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2014-01-26T01:10:50Z

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通过[[肾脏]]实质的[[血液]]，经肾脏的过滤作用，将血液中新陈代谢产生的废物和一部分水分形成尿液，经[[肾盂]]、[[输尿管]]、[[膀胱]]、[[尿道]]排出体外。通常说的尿路，即指从肾盂到尿道外口这一段尿液[[引流]]和排出的途径。在这途径的任何部位的各种病变，使尿液的引流和排出受到影响，就会造成尿路的梗阻。

'''一、病因'''

[[泌尿系统]]的各种[[疾病]]以及邻近尿路其他脏器的病变，都可在尿路的不同部位造成梗阻。

（一）[[尿道病]]变　[[尿道口狭窄]]、[[尿道狭窄]]、[[后尿道瓣膜]]、[[前列腺]]肥大或[[前列腺癌]]、[[尿道损伤]]、[[尿道异物]]、[[尿道结石]]等。

（二）膀胱病变　[[神经性膀胱]]——[[先天性脑脊膜膨出]]造成的[[神经损伤]]、后天性[[外伤]]、药物的影响，[[膀胱结石]]，膀胱颈部[[肿瘤]]，输尿管膨出，膀胱内[[血块]]阻塞，[[膀胱颈挛缩]]等。

（三）输尿管病变　[[输尿管结石]]、肿瘤、外伤、手术时误[[结扎]]，[[腹膜]]后广泛纤维性病变等。

（四）肾脏病变　[[肾结石]]、[[肾盂肿瘤]]、肿瘤[[出血]]形成的血块阻塞、肾盂输尿管交界处的先天性狭窄等。

（五）泌尿系统以外的病变对尿路造成的梗阻如腹膜后或[[盆腔肿物]]对输尿管的压迫，[[子宫颈癌]][[浸润]]至膀胱后壁，造成单侧或双侧输尿管进入膀胱部位的梗阻。

'''二、梗阻部位不同所致不同[[病理]]生理变化'''

（一）膀胱以上的梗阻对肾脏影响更直接。膀胱以下的梗阻，由于有膀胱作为缓冲，短期内不致影响肾脏。但如果梗阻长期得不到解决，最终仍能影响肾脏。因为尿液的形成是以[[肾小球]]过滤的[[物理]]作用开始，过滤作用依靠肾小球[[毛细血管]]内的[[血压]]和[[血浆]][[胶体渗透压]]及[[肾管]]体阻力之间的差别，即所谓滤过压。通常肾毛细血管中流体静压为10.7kPa（80mmHg），胶体渗透压约为3.33kPa (25mmHg)，肾小球的管体阻力约为3.33kPa（25mmHg）；因而肾小球的过滤压为4.00kPa(30mmHg)。所以当尿路内压增高到一定程度时，Bowman囊中压力增高，肾小球过滤压降低，因而肾小球的过滤率也降低，甚至可以使过滤停止。同时，[[尿路梗阻]]所产生的压力对[[肾小管]]的分泌和再吸收的功能也有很大影响。在完全性[[输尿管梗阻]]的动物实验，肉眼可见到肾盂扩大和[[肾实质]]变薄，[[组织学]]检查显示[[肾单位]][[萎缩]]和间质组织[[纤维化]]。

（二）膀胱以下的梗阻　包括膀胱颈部和尿道的病变，梗阻必然影响[[排尿]]功能。膀胱既是一个排尿器官，又是一个暂时贮尿的器官。正常膀胱容量约为250～300ml。排尿时，膀胱口的[[括约肌]]松弛，而膀胱的逼尿肌收缩，在排尿时膀胱内压力上升达6.67～8.00kPa（50～60mmHg），逼尿肌可维持其最大收缩力达20s。此后，[[肌肉]]因[[疲劳]]而需松弛一短时间，以恢复再次收缩的能力。所以在正常排尿时，膀胱收缩一次即应能将贮尿排空，而当有梗阻存在时，不仅尿流变细、缓慢、[[无力]]，而且往往需分段排出。如梗阻继续存在，逼尿肌逐渐[[增生]]，膀胱壁变厚，出现小梁，甚至形成[[憩室]]，排尿内压显著升高，可达13.3kPa（100mmHg）以上。膀胱内压的增加，最终必然会影响上尿路的功能，特别是减损[[肾功能]]，表现在肾小球过滤和肾血浆流速减低，肾小管浓缩能力降低。由于双侧肾脏均受影响，所以最后出现[[肾功能衰竭]]，导致[[尿毒症]]。

尿路梗阻使尿液的引流和排出迟缓甚至滞留，这是导致[[尿路感染]]的重要条件。在梗阻之上[[细菌]]较易生长，[[感染]]得以发生、发展。感染又可使肾盂和输尿管壁松弛，出现[[纤维]]组织增生，进一步加重了尿路梗阻。在治疗[[泌尿系感染]]时，应十分注意有无梗阻因素存在。如有梗阻，则必须去除梗阻原因，否则无论采用何种[[抗生素]]都难以控制感染。尿的滞留也有利于[[结石]]的形成，而结石本身又可引起更重的梗阻，两者互为因果。

由于造成梗阻的病因和梗阻部位的不同，临床病变也可完全不同。膀胱以上的梗阻如系由于肾或输尿管结石，则以疼痛为主；如系先天性狭窄，则往往以泌尿系感染出现；而肿瘤则多表现为间接性无痛[[血尿]]；膀胱颈部及膀胱以下的梗阻则必然出现排尿的变化，如排尿费力，尿线细、无力，不能一次排空膀胱的贮尿，需分段排出，甚至形成急性[[尿潴留]]。

'''三、尿路梗阻造成的急诊情况'''

（一）[[排尿困难]]　膀胱以上的急性梗阻多由于结石引起，将在尿路结石一节中讨论；膀胱以下的梗阻造成排尿困难，甚至完全不能排尿，是[[泌尿外科]]最常见的急诊情况。在老年男性多由于[[前列腺增生症]]；由于尿道外伤或[[尿道炎]]症，特别是[[淋球菌]]尿道炎，治疗不当引起的尿道狭窄而出现排尿困难，也是常见的急诊。对于不能排尿的[[症状]]，过去有时称之为“[[尿闭]]”，这和由肾脏本身病变造成的“[[无尿]]”易于混淆，后者是没有尿形成，而前者是肾脏形成尿的功能存在，只是尿贮在膀胱不能排出，称之为“尿潴留”似更确切。

（二）前列腺增生症　多发生于50岁以后，前列腺[[中叶]]和侧叶的[[腺组织]]、[[结缔组织]]和平滑[[肌组织]]逐渐增生而形成多发性圆球状[[结节]]，逐渐阻塞[[后尿道]]。在早期，患者排尿时不能立即排出，需等待一些时间逐渐用力才能排出，尿线细而无力，射程不远。当增生的结节不断生长，尿道的阻塞更为明显，此时患者排尿更感费力，膀胱中的尿液不能一次排空，需经数次分段排出，且往往有排尿不尽的感觉。膀胱不能完全排空时，[[剩余尿]]的存在使膀胱的有效容量减少，同时由于患者膀胱颈部及三角区粘膜常有[[充血]]，刺激膀胱，遂使排尿次数增加，出现[[尿频]]及[[尿急]]，尿次的增加在夜间更易被注意，患者诉说[[夜尿]]增多。在较晚期，尿不能成线，而呈滴沥状，此时实际已有[[慢性尿潴留]]，膀胱剩余尿量已相当大，有时由于膀胱过度[[膨胀]]，内压很高，尿液可以自行溢出，成为[[假性尿失禁]]。由于尿液引流不畅，易于导致感染，[[炎症]]使膀胱颈部及后尿道[[粘膜水肿]]、充血，进一步加重梗阻而使尿完全不能排出，成为急性尿潴留。

（三）尿道狭窄　多系尿道长期慢性炎症或外伤后处理不当所致。如何正确处理尿道外伤，请参见第66章。[[淋病]]性尿道炎，在我国绝迹30年后，目前发病又有增加之势。在[[急性期]]如得不到彻底的治疗，由于淋球菌侵犯长段尿道粘膜，形成的狭窄因之很长，治疗更为困难。尿道狭窄的症状主要为排尿不畅、费力，而由于引流不畅又有继发炎症出现，炎症的纤维组织增生可使狭窄日渐发展，同时，尿道粘膜的充血、[[水肿]]又加重了梗阻的程度，所以也会出现急性尿潴留。

'''四、[[临床表现]]'''

急性尿潴留患者在急诊就医时，表情极为痛苦，病史可提示发病的病因。体检可见下腹胀满，[[叩诊]]为浊音，有时[[膀胱底]]可达脐平面。检查[[阴茎]]、尿道口及尿道有无硬的呈索条状的尿道[[疤痕]]组织以除外尿道狭窄。[[直肠指检]]可摸知前列腺的大小，正常的前列腺外形如粟子，底在上而尖向下，底部横径约4cm，纵径3cm，前后径2cm，而两侧叶之间可摸得一凹陷，即所谓[[中央沟]]。当前列腺增生时，不仅腺体增大，中央沟亦变浅平。在急性尿潴留时，受胀满膀胱的影响，往往摸到的前列腺比其实际大小要大一些。应在设法排空膀胱之后，再次检查前列腺，核对是否真正增大，以免诊断失误。

'''五、鉴别诊断'''

应考虑到神经性膀胱的可能，详细的[[神经系统检查]]是必要的。有些药物，如抗组胺类药酚噻嗪，[[神经节]]阻滞类药如[[胍乙啶]]、[[利血平]]，抗胆碱类药物如[[普鲁本辛]]等，在某些病人中也引起[[排尿障碍]]，甚至尿潴留。在老年病人，前列腺可能已有增大，这些药物很可能诱发急性尿潴留。

'''六、急诊处理'''

在急性尿潴留时，膀胱胀满，患者异常痛苦，首先应解除尿的[[潴留]]。最常用的方法是在[[无菌操作]]下，从尿道试放橡皮[[导尿管]]。[[前列腺增生]]引起的梗阻，当导尿管前端进至后尿道感到有阻力时，稍加推力，一般可以通过。而尿道狭窄则由于疤组织硬且不光滑，尤其外伤引起的疤痕狭窄，受伤尿道的断端有错位时则很难通过橡皮导尿管。一般在橡皮导尿管不能通过梗阻时，换用金属导尿管。对于没有受过泌尿专业训练的医师应十分小心，不然不仅不能通过梗阻，反而造成更多的[[创伤]]。使用金属导尿管时，不应细于Fr.16号，过细的金属导尿管会在梗阻处穿破尿道而形成假道，使以后的处理更加困难。有一种胶质导尿管，硬度介于金属和橡皮之间，且其尖端逐渐缩细，并在前端作成各种角度，使其易于通过梗阻部位。

导尿管如能通过梗阻进入膀胱，即可将潴留尿排出，暂时解决患者的痛苦，尿液送常规化验及[[细菌培养]]。对过胀的膀胱，引流要缓慢一些，避免膀胱内压突然减小而引起出血。导尿管放入膀胱后，不要轻易撤出，因为造成梗阻的原发病变尚未得到治疗，再次形成尿潴留的可能性极大。应将导尿管保留在膀胱内，在尿道外口加以固定。

如导尿管不能通过梗阻，可在下腹部经[[皮肤]][[穿刺]]膀胱。由于膀胱已胀满，覆盖膀胱前壁上部的腹膜已被推向上，胀大的膀胱直接位于腹壁之下，穿刺是安全的。按常规下腹部皮肤[[灭菌]]后，铺[[无菌]]巾，操作者戴无菌手套，在下腹正中，[[耻骨联合]]上缘3～4cm处，局部浸润0.5％～1.0％[[奴佛卡因]][[麻醉]]后，用普通20号[[腰椎穿刺]]针，直接通过皮肤穿刺膀胱，吸出尿液。[[穿刺针]]不能保留，所以最好用套管针穿刺，然后通过套管，放入细的橡皮导尿管，即可保持引流。新式穿刺针是放在导尿管腔内，[[导管]]紧贴针芯，穿刺后，抽出针芯，导管留在膀胱内。导管较粗，有利引流。

如果前列腺增生症已存在较长时期，并已影响双肾功能，患者情况又不允许做前列腺摘除手术时，可在急诊时即作永久性[[耻骨]]上膀胱造瘘。如前列腺增生症并发急性尿潴留，而全身情况良好，可在必要的检查后，作急诊前列腺摘除手术，可经尿道用电切镜作前列腺手术。但仍以择期手术为安全。

经尿道电切前列腺增生，方法简便，创伤小，年迈体弱者也多能耐受。术后只要在尿道内留置导管1～3天。

因尿道狭窄而发生急性尿潴留者，如狭窄可能经手术修复，可先作膀胱穿刺，保留耻骨上引流导管，以后再行修复手术。如狭窄部分过长，经多次修复手术未能成功，也可考虑永久性耻骨上膀胱造瘘。如系前段尿道狭窄，也可行会阴部尿道皮肤造口术。
==参看==
*[[尿路梗阻]]
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急诊医学/尿路梗阻 - 版本历史

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