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2014-01-26T01:11:35Z

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[[子宫破裂]]按发生时间可分为产前及产间破裂，按其程度可分为完全性及不全性破裂，还可根据破裂的原因分为自发性及[[创伤]]性子宫破裂。其发生率在不同国家、地区可有不同，从1/91～1/25000有不同的报道。

'''一、病因'''

（一）创伤性 [[产科]]使用[[催产素]]不当；中、高位产钳，臂牵引助产；宫腔内操作，如内倒转、[[穿颅术]]、产钳旋转胎头；肩难产助产；宫底加压[[分娩]]，忽略性头盆不称，均可创伤[[子宫]]引起破裂。有时放置宫内压[[导管]]、刮宫、器械[[引产]]、[[手取胎盘]]等操作亦可发生子宫破裂。此外，意外事故也可致子宫破裂发生。

（二）自发性既往[[子宫手术]]史，如前次剖宫史、[[肌瘤]]剔除史、刮宫史、手取胎盘史等。子宫[[先天畸形]]、宫角部[[妊娠]]、[[葡萄胎]]、[[绒毛膜上皮癌]]、[[植入]]性[[胎盘]]浸蚀子宫，均有发生自发性子宫破裂的可能。巨大、多胎、[[羊水过多]]、多产妇亦有发生子宫破裂的报道。

'''二、[[病理]]'''

产科操作损伤常从[[阴道]]撕达宫颈上延至宫体，破裂部位多见于子宫侧方，尤其左侧多见，与子宫右旋，左[[卵巢静脉]][[引流]]至[[左肾静脉]]，左阔韧带[[充血]]有关。梗阻性分娩为时过长，使子宫下段过度拉长、变薄，形成上、下段间的病理[[收缩环]]，也是子宫破裂易发生部位。[[子宫疤痕]]愈合是[[纤维]][[母细胞]][[增生]]，[[结缔组织]]的生长过程，与手术[[缝合]]的技术及[[感染]]的存在有关，[[疤痕]]愈合不良（或有[[血肿]]形成或组织[[坏死]]），子宫破裂常发生在原疤痕部位。中期引产、[[死胎]]引产常在子宫后壁宫骶[[韧带]]上方横裂。此外，刮宫、植入性胎盘等常发生于子宫薄弱的部位。破口在[[子宫浆膜]]层外为完全性子宫破裂，尚在[[浆膜层]]内为不完全性子宫破裂。

'''三、[[症状]]与[[体征]]'''

急[[腹痛]]常伴有[[低血容量]]性[[休克]]是子宫破裂的症状。腹痛可为局限性，亦可为弥温性，可为间断亦可为持续性，取决于[[内出血]]量的多少，破裂发生的时间、部位及范围，[[胎儿]]及胎盘是否已从子宫进到了腹腔，子宫[[肌肉]]的缩复的程度等。疤痕子宫破裂可以很安静，甚至没有任何症状，直至再次剖宫产时才发现，有时伴有[[腹部]]隐痛及[[阴道出血]]，可发生在产前或产时。创伤性或梗阻分娩的子宫破裂常为锐性[[撕裂痛]]。临产时破裂前最痛，可向肩部，[[心脏]]周围、[[下肢]]等部位放射，宫缩间期子宫也不放松，尽管宫缩很强产程也不进展，疼痛的同时产妇常有[[烦躁不安]]、虚弱、苍白、出汗，[[恶心呕吐]]、阴道外出血，甚至[[血尿]]等症状。在子宫破裂前，产妇感到胎动十分活跃，一旦子宫已完全破裂胎动常常停止，[[子宫收缩]]也消失，产妇反而一过性疼痛减轻，但接着是大量内出血的[[腹膜]]刺激及[[出血性休克]]的症状。

检查产妇时可发现腹部有[[压痛]]，尤其是[[耻骨联合]]上区，子宫下极形状可不规则，上、下段之间有病理收缩环。随着病程的进展，全腹都可有压痛、[[反跳痛]]、[[肌紧张]]、[[肠鸣音]]消失等腹膜刺激症状。子宫破裂后，胎先露从[[骨盆]]入口处消失，游离在上，胎儿部分很易触着，胎[[心音]]消失。阴道检查若有阴道、宫颈撕裂，从撕裂的创口向上可触及子宫的破裂处。

产妇有[[贫血]]及休克的体征，[[血压]]进行性下降、脉快，下段子宫破裂累及[[膀胱]]时，尿中可有血或胎粪。

'''四、辅助诊断'''

[[实验室检查]][[Hb]]进行性下降。B[[超声]]检查看不到有完整的[[羊膜]]腔，胎儿与宫壁的关系不正常，腹腔内常有游离液体。[[X线]]检查可看到胎儿位置异常高，在宫壁之处、腹腔有游离液。就入1%美蓝入膀胱，可发现[[膀胱损伤]]。

'''五、鉴别诊断'''

（一）[[胎盘早期剥离]] 注意病史，早剥时压痛较为乙限，B超常有胎盘后血肿。

（二）急性心肌[[梗死]] 子宫破裂有右心前区、左肩放射时，需与其鉴别。可通过EKG及病史，体征来鉴定。

（三）[[外科]][[急腹症]] 如[[肠梗阻]]、[[阑尾脓肿]]等。

（四）[[阔韧带血肿]] 有自[[大腿]]放射的疼痛，需注意病史及腹部体征。

（五）意外事故发生[[车祸]]时，若有[[腹腔内出血]]，[[循环衰竭]]需手术探查，除外子宫破裂的可能。

'''六、处理'''

（一）纠正[[低血容量休克]] 准确地估计病人情况：查[[血型]]、配血、[[输血]]输液，尽快补充[[血容量]]。

1．[[心血管系统]] [[动脉]]压、[[脉搏]]监测十分重要，一般[[失血]]少于20%全血容，病人可[[代偿]]好。行中[[心静脉]]压测定，一方面可了解失血的情况，另一方面可指导[[补液]]量的给予。

2．[[泌尿系统]] 应放置[[导尿管]]，测量每小时[[尿量]]。

3．[[代谢]]情况有无[[酸中毒]]发生，作[[血气分析]]，注意酸碱状况。

4．注意[[窒息]] 放[[胃管]]抽空胃内容。

（二）手术治疗病人情况尚可耐受手术，需开放两个[[静脉输液]]系统，迅速补充全血、液体、电解质等，不能使用宫缩剂及宫腔内填塞。[[麻醉]]前不用药，局麻相对安全。进入腹腔，迅速探查[[止血]]，取出胎盘及胎儿。在止血前可压迫[[腹主动脉]]，以减少失血量。不能控制止血时可[[结扎]]腹下动脉。注意控查膀胱有无损伤。阔韧带血肿需清除血肿，结扎[[子宫动脉]]，注意[[输尿管]]及膀胱的损伤。

手术方式的选择要根据病人的情况，医生的经验水平，[[医院]]的设备情况，血库的有无及子宫破裂的情况决定。以下情况若条件允许需考虑全子宫切除：撕裂累及膀胱；多处子宫破裂；古典式切口破裂范围广；宫颈及阴道受累。而下段疤痕破裂，或破裂[[伤口]]整齐并无感染存在时，为保留今后生育功能，可考虑[[子宫修补术]]。介于两者之间的情况，可行部分[[子宫切除术]]。不论哪一种术式，很重要的是一定要注意阴道、宫颈的[[出血]]，否则解决了腹部的问题，而病人却可能死于阴道出血。

术后均需给[[广谱]][[抗生素]]预防或控制感染。

'''七、[[并发症]]'''

感染可形成[[盆腔脓肿]]、[[膈下脓肿]]、[[伤口感染]]、[[肺部感染]]、[[肺不张]]、[[泌尿系感染]]、泌尿生殖道瘘。罕见子宫破裂出血后发生低[[纤维蛋白原]][[血症]]。

'''八、预后'''

近年来由于对子宫破裂及时诊断，有效的治疗使产妇的[[病死率]]由过去的50%降至目前的5%。疤痕子宫破裂，产妇[[死亡率]]低，但膀胱损伤较多见。下段子宫疤痕多临产时破裂，而在剔除肌瘤疤痕可产前破裂（约占40%在36周前破裂）。自发生、创伤性子宫破裂，尤其后者出血多，创伤性子宫破裂需探查阴道、宫颈、子宫，常形成阔韧带血肿，产妇病死率高。

围生儿病死率：疤痕子宫约为15%，自发性破裂约为39%，创伤性破裂为43%。下段子宫破裂围生儿病死率低。即使胎儿分娩时存活，亦常死于[[早产]]、窒息、[[神经系统]]损伤等。

（乌毓明）

==参考文献==

［1］Prichard JA,Macdonald PC:Injuries to the birth canal. In Williams Obstetrics 16th edition.Prichard J A ed Macdonald PC New York,Appleton-Century-Crofts,1980;p 859～891

［2］Herbert WNP,Cefala RC:Management of postpartum Hemorrheage ClinicObsGyn.1984;27:139
==参看==
*[[子宫破裂]]
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急诊医学/子宫破裂 - 版本历史

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