2014年4月16日 (三) 08:47 Floyd

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==概述==
<b>[[急性脊髓炎]](acute myelitis)</b>是指[[脊髓]]的一种非特异性炎性病变，多发生在[[感染]]之后，[[炎症]]常累及几个髓节段的灰白质及其周围的脊膜、并以胸髓最易受侵而产生横贯性脊髓损害[[症状]]。部分病人起病后，[[瘫痪]]和[[感觉障碍]]的水平均不断上升，最终甚至波及上颈髓而引起四肢瘫痪和[[呼吸肌麻痹]]，并可伴[[高热]]，危及病人生命安全，称为上升性[[脊髓炎]]，以下主要介绍[[急性横贯性脊髓炎]]。　　
==病因==
病因未明，可能由于某些[[病毒感染]]所致，或感染后的一种机体[[自身免疫]]反应，有的发生于[[疫苗接种]]之后。　　
==[[病理]]==
炎症可累及脊髓的不同部位，但以上胸髓最多见。病变部位的脊髓[[肿胀]]、[[充血]]、变软，[[软脊膜]]充血、混浊，脊髓切面灰白质分界不清，可见点状[[出血]]。镜下见有软脊膜充血和炎性细胞[[浸润]]。严重者[[脊髓软化]]、[[坏死]]，后期可有[[脊髓萎缩]]和[[疤痕]]形成。　　
==[[临床表现]]==
以青壮年多见。病前数天或1～2周可有[[发热]]、[[全身不适]]或[[上呼吸道感染]]等病史。起病急，常先有[[背痛]]或胸[[腰部]]束带感，随后出现麻木、[[无力]]等症状，多于数小时至数天内症状发展至高峰，出现[[脊髓横贯性损害]]症状。　　
===[[运动障碍]]===
以胸髓受损害后引起的[[截瘫]]最常见，如颈髓受损则出现四肢瘫，并可伴有呼吸肌麻痹。早期[[脊髓休克]]阶段，病变水平以下呈弛缓性瘫痪、肌张力降低、深[[反射]]消失，[[病理反射]]也可引不出来。通常于2～3周后，逐渐过渡到[[痉挛性瘫痪]]，肌张力逐渐升高，尤以[[伸肌]]张力增高较明显，深反射出现继而亢进，病理反射明显，与此同时有时肌力也可能开始有所恢复，恢复一般常需数周、数月之久，但最终常有一些[[体征]]残留。倘病变重，范围广或合并有[[尿路感染]]等[[并发症]]者，脊髓休克阶段可能延长，有的可长期表现为弛缓性瘫痪，或脊髓休克期过后出现[[痉挛]]性屈曲性肢体瘫痪，此时肢体[[屈肌]]张力增高，稍有刺激，双[[下肢]]屈曲痉挛，伴出汗、竖毛反应和大小便自动排出等症状，称为脊髓总体反射。以上情况常提示预后较差，一些患者可终生瘫痪致残。　　
===感觉障碍===
损害平面以下肢体和躯干的各类感觉均有障碍，重者完全消失、系双[[脊髓丘脑束]]和后索受损所致。在感觉缺失区上缘可有一[[感觉过敏]]带。　　
===[[植物神经]]障碍===
脊髓休克期，由于骶髓[[排尿]]中枢及其反射的机能受到抑制，排尿功能丧失，[[尿潴留]]，且因[[膀胱]]对尿液充盈无任何感觉，逼尿肌松弛，而呈失张力性膀胱，尿容量可达1000ml以上；当膀胱过度充盈时，尿液呈不自主地外溢，谓之充盈性[[尿失禁]]。当脊髓休克期过后，因骶髓排尿中枢失去[[大脑]]的抑制性控制，[[排尿反射]]亢进，膀胱内的少量尿液即可引起逼尿肌收缩和不自主排尿，谓之反射性失禁。如病变继续好转，可逐步恢复随意排尿能力。此外，脊髓休克期尚有[[大便秘结]]、损害平面以下躯体[[无汗]]或少汗、[[皮肤干燥]]、苍白、发凉、[[立毛肌]]不能收缩；[[休克]]期过后，[[皮肤]]出汗及皮肤温度均可改善，[[立毛]]反射也可增强。如是颈髓病变影响了睫状[[内脏]]髓中枢则可出现Horner征。　　
===[[实验室检查]]===
[[急性期]]周围血[[白细胞]]总数可稍增高。[[脑脊髓]]液压力正常，除脊髓严重肿胀外，一般无[[椎管]]梗阻现象。[[脑脊液]]细胞总数特别是[[淋巴细胞]]和[[蛋白含量]]可有不同程度的增高，但也可正常。脑脊液[[免疫球蛋白]]含量也可有异常。　　
==诊断和鉴别诊断==

===病史及症状===
多青壮年发病，病前两周内有[[上感]][[呼吸]]感染症状,或[[疫苗接种史]]。有受凉、过劳、[[外伤]]等发病诱因。首发症状为双下肢麻木、无力，病变相应部位背痛和束带感，尿潴留和[[大便失禁]]。　　
===体检发现===
有脊髓横贯损害的表现：

1.早期因"脊髓休克期"表现为驰缓性瘫痪，休克期后（3-4周）病变部位以下支配的肢体呈现上[[运动神经元]]瘫痪。

2.病损平面以下深浅感觉消失，部分可有病损平面感觉过敏带。

3.植物神经障碍：表现为尿潴留、大量残余尿及充盈性尿失禁，大便失禁。休克期后呈现反射性膀胱、大便秘结，[[阴茎异常勃起]]。　　
===辅助检查===
1.急性期外周血[[白细胞计数]]正常或稍高。

2.脑脊液压力正常，部分病人白细胞和[[蛋白]]轻度增高，糖、氯化物含量正常。

3.脊髓MRI示病变部位脊髓增粗，信号异常。

根据急性起病，病前的感染史，横贯性脊髓损害症状及脑脊液所见，不难诊断但需与下列[[疾病]]鉴别。

一、[[急性感染]]性多发性神经炎：

肢体呈弛缓性瘫痪，可有或不伴有肢体远端套式感觉障碍，[[颅神经]]常受损，一般无大小便障碍，起病十天后脑脊液常有蛋白一[[细胞]]分离现象。

二、[[脊髓压迫症]]：

[[脊髓肿瘤]]一般发病慢，逐渐发展成横贯性脊髓损害症状，常有[[神经根]]性疼痛史，椎管有梗阻。[[硬脊膜外脓肿]]起病急，但常有局部化脓性感染灶、全身[[中毒]]症状较明显，[[脓肿]]所在部位有疼痛和叩[[压痛]]，瘫痪平面常迅速上升，椎管有梗阻。必要时可作[[脊髓造影]]、[[磁共振]]象等检查加以确诊，一般不难鉴别。

三、急性脊髓[[血管病]]：

[[脊髓前动脉血栓形成]]呈急性发病，剧烈根性疼痛，损害平面以下肢体瘫痪和痛[[温觉]]消失，但深感觉正常。[[脊髓血管畸形]]可无任何症状，也可表现为缓慢进展的脊髓症状，有的也可表现为反复发作的肢体瘫痪及根性疼痛、且症状常有波动，有的在相应节段的皮肤上可见到[[血管瘤]]或在血客[[畸形]]部位所在[[脊柱]]处听到[[血管]]杂音，须通过脊髓造影和选择性脊髓血管造影才能确诊。

四、[[视神经脊髓炎]]：

急性或[[亚急性]]起病，兼有脊髓炎和[[视神经炎]]症状，如两者同时或先后相隔不久出现，易于诊断。本病常有复发缓解，胸脊液白细胞数、蛋白量有轻度增高。　　
==治疗==

===抗炎===
早期[[静脉滴注]][[氢化可的松]]200～300mg或[[地塞米松]]10～20mg（溶于5%或10%[[葡萄糖]]液500ml中），1次/d，7～10次疗程。其后改为口服[[强的松]]30mg，1/d。病情缓解后逐渐减量。　　
===[[脱水]]===
脊髓炎早期[[脊髓水肿]]肿胀，可适量应用脱水剂，如20%[[甘露醇]]250ml静滴，2/d；或10%葡萄糖[[甘油]]500ml静滴，1/d。　　
===改善[[血液循环]]===
[[低分子右旋糖酐]]或[[706代血浆]]500ml静滴，1/d，7～10次疗程。　　
===改善[[神经]]营养[[代谢]]机能===
VitB族、VitC、ATP、[[辅酶A]]、[[胞二磷胆碱]]、[[辅酶Q10]]等药物口服，肌注或静滴。　　
===防治并发症===
（一）维护[[呼吸机]]能：保持[[呼吸道]]通畅，防治[[肺部感染]]，应按时翻身、变换体位、协助排痰，必要时作[[气管切开]]，如[[呼吸功能不全]]、可酌情作[[辅助呼吸]]。注意保暖，必要时予以[[抗生素]]。

（二）[[褥疮]]的防治：

1．褥疮的预防和护理

（1）避免局部受压。每2小时翻身一次，动作应轻柔，同时[[按摩]]受压部位。对[[骨骼]]突起处及易受压部位可用气圈、棉圈、海绵等垫起加以保护。

（2）保持皮肤清洁干燥，对大小便失禁和出汗过多者，要经常用温水擦洗[[背部]]和臀部，在洗净后敷以[[滑石粉]]。

（3）保持床面平坦、整洁、柔软。

2．褥疮的治疗与护理。主要是不再使局部受压，促进局部血液循环，加强[[创面]]处理。

（1）局部皮肤[[红肿]]、压力解除后不能恢复者，用50%[[酒精]]局部按摩，2～4次/d，红外线照射10～15分钟，1/d。

（2）皮肤紫红、[[水肿]]、[[起疱]]时，在[[无菌操作]]下抽吸液体、涂以[[龙胆紫]]、红外线照射2/d。

（3）[[水疱]]破裂、浅度溃烂时，创面换药，可选用抗生素软膏，复盖[[无菌]][[纱布]]。

（4）坏死组织形成、深度[[溃疡]]、感染明显时，应切除坏死组织，注意有无死腔，并用1：2000[[过锰酸钾]]或[[双氧水]]或1：5000[[呋喃西林溶液]]进行清洗和[[湿敷]]，伤面换药，红外线照射。创面水肿时，可用高渗盐水湿敷。如创面清洁、炎症已消退，可局部照射[[紫外线]]，用[[鱼肝油]]纱布外敷，促进肉芽生长，以利愈合，如创面过大，可植皮。

（三）尿潴留及[[泌尿道感染]]的防治：尿潴留阶段，在无菌操作下留置[[导尿管]]，每4小时放尿一次，并用1：5000呋喃西林溶液或4%[[硼酸溶液]]或生理盐水冲洗膀胱，2/d。鼓励病人多饮水，及时清洗[[尿道]]口分泌物和保持尿道口清洁。每周更换[[导管]]一次。泌尿道发生感染时，应选用抗生素。

（四）预防[[便秘]]：鼓励病人多吃含[[粗纤维]]的食物，并可服缓泻剂，必要时[[灌肠]]。

（五）预防肢体挛缩畸形，促进机能恢复：应及时地变换体位和努力避免发生屈曲性瘫痪。如病人仰卧时宜将其瘫肢的髋、膝部置于外展伸直位，避免固定于内收半屈位过久。注意防止足下垂，并可间歇地使病人取俯卧位，以促进躯体的的伸长反射。早期进行肢体的被动活动和[[自主运动]]，并积极配合按摩、[[理疗]]和体疗等。　　
==中医学理论==
电针

(一)取穴

主穴：病灶上、下[[椎间隙]]，第2[[腰椎]]以下椎间隙、[[骶管]]。

(二)治法

每次选择两穴。以[[毫针]]刺入，缓缓进针至[[蛛网膜下腔]](切忌过度深刺和乱捣乱插，以免伤及脊髓)，接通电针仪，徐徐调节至适当强度。输出的脉冲电流要稳定，防止突然增强，引起[[不良反应]]。刺激时间15～20分钟，据症情而定，每日1次，15次为一疗程。电针仪输出线两极，宜接脊柱旁同侧穴，防止电流回路经过[[心脏]]。有严重[[心脏病]]者禁用或慎用。亦可在电针后，[[关元穴]][[隔盐灸]]，连灸5壮，亦为每日1次。

(三)疗效评价

在常规中西药物治疗基础上，单用电针治疗28例，基本痊愈50％，显效21.43％[5]。电针加灸治疗7例，痊愈4例，有效3例，总有效率达100％。

[[针灸]]

(一)取穴

主穴：分组。1、[[肾俞]]、[[大肠俞]]、次、[[环跳]]、[[秩边]]；2/[[关元]]、中极、[[气冲]]、[[足三里]]、[[阳陵泉]]、[[太溪]]。

(二)治法

先取第一组穴，均深刺用大幅度提插结合捻转手法，予以强刺激，反复运针1分钟后留针；继取第二组穴，以快速提插捻转之法，刺激宜弱，留针。然后，置艾炷(用[[艾条]]截成一寸长之小段)于[[针柄]]上点燃，使[[温热]]直透[[俞穴]]深部。二组都留针15～20分钟。每周治疗两次。

(三)疗效评价

疗效标准：痊愈：患者能不用依靠，行走如常人；好转：患者能走，但有时尚需依靠[[拐杖]]。

以上法治疗8例，均经用常规法[[体温]]基本正常的患者(发病15～30天)，痊愈5例，好转3例[3]。

1．肺[[热伤]]津

(1)治法：清肺润燥[[生津]]

(2)[[方剂]]：[[清燥救肺汤]]加减。

(3)组成：[[人参]]10g，[[麦冬]]12g，[[杏仁]]12g，[[麻仁]]12g，[[生石膏]]30g，[[桑叶]]12g，[[沙参]]20g。

(4)备选方：①[[桑杏汤]]加减：桑叶12g，杏仁12g，沙参12g，[[象贝]]母12g，香[[豆豉]]10g，[[栀子]]皮12g，[[梨皮]]10g。②[[沙参麦门冬汤]]加减：沙参12g，[[玉竹]]12g，[[麦门冬]]12g，桑叶12g，[[天花粉]]10g，生[[扁豆]]15g，[[甘草]]5g。

(5)加减：[[咽干口渴]]者，加天花粉20g、[[芦根]]20g、[[石斛]]15g；高热汗多者，加[[知母]]10g、[[连翘]]10g、[[金银花]]20g；身痛肢麻者，加[[川芎]]10g、[[牛膝]]15g。

(6)临证事宜：本病初期热邪较盛，表现为高热不退，治疗当以[[清热]]为主，[[养阴]]为辅，热退后[[病机]]重在伤阴，治疗则应以养阴为主，清热为辅。

2．[[湿热]]浸淫

(1)治法：[[清热利湿]]，通利筋脉。

(2)方剂：加味[[二妙散]]加减。

(3)组成：[[黄柏]]12g，[[苍术]]12g，[[防己]]12g，[[萆薢]]12g，[[木通]]10g，[[薏苡仁]]15g，[[木瓜]]15g，牛膝15g。

(4)备选方：①清燥汤加减：[[黄连]]6g，黄柏10g，[[当归]]12g，[[生地黄]]12g，[[猪苓]]12g，[[泽泻]]12g，苍术12g，[[茯苓]]12g，[[生黄芪]]30g，[[党参]]12g，[[怀牛膝]]12g，[[赤芍]]12g，红花10g，炒[[白术]]12g，麦冬12g。②[[四妙丸]]加味：[[炒黄柏]]12g，苍术12g，[[川牛膝]]12g，薏苡仁30g，[[鸡血藤]]20g，防己10g，木瓜10g。

(5)加减：[[肌肉]]疼痛加[[乳香]]6g、没药6g；发热加栀子10g、[[板蓝根]]20g；[[胸脘痞闷]]，四肢肿胀者，加厚朴10g、茯苓20g、泽泻20g；[[口干]][[心烦]]者加生地黄20g、麦冬15g。

(6)临证事宜：本证病人不可急于填补，以免助湿生热，湿热伤阴者，要慎用辛温苦燥之品，同时可兼用养阴清热之法。

3．脾胃亏虚

(1)治法：补益脾胃。

(2)方剂：[[参苓白术散]]加减。

(3)组成：党参12g，白术12g，山药12g，扁豆15g，茯苓15g，薏苡仁15g，[[莲子肉]]15g，[[陈皮]]10g，[[砂仁]]5g，[[桔梗]]8g。

(4)备选方：[[补中益气汤]]加减。[[黄芪]]20g，[[炙甘草]]5g，党参15g，当归10g，陈皮6g，白术10g，[[升麻]]6g，[[柴胡]]6g。

(5)加减：若病久体虚，重用[[参芪]]，加[[枸杞子]]15g、[[龙眼肉]]15g；若动则[[气喘]]，四肢不温，加熟[[附子]]12g、[[肉桂]]3g、[[核桃]]肉15g；若[[肢痿]]不收，加木瓜10g、[[威灵仙]]12g；若[[心悸怔忡]]，加[[柏子仁]]10g、[[酸枣仁]]15g。

(6)临证事宜：脾胃亏虚易导致运化失常，饮食积滞，痰湿内停，[[气血不足]]，故应酌情配合消食导滞、[[祛湿]][[化痰]]、[[益气养血]]的药物。

4．[[肝肾]]亏虚

(1)治法：[[补益肝肾]]，强筋壮骨。

(2)方剂：[[虎潜丸]]加减。

(3)组成：[[龟甲]]30g，知母15g，[[熟地黄]]15g，[[白芍]]15g，[[狗骨]]10g，[[锁阳]]10g，[[干姜]]6g，陈皮l0g。

(4)备选方：[[左归丸]]加减。熟地黄20g，山药20g，[[山茱萸]]15g，[[菟丝子]]15g，枸杞子15g，川牛膝15g，[[鹿角胶]]l0g(烊化)，[[龟甲胶]]10g(烊化)。

(5)加减：若久病[[阴阳俱虚]]，可加[[仙灵脾]]15g、[[补骨脂]]15g、[[巴戟天]]12g；若肌枯肢痿，加川芎10g、[[鳖甲]]15g；　　
==预防及预后==
急性脊髓炎，如无严重的并发症，经恰当治疗，通常多数在3-6个月内可治愈。如发生褥疮、肺部或[[泌尿系感染]]等并发症，则往往影响病情恢复，或留有不同程度的[[后遗症]]。上升性脊髓炎如治疗不力，可于短期内出现呼吸功能[[衰竭]]。因此，患者应及时诊治。对本病的诊治专科性较强，劝告患者及其家庭应到有条件的神经疾病专科诊治，切勿轻信社会上的游医，以免误诊误治、浪费钱财。关于本病与[[多发性硬化]]的关系在疾病早期尚难肯定，有少数病者以后确诊为多发性硬化，因此应长期进行随访观察。

[[分类:内科]][[分类:神经学]]
==参看==
*[[神经病学/急性脊髓炎|《神经病学》- 急性脊髓炎]]
*[[医疗康复/急性脊髓炎|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 急性脊髓炎]]
==健康问答网关于急性脊髓炎的相关提问==
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 *[[神经病学/急性脊髓炎|《神经病学》- 急性脊髓炎]]
 *[[医疗康复/急性脊髓炎|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 急性脊髓炎]]
-==健康问答网关于急性脊髓炎的相关提问==
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急性脊髓炎 - 版本历史

2014年4月16日 (三) 08:47 Floyd

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