2014年4月16日 (三) 08:47 Floyd

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[[急性肾功能衰竭]]是[[肾脏]]本身或肾外原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床[[综合征]]。主要表现为[[少尿]]或[[无尿]]、[[氮质血症]]、[[高钾血症]]和[[代谢]][[酸中毒]]。

急性肾功能衰竭是由多种原因引起的[[肾功能]]迅速恶化、代谢产物[[潴留]]、水电解质和[[酸碱平衡]]紊乱为主要特征的一组综合征，包括由肾前性氮质血症、肾源性和肾后性原因引起的[[急性肾衰]]。　　
==诊断==
一、病史及[[症状]]

既往多数无肾脏病史，但病因明确，如严重[[创伤]]、[[外科]]术后、重度[[感染]]、[[败血症]]、[[产科]][[合并症]]、严重[[呕吐]]或[[腹泻]]、循环功能不良或用肾[[毒性]]药物等导致[[肾血流量]]不足或肾毒性损害等原因。多数除原发病的[[临床表现]]外，绝大多数呈少尿型ATN，常在原发病后1-2天出现少尿或无尿，[[补液]]后[[尿量]]不增加，早期有[[食欲减退]]、[[恶心呕吐]]、腹泻等[[消化道]]症状，若持续少尿可出现[[血压]]高、[[急性肺水肿]]，部分有心律失常和[[心包积液]]，合并高血钾时恶心呕吐等症状加重，伴[[心律失常]]，[[晚期]]可出现意识淡漠、[[嗜睡]]、[[烦躁不安]]甚至[[昏迷]]。易合并[[消化道出血]]和各种感染，常为[[呼吸道]]和[[泌尿道感染]]。持续1～2周后，尿量增多当>400ml/d表示进入[[多尿]]期，约1周后血[[肌酐]]、[[尿素氮]]开始下降，各种症状逐渐改善。若持续多尿水电解质缺失，可出现[[恶心]]、[[乏力]]、[[肌肉]]松弛、四肢麻木、[[腹胀]]等症状，如不及时纠正可死于[[脱水]]及[[电解质紊乱]]。若肾功能和水电解质基本正常，临床症状基本改善，表示进入恢复期，但有的尿量仍超过2500ml/d。部分ATN无少尿阶段，尿量始终在500ml以上，为非少尿型ATN，一般病情较轻，预后较好。

二、体检发现

急性病容，除原发病[[体征]]外，可有轻度[[贫血]]貌，少尿期常有血压高、

浮肿，重症病人有意识障碍、[[呼吸]]深快、心界扩大或心律失常等。

三、辅助检查

（一）尿比重1.010～1.020之间，[[尿蛋白]]+～++，可有红、[[白细胞]]及

[[肾小管]][[上皮细胞]]、[[细胞]]管型和颗粒管型，粗大的上皮细胞管型最有意义。

（二）无大量失血或[[溶血]]者多无严重贫血，[[血红蛋白]]多不低于80g/L。

（三）肾功能检查：Ccr较正常值下降50%以上，可降至1～2ml/min，血肌酐和尿素氮迅速升高。尿中N-已酰-β-D氨基葡萄酶、[[溶菌酶]]和β2-[[微球蛋白]]等常增高。

（四）[[生化]]检查常有高血钾等电解质紊乱及[[二氧化碳]]结合力下降，[[血气分析]]示[[代谢性酸中毒]]。

（五）B超示双肾正常大小或明显增大，[[肾皮质]]回声增强、或[[肾锥体]]肿大。

（六）肾活检对ATN有确诊的意义。

四、鉴别诊断

首先应与[[慢性肾衰]]病情急速恶化者相鉴别。ATN应与肾前性氮质血症、肾后性急性[[肾衰]]、重症[[肾小球肾炎]]所致急性肾衰相鉴别。　　
==病因==
引起[[急性肾小管坏死]]的病因多种多样，可概括为两大类：

一、肾[[中毒]]：对肾脏有毒性的物质，如药物中的[[磺胺]]、[[四氯化碳]]、汞剂、铋剂、[[二氯磺胺]]；[[抗生素]]中的[[多粘菌素]]，[[万古霉素]]、[[卡那霉素]]、[[庆大霉素]]、[[先锋霉素Ⅰ]]、[[先锋霉素Ⅱ]]、[[新霉素]]、二性霉素B、以及碘[[造影剂]]、[[甲氧氟烷]]麻醉剂等；生物[[毒素]]如[[蛇毒]]、[[蜂毒]]、鱼蕈、[[斑蝥素]]等，都可在一定条件下引起急性肾小管坏死。

二、[[肾缺血]]：严重的肾缺血如重度外伤、大面积[[烧伤]]、大手术、大量失血、产科大出血、重症感染、败血症、脱水和[[电解质平衡]]失调，特别是合并[[休克]]者，均易导致急性肾小管坏死。

三、[[血管]]内溶血（如[[黑尿热]]、[[伯氨喹]]所致溶血、[[蚕豆病]]、[[血型]]不合的[[输血]]、氧化[[砷中毒]]等）释放出来的血红蛋白，以及肌肉大量创伤（如[[挤压伤]]、肌肉[[炎症]]）时的[[肌红蛋白]]，通过肾脏[[排泄]]，可损害肾小管而引起急性肾小管坏死。　　
==症状==
一、少尿期：①大多数在先驱症状12－24小时后开始出现少尿（每日尿量50－400ml）或无尿。一般持续2-4周。②可有[[厌食]]、恶心、呕吐、腹泻、[[呃逆]]、头昏、[[头痛]]、烦躁不安、贫血、[[出血倾向]]、呼吸深而快、甚至昏迷、[[抽搐]]。③代谢产物的蓄积：[[血尿素氮]]、肌酐等升高。出现代谢性酸中毒。④电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高[[血镁]]、高血磷、低血钙等。尤其是高钾血症。严重者可导致心跳骤停。⑤水平衡失调，易产生过多的水潴溜；严重者导致[[心力衰竭]]，[[肺水肿]]或[[脑水肿]]。⑥易继发[[呼吸系统]]及[[尿路感染]]。

二、多尿期：少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过500ml时，即进入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日－6000ml，甚至可达到10000ml以上。在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏清除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。约4-5天后，血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，[[尿毒症]]症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可能转变为[[低钾血症]]。此期持续1－3周。

三、恢复期：尿量逐渐恢复正常，3-12个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为[[慢性肾功能衰竭]]。　　
==治疗措施==
一、积极治疗原发病或诱发因素，纠正[[血容量]]不足、抗休克及有效的抗感染等，可预防ATN的发生。

二、少尿后24～48小时内补液试验或加[[利尿剂]]，可用10%[[葡萄糖]]、[[低分子右旋糖酐]]和[[速尿]]，或同时用[[血管扩张剂]]，如钙拮抗剂、小剂量[[多巴胺]]、[[前列腺素E1]]等。若排除肾前性氮质血症应以“量出为入，宁少勿多”的原则控制液体入量，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。给予优质[[蛋白质]]0.6g/kg.d，热量30～35kca/kg.d。轻者经积极有效的药物治疗，可推迟或不[[透析]]即能渡过少尿期，若出现急性左心衰、高钾血症及严重酸中毒时应立即透析。

三、少尿期的治疗：

①早期可试用[[血管扩张]]药物如[[罂粟碱]]，如无效，可用速尿。

②保持液体平衡，一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为一天液体总排出量加500ml。

③饮食与营养。

④注意钾平衡。

⑤纠正酸中毒。

⑥积极控制感染。

⑦[[血液]]净化[[疗法]]。

三、多尿期要防止脱水和电解质紊乱，部分病人需继续治疗原发病，降低尿毒素，应用促进肾小管上皮细胞修复与再生的药物，如能量合剂、[[维生素E]]及[[中药]]等。随着血肌酐和尿素氮水平的下降，蛋白质摄入量可逐渐增加。血尿素氮<17.9mmol/L、肌酐<354μmol/L，症状明显改善者，可暂停透析观察。

多尿期的治疗：

头1－2天仍按少尿期的治疗原则处理。尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测，尤其是钾的平衡。尿量过多可适当补给葡萄糖、[[林格氏液]]、用量为尿量的1/3-2/3，并给予足够的热量及[[维生素]]，适当增加蛋白质，以促进[[康复]]。

四、恢复期无需特殊治疗，避免使用肾毒性药物，防止高蛋白摄入，逐渐增加活动量。

五、其它处理：合并其它[[并发症]]时，如出血、感染、[[高血压]]、代谢性酸中毒等，应进行相应的治疗。

急性肾功能衰竭的护理措施：

1．密切观察病情变化注意[[体温]]、呼吸、脉搏、心率、心律、血压等变化。急性肾功能衰竭常以心力衰竭、[[心律紊乱]]、感染、[[惊厥]]为主要死亡原因，应及时发现其早期表现，并随时与医生联系。

2．保证患儿卧床休息休息时期视病情而定，一般少尿期、多尿期均应卧床休息，恢复期逐渐增加适当活动。

3．营养护理少尿期应限制水、盐、钾、磷和蛋白质入量，供给足够的热量，以减少组织蛋白的分解。不能进食者从[[静脉]]中补充葡萄糖、[[氨基酸]]、[[脂肪乳]]等。透析治疗时患儿丢失大量[[蛋白]]，所以不需限制蛋白质入量，长期透析时可输血浆、[[水解蛋白]]、氨基酸等。

4．精确地记录出入液量口服和静脉进入的液量要逐项记录，尿量和异常丢失量如呕吐物、胃肠[[引流]]液、腹泻时粪便内水分等都需要准确测量，每日定时测体重以检查有无[[水肿]]加重。

5. 严格执行[[静脉输液]]计划输液过程中严密观察有无输液过多、过快引起肺水肿症状，并观察其他[[副作用]]。

6．预防感染严格执行[[无菌操作]]，加强[[皮肤]]护理及[[口腔]]护理，定时翻身，拍背。病室每日[[紫外线消毒]]。

7．做好家长及患儿思想工作、稳定情绪，解释病情及治疗方案，以取得合作。

[[分类:内科]][[分类:泌尿外科]][[分类:肾内科]]
==参看==
*[[营养学/急性肾功能衰竭|《临床营养学》- 急性肾功能衰竭]]
*[[临床生物化学/急性肾功能衰竭|《临床生物化学》- 急性肾功能衰竭]]
*[[肾脏病学/急性肾功能衰竭|《肾脏病学》- 急性肾功能衰竭]]
*[[病理生理学/急性肾功能衰竭|《病理生理学》- 急性肾功能衰竭]]
*[[急诊医学/急性肾功能衰竭|《急诊医学》- 急性肾功能衰竭]]
==健康问答网关于急性肾功能衰竭的相关提问==
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	*[[急诊医学/急性肾功能衰竭\|《急诊医学》- 急性肾功能衰竭]]		*[[急诊医学/急性肾功能衰竭\|《急诊医学》- 急性肾功能衰竭]]
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