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2014-01-26T01:10:54Z

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'''一、病因'''

喉[[外伤]]多为机械性外伤，由外界的直接暴力引起，如交通事故、体育运动时的[[意外伤害]]、工伤事故、战伤、刎颈[[自杀]]等。

'''二、[[临床表现]]及诊治。'''

急性喉外伤分为喉软组织[[挫伤]]和[[喉软骨]][[骨折]]两大类，其临床表现和治疗方法有所区别。

（一）急性喉软组织挫伤

1．[[症状]]主要为喉痛和声音嘶哑。急性喉软组织挫伤为最常见的纯器喉损伤，可以出现浅表的喉粘膜裂口，[[会厌]]披裂皱襞、披裂以及[[声带]]的[[血肿]]。进行直接[[喉镜检查]]时要注意双侧声带是否在同一水平及其活动能力，同时要检查披裂[[软骨]]的被动活动能力。

2．治疗此类损伤不需手术修复。可在伤后24h进行[[理疗]]或[[热敷]]促进血肿的吸收。披裂软骨被动活动受限，双声带在同一水平时一般认为是因为局部大块血肿所致，待血肿消失后披裂运动即可恢复。有[[环杓关节脱位]]者声带不在同一水平需在直接[[喉镜]]下行[[关节]]复位。急性喉软组织挫伤有明显[[喉阻塞]]者，需[[行气]]管切开术，待血肿消退后拔除[[气管]]套管。

（二）急性喉软骨骨折外力撞击喉、喉抵触[[颈椎]]时即可发生喉软骨骨折。骨折后喉软骨内面[[软骨膜]]、粘膜或外面软骨膜均可破裂，造成粘膜下[[出血]]，皮下气肿，软骨膜炎等。

1．症状喉部疼痛、[[吞咽]]痛、[[咯血]]、[[呼吸困难]]是喉软骨骨折的主要症状。因[[喉水肿]]、粘膜下血肿的程度不同而产生不同程度的呼吸困难。检查时可见喉前软组织[[肿胀]]、[[皮肤]][[瘀斑]]。有喉部软组织[[内出血]]和气肿时，[[颈部]]粗大。

[[甲状软骨]]骨折时甲状软骨[[上切迹]]消失，[[环状软骨]]骨折时[[环状软骨弓]]消失，[[触诊]]可发现有软骨磨擦音。环状软骨与气管间断裂则有皮下气肿和咯血。间接喉镜或[[纤维喉镜检查]]可见有喉粘膜[[裂伤]]、[[粘膜水肿]]、粘膜下血肿。检查时应注意双声带运动能力及是否在同一水平、有无暴露的软骨等情况。根据病情需要还可摄胸片、颈椎片、喉体层片、[[颈软]]组织片、[[食管造影]]、喉部[[CT]]扫描等。在检查患者时要注意患者的意识状态，感觉、[[运动神经]]的状况，以便及早发现并治疗喉外伤时合并其他器官的严重外伤。

2．[[并发症]] 喉软骨骨折，[[急性期]]可并发[[局部感染]]、皮下气肿、大出血（损伤[[大血管]]时）等并发症。喉软骨骨折后期喉部可发生狭窄或形成喉蹼，声带固定或[[麻痹]]，造成声音嘶哑、呼吸困难及[[吞咽困难]]等[[病症]]。

3．治疗患者有联合外伤时，应先处理[[中枢神经系统]]损伤（如[[昏迷]]）、[[脊柱骨折]]、[[气胸]]、[[内脏破裂]]或腹腔内大出身等严重外伤，然后再处理喉外伤。

喉软骨骨折有[[急性喉阻塞]]或喉内出血者，应及时做低位[[横切口]][[气管切开术]]，可在[[局部麻醉]]下进行，通常切开第3和第4气管环。

喉软骨骨折应在外伤后4周进行手术治疗，根据喉软骨肌折部位的不同采用不同的手术方法。按急性[[声门]]上损伤、声门损伤、贯通声门损伤（包括声门上、声门、声门下），声门下损伤（包括环状软骨骨折、有或无气管[[横断]]伤），将其治疗方法分别叙述如下。

（1）急性声门上损伤：声门上损伤包括[[甲状软骨板]]上半部骨折和会厌损伤（图96-1）。有急性喉阻塞者首先行常规气管切开术，然后行[[前连合]]直接喉镜检查，注意喉水肿和喉及下咽粘膜裂伤的情况。手术包括[[缝合]]粘膜裂口并切除会厌及会厌谿之血肿组织，颈前在[[舌骨]]水平做横切口，剪断舌骨后，给行切开甲舌膜进入[[咽腔]]（图96-2）。切除会厌，会厌根部血肿组织及双侧假声带（图96-3）。用丝线缝合喉粘膜，尽量对合复位骨折的甲状软骨板，并用丝线缝合甲状软骨[[外板]]软骨膜，再缝合甲舌膜（图96-4）。逐层缝合切口。术后48h经[[鼻咽]]置入下咽部一条吸引[[引流]]管，持续引流。待喉部手术后反应消退，可试行堵管，[[呼吸道]]通畅即可拔除气管套管。

{{图片|gl0x1i08.jpg|声门上损伤}}

图96-1 声门上损伤

{{图片|gl0x1lqx.jpg|声门上损伤手术方法}}

图96-2 声门上损伤手术方法剪断舌骨，纵行切开甲舌膜。

（2）急性声门损伤：急性声门损伤表现甲状软骨骨折和声带粘膜裂伤（图96-5、6）。需在局麻下行常规气管切开术。直接喉镜的检查可进一步明确喉粘膜破裂的部位及程度，声门损伤检查可见声带及前连合粘膜裂口及肿胀。

{{图片|gl0x1no1.jpg|切除会厌根部血肿}}

图96-3 切除会厌根部血肿

{{图片|gl0x1cpl.jpg|缝合软骨外板软骨膜及甲舌膜}}

图96-4 缝合软骨外板软骨膜及甲舌膜

{{图片|gl0x1mpy.jpg|甲状软骨骨折}}

图96-5 甲状软骨骨折

{{图片|gl0x1brn.jpg|声带粘膜裂伤}}

图96-6 声带粘膜裂伤

4．手术方法　基底在舌骨水平的弧形切口，[[皮瓣]]包括[[颈阔肌]]被翻转向上。常规甲状软骨正中垂直裂开术。3-0线缝合声带粘膜裂口后，[[褥式缝合]]声带及室带使其与同侧甲状软骨板靠拢（图96-7）。对合复位骨折的甲状软骨板并用丝线缝合甲状软骨外板软骨膜。自甲状软骨板裂开术[[正中切口]]处，放入钽片，使其位于双声带前端之间前连合处，分开双侧声带，防止喉蹼形成，用钢丝将钽片固定在甲状软骨板上，缝合甲状软骨板正中切口处之外板软骨膜（图96-8）。逐层缝合切口。

{{图片|gl0x1ehz.jpg|声门损伤手术方法}}

图96-7 声门损伤手术方法

{{图片|gl0x1h5f.jpg|甲状软骨板中置钽片}}

图96-8 甲状软骨板中置钽片

5．术后处理 ①常规气管切开术后护理；②选用适当[[抗生素]]全身应用；③术后7天切口愈合则拆除皮肤缝线；④拆除缝线后可试行堵管，无呼吸困难即可拔除气管套管；⑤术后3周切开皮肤及颈前[[筋膜]]，取出钽片。待切口愈合后可出院。

声门损伤经治疗后患者可能有不同程度的声音嘶哑。如处理不当可能发生喉蹼形成，[[喉狭窄]]，除管困难等。

（三）急性贯通喉损伤（包括声门上、声门、声门下损伤）

1．症状急性贯通喉损伤多表现有典型的急性喉阻塞、皮下气肿、甲状软骨变形、声带裂伤及喉软骨暴露于粘膜外等。采用[[喉裂]]开置入喉扩张模治疗急性贯通喉损伤。

2．手术适应证凡喉粘膜裂伤（图96-9），喉软骨骨折较严重者都应行喉裂开置入喉扩张模进行治疗。

{{图片|gl0x1dmw.jpg|喉粘膜裂伤}}

图96-9 喉粘膜裂伤

3．并发症急性贯通喉损伤急性期的并发症有感染、皮下气肿以及气管切开术所有的一切并发症。后期则有喉蹼形成、喉狭窄、声带固定、[[声带麻痹]]、扩张模脱落、移位、阻塞，出血等，还可有发音、[[呼吸]]、吞咽等[[功能障碍]]。

4．手术方法 ①颈部低位横切口行常规气管切开术（图96-10）。②常规[[喉裂开术]]（图96-11）。直视下仔细缝合喉粘膜裂口（96-12）。置入事先准备好的喉扩张模（牙模胶或[[硅橡胶]]制成）放入[[喉腔]]，扩张模下界在环状软骨水平，上界在室带水平即可，用金属线固定此扩张模。金属线穿过甲状软骨板和皮肤后，用钮扣固定在颈部皮肤表面（图96-13）。尽量对合复位甲状软骨板，并缝合甲状软骨板外软骨膜，逐层缝合切口（图96-14）。③手术后使用强有力的抗生素控制[[感染]]。按气管切开术后护理。④6～12周后直接喉镜下取出喉扩张模。⑤取模后试行堵管，无呼吸困难后可拔除气管套管。

{{图片|gl0x1jvg.jpg|颈部低位横切口[[气管切开]]}}

图96-10 颈部低位横切口气管切开

{{图片|gl0x1gal.jpg|喉裂开术}}

图96-11 喉裂开术

{{图片|gl0x1iu2.jpg|直视下缝合喉粘膜裂口}}

图96-12 直视下缝合喉粘膜裂口

{{图片|gl0x1ks8.jpg|置入扩张模并固定之}}

图96-13 置入扩张模并固定之

{{图片|gl0x1qjk.jpg|逐层缝合}}

图96-14 逐层缝合

{{图片|gl0x1oh3.jpg|环状软骨骨折}}

图96-15 环状软骨骨折

（四）急性声门下损伤

1．症状急性声门下喉损伤为环状软骨骨折（图96-15），或有或无贯穿喉损伤。如果发现有环状软骨与气管间断裂也可按声门下损伤处理。

2．手术适应证单独环状软骨骨折，环状软骨骨折同时并有贯通喉损伤，环状软骨骨折并有气管损伤（包括环状软骨和气管环间横断伤）都为此手术适应证。

3．并发症感染、气管切开术可触发的并发症，扩张模引起感染，扩张模被挤出，阻塞气管或出血等。后期亦有声带麻痹、声门下狭窄、除管困难等并发症发生之可能。

{{图片|gl0x1pnp.jpg|喉正中裂口术}}

图96-16 喉正中裂口术

{{图片|gl0x1fdv.jpg|内置扩张模示意图}}

图96-17 内置扩张模示意图

4．手术方法 ①低位颈部横切口，皮瓣包括颈阔肌。②低位气管切开术，切开第6～7气管环，置入气管套管。③喉正中裂开术，同时切开气管环1～3环（图96-16）。④修复喉粘膜裂伤。⑤置入硅橡胶或牙模脑扩张模，扩张模上界平室带水平，下界在第2气管环水平，经皮肤甲状软骨穿过金属线固定扩张模，皮肤处将金属线固定在钮挰上，钮扣用[[酒精]][[棉球]]覆盖（图96-17）。⑥尽量使骨折的环状软骨、甲状软骨复位并缝合软骨膜。缝合第1～3气管环。⑦逐层缝合软骨膜，[[皮下组织]]，皮肤，关闭切口，[[无菌]][[包扎]]。⑧术后6～12周于直接喉镜下去除喉扩张模。⑨取出扩张模后试行堵管，无呼吸困难即可拔管。
==参看==
*[[喉外伤]]
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