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2014-01-26T01:10:57Z

以“{{Hierarchy header}} 正常妊娠发生在子宫腔内，称为宫内孕。如果受精卵在子宫腔外的部位着床、生长，就形成[[宫外孕]...”为内容创建页面

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正常[[妊娠]]发生在[[子宫腔]]内，称为宫内孕。如果[[受精卵]]在子宫腔外的部位着床、生长，就形成[[宫外孕]]或[[异位妊娠]]。这种异位妊娠约有90%～95%以上发生于[[输卵管]]，叫做卵管妊娠，其中发生在输卵管不同部位的妊娠，又各有不同的名称。少数病例受精卵可以着床于[[卵巢]]、阔韧带间、[[子宫角]]部、宫颈管内甚至腹腔内（图82-1）。这些不同部位的宫外孕除宫颈和[[腹腔妊娠]]外，[[临床表现]]和处理原则均很相似，这里只着重介绍最具代表性的卵管妊娠。

'''一、发症率'''

宫外孕是一种最常见的[[妇科]][[急腹症]]。国内报道大约40～50例妊娠中即有一例。[[北京协和医院]]分析1949～1959年间10年资料，共有宫外孕253例，与同期足月妊娠的比例为1:36.1。

'''二、病因'''

[[卵子]]从卵巢排出后，在输卵管内与[[精子]]相遇，即开始分裂并继续向子宫方向运行，大约在[[受精]]第7天到达宫腔在内膜上着床。如果这种受精卵的正常运行由于某种原因受到干扰。不能在预期的时间内到达[[子宫]]，即可在卵管内膜上着床而形成卵管妊娠。

{{图片|gl0u5aoo.jpg|宫外妊娠的部位}}

图82-1 宫外妊娠的部位

（一）[[输卵管炎]]症 [[慢性输卵管炎]]被认为是卵管妊娠的最主要的病因。由于[[炎症]]的破坏，造成卵管内膜[[纤毛]]运动和管壁[[蠕动]]功能受损，不能及时将受精卵运送到子宫腔而在卵管内着床。或因炎症粘连、[[瘢痕]]收缩造成卵管腔狭窄，精子虽能通过，但体积庞大的受精卵则被阻挡在狭窄部位的外侧，不能继续前进而形成卵管妊娠图(82-2）。如卵管遭受炎症的严重破坏，管腔完全封闭或形成积水，则不仅不能获得宫内孕；亦不具备发生宫外孕的条件。

{{图片|gl0u5bii.jpg|输卵管狭窄形成卵管妊娠}}

图82-2 输卵管狭窄形成卵管妊娠

（二）卵管[[发育异常]] 卵管过长或过于弯曲，或内膜纤毛发育不良，均可由于延长受精卵的运行时间而造成卵管妊娠。但这种情况临床上并不多见。

（三）卵管整形术或[[绝育术]]后如卵管吻合、造口、粘分离等手术，均可由于手术仅部分恢复卵管之通畅度而影响受精卵之运行。绝育术后则可能因[[结扎]]部位部分沟通或形成瘘管而导致卵管妊娠。

（四）宫内[[避孕]]器近年来随着宫内避孕品的广泛应用，逐渐发现当这种方法失败而发生妊娠时，宫外孕之比例明显升高。解释理由为宫内避孕器虽能有效地阻止孕卵在宫腔内着床，但却不能预防宫外孕的发生。

'''三、[[病理]]过程'''

孕卵在卵管内着床，由于卵管内膜不能形成很好的[[蜕膜]]以维持[[胚胎]]的营养需要和抵御[[绒毛]]的浸蚀，卵管壁的[[肌层]]也不能如子宫壁那样适应胚胎生长而扩张，妊娠发展到某一阶段，即被终止。如孕卵着床在靠近伞端的扩大部分--[[壶腹]]部，则发展到一定程度即以[[流产]]告终。当胚胎全部流入腹腔（完全流产）一般[[出血]]不多；如部分流出（不全流产）则可反覆多次出血。如孕卵着床在狭[[窒息]]的卵管峡部，则往往招致卵管破裂而发生严重的腹腔内大出血。

'''四、临床表现'''

（一）[[症状]] 患者在发病着，生育能力往往低于正常，根据[[协和医院]]材料大约60%病例有原发或继发[[不育]]史，约25%病例曾患慢性贫腔炎。发病后三个主要症状依发生的次序为[[闭经]]，[[阴道出血]]和[[腹痛]]。大约80%病例有闭经，但一般多不超过6～8周即出现流血和腹痛，小部分患者在闭经期间可出现偏食、[[恶心]]等早孕症状，但一般不及宫内孕之明显。阴道出血的发生率亦在80%左右，一般量少色暗，持续不断，不同于一般之月经。如发现大量活跃的阴道出血，则常可排除宫外孕之诊断，而多考虑宫内孕流产之可能。腹痛则是宫外孕最常见之症状，发生率在90%以上。这种腹痛是由于[[血液]]进入腹腔刺激[[腹膜]]引起的，常开始于一侧下腹，为一种刀割、撕裂或胀痛的感觉，不同于宫内孕流产时的阵缩痛。如[[内出血]]量不多，或自行停止，则疼痛局限于一侧，逐渐缓解。一般情况下出血较多，迅即向全腹扩散，而发展为剧烈之全腹痛。血液刺激[[横膈]]，疼痛可放射至肩部。血液聚集于[[盆腔]]低处，则可以发生典型的[[肛门]]坠痛。

（二）[[体征]] 全身表现主要因内出血多少而不同，如出血较多则可以出现[[面色苍白]]，[[脉搏]]细弱，[[血压]]下降以至[[休克]]。[[体温]]则多数正常。[[腹部]]检查可见明显的[[压痛]]和[[反跳痛]]，以病例为重。[[肌紧张]]一般存在但不如[[腹膜炎]]或[[消化道穿孔]]时之明显。内出血500ml以上者多数可叩出移动性浊音,[[盆腔检查]]由于血液刺激,[[子宫颈]]可有明显触痛和举痛,后穹窿可因血液聚集而有饱满感。子宫一般正常大小，一侧可以触到剧烈压痛的包块。内出血严重时，子宫浸于血液之中，可呈现一种漂浮的感觉。

'''五、诊断'''

[[典型病]]例，根据上述之症状及体征，即可做出诊断。如患者有不育症或有[[绝育]]手术、放置宫内避孕器之历史，则应更多考虑宫外孔之可能。[[腹腔穿刺]]或经后[[穹窿]][[穿刺]]是侦查有无内出血的最简便可靠的方法。特别是后穹窿穿刺，一般出血在100ml左右时即多数可获得阳性结果。穿刺出的液体应为不凝的暗红血液，[[镜检]]可见大量陈旧性[[红细胞]]，偶然情况下可穿刺出[[血清]]样液体，内有小的[[凝血]]块，仍可诊断为内出血。必须指出，任何[[腹腔内出血]]，均可导致阳性穿刺之结果而非宫外孕所独有。

少数病例病变属于早期，症状不典型，胚胎尚在卵管之中，内出血很少，后穹窿穿刺为阴性，则诊断往往十分困难。需要严密观察症状、体征的变化，并在观察期间，采取其他辅助诊断的措施，其中包括：①B型[[超声]]检查：如能在子宫的一侧看到胎囊或[[胎儿]]即可诊断为宫外孕，如输卵管内已积聚大量血液或凝血块，则往往掩盖胚胎的影象而混淆淆诊断。②[[腹腔镜检查]]：为诊断早期尚未流产或破裂之宫外孕的最直接方法，如能在镜检时看到一侧膨大[[充血]]的卵管，并在繖端看到滴血或凝血块则即可确诊；③妊娠试验：只有2/3的病例是阳性结果，应用近代放射免疫法测定hGG，则阳性率可以提高。妊娠试验的结果，仅有参考价值。[[滴定]]度高时应多考虑宫内孕，低时则不能用以区别流产和宫外孕，阴性时亦不能排除宫外孕之存在。

'''六、处理'''

少数病例，病情缓和，无急性内出血，或患者对手术顾虑很大，可以采取[[保守疗法]]。嘱患者卧床休息，严密观察病情变化，同时配合[[中药]][[辨证]]施治，[[活血化瘀]]和，[[行气]][[消满]]，[[补血]][[补气]]。在观察期间应随时做好手术之准备。

大多数病例有明显之内出血或休克征象，仍应及时手术治疗。准备手术同时应首先[[静脉输液]]，并做好[[输血]]准备。[[血源]]困难而病程较短者，可以在术中收集腹内[[积血]]行自家输血。手术主要为剖腹切除病变卵管，清除腹内积血和[[血块]]。如患者渴望生育可尽量保留或部分保留患侧卵管。如对侧卵管有粘连、闭销，亦可同时行[[整形]]手术，以增加患者日后受孕之机会。

'''七、预后'''

宫外孕伴有急性大量内出血时，如得不到及时处理，患者可迅速陷入严重休克而死亡。因今日诊断及治疗水平比以前大大提高，而手术本身又简单而少[[创伤]]，一般[[病死率]]甚低。北京协和医院10年中处理253例无一例死亡。
==参看==
*[[宫外孕]]
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