；③假道：多由不正确的[[尿道扩张]]造成盲管长期不能愈合所形成；④瘘管：尿道远端梗阻，近端扩张[[感染]]、淤积，并穿破[[皮肤]]形成瘘管。

'''三、[[临床表现]]'''

(一)疼痛与[[肿胀]]　受伤部位疼痛，特别在[[排尿]]时加重。肿胀部分如会阴、阴囊表面皮肤可有[[瘀血]]。

(二)[[尿道出血]]　排尿开始和终了时的[[血尿]]，从尿道口滴血，大量出血并不多见。

(三)[[排尿困难]]　大多数尿道损伤病人都有排尿困难。当尿道损伤严重造成尿道断裂时，可完全不能排尿。

(四)尿外渗　组织受尿液侵润可[[继发感染]]，严重时造成[[蜂窝]]组织炎甚至脓[[毒血症]]。

'''四、诊断'''

根据受伤经过，典型[[症状]]和检查所见一般可做出诊断。要特别注意尿道损伤与[[膀胱损伤]]的鉴别。如导尿管不能插入膀胱或刚插入尿道即有血流出，则为尿道损伤。根据导尿管受阻的部位可估计尿道损伤的部位。试插导尿管不可用力过猛，以免进一步撕裂尿道。

[[直肠指检]]查时对尿道损伤诊断很有帮助。尿道损伤时，[[直肠]]指诊多可发现有明显[[压痛]]。

怀疑骨盆骨折可以摄取[[X线]]平片，[[尿道造影]]可使尿外渗加重故应慎用。

'''五、治疗'''

尿道损伤常引起严重的[[并发症]]（[[尿潴留]]、尿外渗、[[尿路感染]]等）和后遗症（如尿道狭窄、[[尿瘘]]及[[阳萎]]等）。

处理尿道损伤的目的主要是解决尿潴留和防止尿道狭窄。尿道损伤的早期处理向来是临床上争论的问题，近年来内镜器械及经尿道手术的进步，给尿道损伤的治疗提供了新的途径，改善了治疗效果。目前尚难评价何法最为优越。由于病情不同，治疗上也应该根据具体情况有所不同。一个完善的治疗方案应该是安全可靠、并发症少和易于掌握。

对轻微损伤和尿道挫伤无排尿困难者，可采用非手术治疗，观察病人，应用[[抗菌药物]]，根据情况进行尿道扩张。

（一）前尿道损伤　因骑跨伤所致的尿道球部破裂，若能排尿或排尿不畅，说明是尿道部分损伤，一般治疗方法是留置导尿管1～2周。但因尿道裂伤处与周围[[血肿]]相通，导尿管妨碍了尿道损伤处血肿及分泌物的[[引流]]，易形成尿道旁[[脓肿]]，愈合后有时会发生严重的尿道狭窄，因此有人主张不插置导尿管，而做耻骨上膀胱造瘘。尿道大部分或完全断裂时，会阴血肿一般较大，病人有尿潴留，有时还有尿外渗，需要做会阴部引流。早期做尿道修复手术仍是可取方法，宜将尿道断端修剪成斜面做端端吻合，留置[[硅胶]]导尿管10天。另有一些学者不赞同早期尿道修补术，因此时有血肿形成，可保留的尿道壁范围界限不清，切除过多会使尿道长度不足，扩创不充分又会造成[[瘢痕]]狭窄，手术部位并发感染更会发生感染的并发症。因此，主要只做耻骨上膀胱造瘘或同时做适当的切口，引流血肿或尿外渗，尿道断端不予处理，若以后发生尿道狭窄，再行尿道修补术。

（二）后尿道损伤　男性后尿道损伤多与骨盆骨折有关，Palmer报道200例骨盆骨折，9例并发后尿道破裂（4.5％）。

1.主要手术方法　后尿道损伤的急诊治疗意见不一致。但是Johanson（1913）的方法逐渐受到重视。方法为受伤时只做耻骨上膀胱造瘘，以后根据尿道愈合情况再选择相应的治疗方法。总结此法有下列优点：①因为不探查耻骨后区，不触动已经形成的血肿，故不会加重出血，也不会进一步损伤[[盆腔]]的[[神经组织]]；②减少血肿感染的机会，从而减轻局部[[纤维化]]，有利于下次手术修补尿道；③若尿道破裂属部分性，则缺损处将由[[上皮化]]而愈合，不一定需要手术；④若尿道破裂属完全性，以后出现尿道狭窄时，则在6个月进行[[尿道内切开术]]或尿道修补术，此时局部[[炎症]]及瘢痕化都较轻；⑤手术后阳瘘、不[[射精]]、[[尿失禁]]的发生率低；⑥手术简单、安全。

2.[[尿道会师术]]及牵引　尿道会师术是尿道断裂常用的一种应急手术。不加牵引的会师手术无法使已断裂的尿道两端接进，此段距离将为[[瘢痕组织]]所代替。尿道拨除后，瘢痕组织挛缩是导致尿道狭窄的一个重要原因。治疗方法是先做耻骨上膀胱切开，用尿道探子做尿道会师并引进带囊导尿管，将缝于管尖的粗丝线穿过膀胱及腹壁，固定在[[纱布]]球上。做膀胱造瘘。术后用0.45kg（1Ib）重力牵引导尿管，牵引方向与躯干成45度，3天后逐渐减重，7天后解除牵引，导尿管留至2～3周。

3．Ⅰ期尿道[[吻合术]] 国内有的人采用Ⅰ期尿道修补术可以收到满意的效果。其优点是损伤处血肿得以清除，外渗之尿可得到充分引流。减少感染和狭窄机会，能缩短住院日数等。在无休克或经抢救[[休克]]已被纠正的前提下，其适应证是①开放性尿道损伤；②球部尿道损伤血肿和尿外渗轻；③血肿和尿外渗很重但无明显感染者。应尽可能行早期Ⅰ期尿道修补吻合手术，以免血肿和外渗之尿感染引起尿瘘和严重的尿道狭窄。也有人认为病人全身及局部情况多不适宜做此种手术，截石位会致[[骨盆]]再度移位，加上手术中的广泛剥离，会进一步损伤尿道、[[血管]]和[[神经]]，且有时无法控制盆壁和骨折端渗血，导致不可逆休克。因此不推荐采用这种方法。

尿道急性损伤处理不当后期可形成尿道狭窄及尿瘘。尿道狭窄不但使患者排尿困难，日久更可引起严重[[后遗症]]，如[[尿道周围脓肿]]，[[肾积水]]或[[积脓]]，[[慢性肾功能衰竭]]等。产生尿道狭窄的主要原因大致有三：①尿道损伤处血肿[[机化]]；②尿道损伤处感染后有广泛的疤痕形成；③尿液由尿道破裂处渗入尿道周围组织，尿道周围组织纤维化。因此如不采取尿道损伤早期Ⅰ期尿道修补术者，后期一旦形成尿道狭窄时，应采取适宜的手术方法，治疗尿道狭窄。
==参看==
*[[尿道损伤]]
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