https://www.yiliao.com/index.php?action=history&feed=atom&title=%E6%80%A5%E6%80%A7%E8%84%93%E8%83%B8 2026-04-18T06:38:27Z 本wiki的该页面的版本历史 MediaWiki 1.35.1 https://www.yiliao.com/index.php?title=%E6%80%A5%E6%80%A7%E8%84%93%E8%83%B8&diff=154994&oldid=prev 2014-02-05T18:00:59Z

<p>以“<a href="/%E8%87%B4%E7%97%85%E8%8F%8C" title="致病菌">致病菌</a>进入<a href="/%E8%83%B8%E8%85%94" title="胸腔">胸腔</a>引起<a href="/%E6%84%9F%E6%9F%93" title="感染">感染</a>炎性<a href="/%E6%B8%97%E5%87%BA" title="渗出">渗出</a>，造成胸腔炎性或脓性<a href="/%E7%A7%AF%E6%B6%B2" title="积液">积液</a>，称为<a href="/%E8%84%93%E8%83%B8" title="脓胸">脓胸</a>。是常见的<a href="/%E8%83%B8%E9%83%A8" title="胸部">胸部</a><a href="/%E7%96%BE%E7%97%85" title="疾病">疾病</a>之一，...”为内容创建页面</p> <p><b>新页面</b></p><div>[[致病菌]]进入[[胸腔]]引起[[感染]]炎性[[渗出]]，造成胸腔炎性或脓性[[积液]]，称为[[脓胸]]。是常见的[[胸部]][[疾病]]之一，青壮年[[发病率]]较高。随着医疗卫生事业的不断发展和[[抗生素]]的广泛应用，脓胸的发病率以及脓胸[[并发症]]的发生已明显下降，但一些复杂或特殊[[耐药]]菌感染所致的脓胸，以及小儿和老年脓胸患者的诊断和治疗有时仍较困难，病程较长，给患者造成长期痛苦，影响劳动力，甚至造成死亡。　　<br /> ==[[病因学]]==<br /> 胸腔感染主要是[[继发性感染]]，致病菌往往来自胸腔[[内脏]]器，如肺、[[食管]]等，绝大多数来自[[肺病]]。 <br /> <br /> [[肺部感染]]病灶如[[肺炎]]直接侵犯[[胸膜]]或病灶破溃病菌直接进入胸腔，可产生[[急性脓胸]]。常见的致病菌有[[肺炎双球菌]]、链菌、[[金黄色葡萄球菌]]。小儿以金黄色葡萄球菌性脓胸为多见。 <br /> <br /> 其他常见的致病菌还有革兰阴性[[杆菌]]如[[大肠杆菌]]、[[变形杆菌]]、产气杆菌及沙门菌属等。[[结核杆菌]]和真菌比较少见。 <br /> <br /> [[肺脓肿]]破溃往往产生[[脓气胸]]，甚至产生张力性脓气胸，可形成[[支气管胸膜瘘]]，而成为混合性感染。若有[[厌氧菌]]感染则形成腐败性脓胸，脓液含有[[坏死]]组织，并有[[恶臭]]气味。 <br /> <br /> 食管、[[气管]]、[[支气管]]和肺手术均为污染手术，并非[[无菌]]手术，如术后抗生素使用不当，仍可能发生感染，而形成脓胸，如果术后发生食管[[吻合口]]瘘或支气管残端瘘，则更容易发生脓胸。 <br /> <br /> [[肺大泡破裂]]引起的[[自发性气胸]]多数并无感染，但在治疗过程中，如反复胸腔穿刺或长期闭式[[引流]]，则可能发生[[继发感染]]形成脓胸。 <br /> <br /> 胸部[[外伤]]时致病菌，甚至一些异物如衣物碎片、[[骨片]]、弹头、刀尖等被带入胸腔，并残留在胸腔内，则很容易形成脓胸。如果外伤造成胸壁开放性[[伤口]]，或者损伤食管、支气管、肺等，使胸腔与外界相通，也会形成脓胸。 <br /> <br /> [[肝脓肿]]、[[膈下脓肿]]、[[肾周围脓肿]]均可以直接侵犯胸膜或破溃入胸腔，也可以经[[淋巴]]回流，导致胸腔感染而形成脓胸。 <br /> <br /> [[败血症]]或脓[[毒血症]]时，致病菌经血液循环进入[[胸膜腔]]，而形成化脓性病灶，导致脓胸，尤其是婴幼儿和年老体弱的患者，脓胸往往是[[全身感染]]的一部分，病情较重，预后不佳。 <br /> <br /> [[自发性食管破裂]]、[[纵隔]][[畸胎瘤]]继发感染破入胸腔也是形成脓胸的原因。 <br /> <br /> 【[[病理]]改变】 <br /> <br /> 致病菌进入胸腔后，引起组织炎性改变，脏壁两层胸膜[[充血]]、[[水肿]]，失去胸膜的光泽和润滑性，渗出稀薄、澄清的浆液。[[渗出液]]中含有[[白细胞]]及[[纤维蛋白]]，但[[细胞成分]]较少，这时属渗出期。如在此时给予各楹有效的治疗，及时排出积液，肺可以充分复张，对肺功能影响不大。 <br /> <br /> 如果在渗出期未得到及时有效的治疗[[炎症]]继续逐渐发展，渗液、纤维蛋白及[[中性粒细胞]]甚至[[脓细胞]]逐渐增多，积液由澄清转为混淆，进一步成为脓性，纤维蛋白沉积在脏壁两层胸膜表面，成为纤维素膜，此时属[[纤维化]]脓期。纤维素膜质软而脆，逐渐[[机化]]韬性增强，形成[[胸膜粘连]]，使脓胸趋向局限化，即形成局限性或包裹性脓胸，肺组织的[[膨胀]]受到限制，但对[[呼吸]]循环的影响相对较小。局限性或包裹性脓胸可发生在[[肺叶]]间、[[肺底]]和膈肌上方、胸腔后外侧以及纵隔面等处。如果感染未得到控制，继续发展，范围扩大而波及整个胸腔，就形成全脓胸。积液压迫肺组织使其萎陷，并将纵隔推向健侧，造成呼吸循环障碍，如果合并支气管胸膜瘘或[[食管胸膜瘘]]，则形成脓气胸，对呼吸循环的影响更大。 <br /> <br /> 不同的致病菌产生不同性状的脓液，肺炎双球菌性脓胸的脓液多为黄色或黄绿色，较粘稠，含有大量纤维素，较易形成粘连。[[溶血性]]链球菌性脓胸的脓液为淡黄色较稀薄，纤维素少，胸膜粘连轻，不易局限。金黄色葡萄球菌性脓胸的脓液黄色稠厚的液体，有时呈糊状，纤维素多，粘连出现快而重，常形成多房性脓腔。[[绿脓杆菌]]性脓胸的脓液为绿色。大肠杆菌性、[[粪产碱杆菌]]性脓胸的脓液稀薄常有粪臭味，组织坏死严重，不易局限常形成全脓胸。厌氧性[[链球菌]]、梭状杆菌、[[螺旋体]]性腐败性脓胸的脓液常具有强烈的腐败恶臭味。产气性[[细菌]]性脓胸，常形成脓气胸。 <br /> <br /> 急性脓胸经过有效抗生素的治疗并及时排出脓液，炎症可逐渐消退，仅在胸膜腔内残留一定的粘连和[[胸膜肥厚]]。如果未得到及时有效的治疗，急性脓胸逐渐转为[[慢性脓胸]]，脓液中的纤维素大量沉积在胸膜上，胸膜中的[[毛细血管]]及[[纤维]][[母细胞]]向纤维素内生长，成为[[肉芽组织]]，机化成为较厚的、致密[[包膜]]，即胸膜纤维板，此时属机化期。广泛、坚硬的胸膜纤维板包裹肺组织，并严重限制[[胸廓]]的运动，使胸廓内陷，[[纵隔移位]]，呼吸功能严重减退。 <br /> <br /> 【[[临床表现]]】 <br /> <br /> 继发于肺部感染的急性脓胸往往是在肺部感染[[症状]]好转以后，又再次出现[[高热]]、[[胸痛]]、[[呼吸困难]]、[[咳嗽]]、[[全身乏力]]、[[食欲不振]]等症状，患者常呈急性病容，不能平卧或改变体位时咳嗽，严重时可出现[[发绀]]。患侧[[呼吸运动]]减弱，[[肋间隙]]饱满、增宽，叩患侧呈实音并有[[叩击痛]]，如为左侧积液心浊音界不清、如为右侧积液则肺肝界不清，纵隔[[心脏]]向健侧移位，气管偏向健侧，[[听诊]]患侧[[呼吸音]]减弱或消失或呈管性呼吸音，语颤减弱。 <br /> <br /> 局限性包裹性脓胸的阳性体症多不典型，仅在病变局部有某些阳性体症，不易发现。 <br /> <br /> 【辅助检查】 <br /> <br /> CT检查：脓胸表现为与胸壁平行的弓形均匀[[致密影]]，变动体位可以确定积液能否移动。大量积液进入肺裂，可将下肺向内向后压迫移位。大量积液紧邻[[肝右叶]]后缘，CT扫描显示肝右叶后缘模糊，分不清界线。这是[[胸腔积液]]的特征性改变，称为“交界面征”。 <br /> <br /> B超：在早期还没有纤维素沉着形成胸膜肥厚时，液体内没有沉渣，液性暗区清亮，其内没有光点。当有大量积液时，肺组织受压，肺内气体被吸收，[[超声]]可见到在大片液性暗区内有一个三角形的致密影，且随呼吸浮动。当探头靠近[[横膈]]时，可见到圆弧形光带的膈影，后者与胸壁形成一楔形夹角，即[[肋膈角]]。<br /> <br /> 【诊断】 <br /> <br /> 患者[[体温]]高，呈[[弛张热]]。[[白细胞计数]]增高，中性粒细胞增至80%以上，[[细胞核]]左移。 <br /> <br /> [[胸部X线检查]]是脓胸的主要诊断方法。游离的胸腔积液首先沉积在胸腔的底部，一般在肺底与横膈之间，使肺组织略向上浮起。小量积液时[[肋膈角变钝]]，量在200ml左右，如果患者因某种原因不能在坐位或立位拍摄胸片时，要注意对比卧位胸片两侧的密度，积液的一侧密度普遍增高，还可以采用患侧在下的侧卧水平投照，少量积液能显示于患侧胸腔外侧壁，在[[肋骨]]内缘与肺外缘之间有一层均匀的增深阴影。 <br /> <br /> 中等量积液时，X线显示下胸部外高内低的弧形致密积液影，阴影遮盖整个[[膈面]]，积液量约500～1000ml。 <br /> <br /> 大量积液时液体可达[[肺尖]]，肺组织受压[[萎缩]]，患侧透过度进一步减低，胸腔体积增大，肋间隙变宽，肋骨位置变平，纵隔向健侧移位，横膈下降，在左侧由于[[胃泡]]内空气的对比容易显示，在右侧由于[[肝脏]]与积液密度相近，故不易分辨。 <br /> <br /> 积液合并[[肺不张]]时，纵隔、横膈及胸廓的改变常不明显，其外高内低的积液影像也随肺不张的部位不同而有不同表现，多不典型。 <br /> <br /> 合并脓气胸或支气管胸膜瘘时，可见到液气面。 <br /> <br /> 局限性脓胸多见于胸腔的后壁及侧壁，X线可见到局部密度增高影，在其中央部分密度较深，周围渐浅，在[[切线位]]上表现为贴于胸壁的局奶性的密度均匀的阴影，基底部较宽，内缘清晰，呈扁平状或半圆形突向[[肺野]]，也可表现为[[叶间积液]]、[[肺底积液]]、纵隔积液等，常需与胸膜病变、肺部[[肿瘤]]、膈下脓肿、肝脓肿鉴别。常需与胸膜病变、肺部肿瘤、膈下脓肿、肝脓肿鉴别。 <br /> <br /> 叶间积液是指位于叶间裂内的胸腔积液，必须在透视下多方向观察才能在X线与叶间裂方向一致时显示出脓胸阴影的边缘，多数边缘清晰、密度均匀，呈梭形，两端累长，阴影长轴与叶间裂方向一致，积液多时也可呈圆球形。 <br /> <br /> 肺底积液X线表现为横膈顶最高点在后前位片上向外移位，在侧位片上向后移位，或见机工膈影增厚。当发现有类似横膈抬高的阴影时，要怀疑有肺底积液，采用卧位或患侧卧水平投照，液体从膈上流开后，能显示出真正的膈肌位置。 <br /> <br /> CT检查：脓胸表现为与胸壁平行的弓形均匀致密影，变动体位可以确定积液能否移动。大量积液进入肺裂，可将下肺向内向后压迫移位。大量积液紧邻肝右叶后缘，CT扫描显示肝右叶后缘模糊，分不清界线。这是胸腔积液的特征性改变，称为“交界面征”。 <br /> <br /> B超：在早期还没有纤维素沉着形成胸膜肥厚时，液体内没有沉渣，液性暗区清亮，其内没有光点。当有大量积液时，肺组织受压，肺内气体被吸收，超声可见到在大片液性暗区内有一个三角形的致密影，且随呼吸浮动。当探头靠近横膈时，可见到圆弧形光带的膈影，后者与胸壁形成一楔形夹角，即肋膈角。 <br /> <br /> 胸腔穿刺抽得脓液可最后确切诊断。脓液的外观、性状、颜色及气味，对判断致病菌的种类有一定帮助。[[细菌培养]]和[[药物敏感试验]]有助于选择有效抗生素。 <br /> <br /> 【治疗措施】 <br /> <br /> 急性脓胸的治疗原则包括全身治疗、抗感染和脓液引流三个主要方面。 <br /> <br /> （一）全身治疗 <br /> <br /> 鼓励患者进食饮水注意[[补充电解质]]，多进高热量、高维生素、高蛋白饮食，病情危重体质虚弱的患者应给予[[静脉]][[补液]]，必要时输入静脉营养、[[血浆]]、[[白蛋白]]或少量多次输入新鲜血，以纠正[[贫血]]并增强[[抵抗力]]，促进早日恢复。 <br /> <br /> （二）抗感染 <br /> <br /> 尽早胸腔穿刺抽取脓液作细菌培养及药物敏感试验，选择敏感有效的抗生素，以便尽快控制病情。 <br /> <br /> （三）脓液引流 <br /> <br /> 1.胸腔穿刺 部分急性脓胸的早期，脓液稀薄，经胸腔[[穿刺]]很容易抽出脓液。只要选好穿刺部位，均能穿刺成功。穿刺医生亲自[[胸透]]，了解脓胸的范围并在透视下确定胸穿部位，如果是局限性脓胸，应先取脓腔直径最大的部位进行穿刺。如果是全脓胸多选在腑后线第7肋间。穿刺时应让患者采取舒适的体位，一般采取半坐位或坐在小桌前，双臂趴在桌上，以避免患者过于[[疲劳]]，并利于穿刺操作。采用2%[[普鲁卡因]]或[[利多卡因]][[局部麻醉]]。[[穿刺针]]要选择18～22号的粗大针头，长度要5cm以上，否则难于刺穿胸壁。穿刺要沿肋骨上缘进针，以避免损伤[[肋间神经]][[血管]]，针尖一般指向患者的后上方，使针洒进入胸腔后贴近于胸壁，这样不易损伤肺组织。在针尖进入胸腔大量抽液之前，可将针再推入约0.5～1cm，并使针尖的斜面朝向胸壁，这样可以避免穿刺过程中针尖脱出胸腔，也可避免肺组织膨胀后阻塞针尖，便于将液体抽净。每次胸腔穿刺时均应尽可能将脓液抽净，并在抽净脓液之后，经穿刺针向胸腔内注入适量敏感抗生素。部分脓胸经反复胸腔穿刺及全身治疗可以治愈。由于致病菌不同，脓液粘稠，不易经穿刺针抽出时，可以在穿刺时经穿刺针进胸腔冲洗，在抽出部分脓液后，注入等量的[[生理盐水]]或2%[[碳酸氢钠溶液]]及溶纤维素药物，如[[胰蛋白酶]]等，反复冲洗，直到抽出液变清亮为止。注意每次注入的冲洗液量，不要超过抽出的液体的总量，以免造成胸腔内压力增高，使脓淮扩散到其他部位，引起感染播散。胸腔穿刺法不易彻底治愈脓胸的原因是：随着病情的逐渐好转，脓腔越来越小，穿刺定位越来越困难，有时会残留部分脓腔不能彻底消灭。 <br /> <br /> 2.[[胸腔闭式引流]] 急性脓胸发病快，积液多且粘稠，病情危重，有[[中毒]]症状的，胸腔穿刺后积液又迅速生成时需行胸腔闭式引流；合并有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓气胸，也需行胸腔闭式引流。 <br /> <br /> 胸腔闭式引流可用套管穿刺置管法在局麻下切开[[皮肤]]约0.5cm，将套管经肋间刺入胸腔，退出金属旬芯，经外套管送入引流管，再退出外套管，皮肤固定并连接引流瓶。此法操作简便，但放入的引流管受外套管的限制，一般都比较细，引流不通畅，不能满足治疗脓胸的需要，另外在退出外套管的时候，会造成引流管周围污染而引起感染，使引流管周围的密封性减退甚至消失，因而使肺的复张受到一定影响。 <br /> <br /> 肋间切开插管引流法局麻后切开皮肤约2cm，用[[止血钳]]纯性分离各层[[肌肉]]，直达胸腔，再用[[弯止血钳]]夹住引流管前端，直接插入胸腔。此法可以插入较粗的引流管，但是操作较复杂，需有一定的解剖知识和经验。 <br /> <br /> 近年来，各种型号的胸腔闭式引流专用引流管得到广泛应用，此法是在局麻下切开皮肤约1cm，然后反专用引流管直接插入胸腔，达到一定深度后退[[出针]]芯，固定并连接引流瓶即完成胸腔闭式引流操作。此法方便快捷，引流管周围无污染，引流管的粗细可以根据需要随意选择，优点突出，因此应用广泛，效果满意。 <br /> <br /> 3.介入性治疗 包裹性脓胸好发在疹柱旁沟，由于部位的原因不便放置胸腔闭式引流，如果在后[[背部]]放置引流管，患者无法平卧严重影响休息，患者难以接受。作者年年来借用血管穿刺置管方法，行脓腔置管引流冲洗，获得满意疗效。 <br /> <br /> 用2%普鲁卡因或利多卡因局麻后，用[[静脉穿刺]]针刺入脓腔，抽出脓液，证实针尖确在脓腔内后，放入金属[[导丝]]退出静脉穿刺针，沿金属导丝放入[[心血管造影]]用的猪尾形[[导管]]，经导管抽脓并反复冲洗，还可以注入抗生素及溶纤维素药物。此方法的优点是：①导管细且柔软，患者痛苦小，不影响平卧；②导管前端为猪尾状，不会损伤组织，因此可以放心大胆地推进，而将脓腔内的纤维素分隔打开，使其成为一个脓腔便于引流：③导管不透X线，便于在透视下观察脓腔的大小和④开头脓腔在治愈过程中逐渐缩小，导管可逐渐退出，但只要仍能抽出脓液就证实导管仍在脓腔之中，克服了反复胸腔穿刺到最后不易找到脓腔的；困难；⑤导管细，脓胸治愈后拔管时无需换药。此法优点多，疗效确切，今后可望广泛应用。　　<br /> ==并发症==<br /> 急性脓胸如果未经严格治疗会逐渐转为慢性脓胸，脓液中的纤维素大量沉积在胸膜上，胸膜中的毛细血管及纤维母细胞向纤维素内生长，成为肉芽组织，机化成为较厚的、致密包膜，即胸膜纤维板，此时属机化期。广泛、坚硬的胸膜纤维板包裹肺组织，并严重限制胸廓的运动，使胸廓内陷，纵隔移位，呼吸功能严重减退。从来引起[[呼吸系统]]方面的疾病。脓胸并发假性胸壁疝很少见。本病的特点是:胸壁半圆[[囊肿]]物,质软,易被压缩,局部呈反常呼吸。本症多并发于未及时治疗的婴幼儿急性脓胸患者。因婴幼儿胸壁[[肌层]]薄弱,肋骨柔软易被撑开,大量胸腔积液、咳嗽、哭闹等长期的胸内[[高压]]冲击有可能迫使[[壁层]]胸膜撑开肋间及肌层疝至皮下,导致本症的发生。本症的好发部位为上胸壁,这是由于上胸壁较固定,前胸壁肋间隙较宽,对胸内压的缓冲能力较下胸壁差,在同样的胸内压下,上胸壁所受压力相对增大之故。假性胸壁疝局部无需处理,随着原发病的治愈,胸腔负压逐渐恢复,囊肿也会自行缩小或消失。　　<br /> ==预防==<br /> 急性脓胸多由于其它疾病的感染而引起，故对本病的预防首先重在治疗[[原发性疾病]]，对患者进行抗感染治疗，特别是在一些手术中，要严格按照[[无菌操作]]进行，防止因手术过程而造成感染。其次急性脓胸一旦确诊就必须积极进行治疗，防止进一步发展而产生更严重的并发症。<br /> <br /> [[分类:疾病]][[分类:胸部]]<br /> ==参看==<br /> *[[胸外科学/急性脓胸|《胸外科学》- 急性脓胸]]</div>

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