2014年3月12日 (三) 15:05 Admin

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112.247.67.26：以“疾病名称：急性硬脑膜外血肿英文名称：Acute extradural hematoma 药物疗法：骨窗开颅硬膜外血肿清...”为内容创建页面

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以“疾病名称：急性硬脑膜外血肿 英文名称：Acute extradural hematoma 药物疗法：骨窗开颅硬膜外血肿清...”为内容创建页面

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[[疾病]]名称：[[急性硬脑膜外血肿]]

英文名称：Acute extradural hematoma

[[药物疗法]]：骨窗开颅[[硬膜外血肿清除术]]；骨瓣开颅硬膜外血肿清除术；钻孔[[穿刺]]硬膜外血肿清除术；[[脱水]]；[[激素]]；[[止血]]；[[活血化瘀]]药物；[[丹参]]；[[川芎]]　　
==基本概述==
典型的急性硬脑膜外血肿常见于青壮年男性[[颅骨线形骨折]]病人，以额颞部和顶颞部最多，这与颞部含有[[脑膜]]中动、[[静脉]]，又易为[[骨折]]所撕破有关。　　
==诊断方法==
幕上急性硬膜外血肿的早期诊断，应判定在[[颞叶]]钩回疝征象之前，而不是[[昏迷]]加深、[[瞳孔散大]]之后。故临床观察殊为重要，当病人[[头痛]][[呕吐]]加剧、躁动不安、[[血压升高]]、脉[[压差]]加大及/或出现新的[[体征]]时，即应高度怀疑颅内血肿，及时给予必要的[[影像学]]检查，包括X线[[颅骨]]平片、A型[[超声波]]、[[脑血管造影]]或CT扫描等。　　
==治疗措施==
急性硬膜外血肿的治疗，原则上一经诊断即应施行手术，排除[[血肿]]以缓解[[颅内高压]]，术后根据病情给予适当的非手术治疗。一般若无其他严重[[并发症]]且脑原发损伤较轻者，预后均良好。[[死亡率]]介于10%～25%之间，不同地区或单位悬殊较大。实际上这类病人死亡的主要原因并非血肿本身，而是因[[脑疝]]形成后所引起的[[脑干]][[继发性]]损害所致，因此，必须作到早期诊断、及时处理，才能有效地降低死亡率。

1）手术治疗：通常多采用骨窗开颅或骨瓣[[开颅术]]，便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查，是硬膜外血肿沿用已久的术式。近年来，由于CT扫描检查的广泛应用，血肿的部位、大小和脑损伤情况了如指掌，并能动态地观察血肿的变化，因此有作者采用颅骨钻孔[[引流]]硬膜外血肿也获得成功。①骨窗开颅硬膜外血肿清除术：适用于病情危急，已有脑疝来不及行影像学诊断及定位，直接送入[[手术室]]抢救的病人，先行钻孔探查，然后扩大成骨窗清除血肿。钻孔的顺序应是先在瞳孔散大侧颞部骨折线的附近，约有60%～70%的硬膜外血肿可被发现。探得血肿后按需要延长切口，扩大骨扎，排出血肿，并妥善止血。若清除血肿后[[硬脑膜]]张力仍高，或膨起或呈蓝色时均应切开探查，以免遗漏硬脑膜下或[[脑内血肿]]。术毕，硬膜外置橡皮引流条，分层[[缝合]][[头皮]]。[[颅骨缺损]]留待2～3月后择期修补。②骨瓣开颅硬膜外血肿清除术：适用于血肿定位明确的病例。根据影像学检查结果，行成形骨瓣开颅。暴露血肿后不必急于挖出血肿，因此，时颅压已得到相当的缓解，为减少[[出血]]起见，可由血肿周边向血肿最厚处近颅底侧逐渐剥离，多能发现已破裂的硬脑膜动静脉，而予以[[电凝]]或缝扎。待[[血肿清除]]后，宜用生理盐水冲洗[[创面]]，仔细审视有无[[出血点]]，并逐一止住，以防术后再出血。如果硬脑膜张力高或疑有[[硬脑膜下血肿]]时，应切开硬膜探查，切勿轻易去骨瓣减压草率结束手术。须知，遗漏血肿是造成病人术后死亡的重要原因之一。术毕，悬吊硬脑膜于骨窗外缘，还纳骨瓣，分层缝合头皮，硬膜外置引流24～48小时。③钻孔穿刺清除硬膜外血肿：适用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，为暂时缓解颅内高压，赢得时间，先行锥孔或钻孔排出部分液态血肿。这种应急措施已用于[[院前急救]]或脑内血肿的引流。最近，有学者用于急性硬膜外血肿的治疗，做到快速引流血肿抢救病人。其适应证为病情相对稳定，出血量约30～50ml，经CT检查明确定位，中线移位达0.5cm以上，无继续出血者。方法则按CT所示血肿最厚处，行锥孔或钻孔，然后插入吸引针管或放入带较丝的碎吸针管。排出部分[[血液]]后再注入[[尿激酶]]，或尿激酶加[[透明质酸酶]]溶解残留的[[血凝]]块，反复数次，留管引流3～6天至CT复查血肿已排尽为度。

2）非手术治疗：急性硬膜外血肿无论施行手术与否，均须进行及时、合理的非手术治疗，特别是伴有严重脑[[原发性]]损伤及/或继发性脑损害的病人，决不能掉以轻心。

[[硬脑膜外血肿]]的保守治疗：适用于神志清楚、病情平衡；CT检查血肿计量小于40ml，中线移位不超过1.5cm；无意识恶化、眼底[[水肿]]及新病征出现；非[[颅中窝]]或[[颅后窝]]血肿者。治疗措施应是在严密观察病人[[临床表现]]的前提下，采用脱水、激素、止血及活血化瘀药物治疗，如丹参、川芎等，并利用CT作动态监护，以策安全。　　
==[[病理]]改变==
发展急速的硬脑膜外血肿，其出血来源多属[[动脉损伤]]所致，血肿迅猛增大，可在数小时内引起脑疝，威胁病人生命。若出血源于静脉，如硬脑膜静脉、[[板障静脉]]或[[静脉窦]]，则病情发展稍缓，可呈[[亚急性]]或[[慢性病]]程。急性硬脑膜外血肿在枕部较少，因该处硬膜与[[枕骨]]贴附轻紧，且常属静脉性出血。据研究，血肿要将硬膜自颅骨上剥离，至少需要35g的力量。但有时，由于骨折线穿越[[上矢状窦]]或[[横窦]]，亦可引起骑跨于窦上的巨大硬膜外血肿，这类血肿的不断扩张，多为硬脑膜与骨内板剥离后，因新的再出血所致，而非仅由静脉压造成继续出血。血肿的大小与病情的轻重关系密切，愈大愈重。不过出血速度更为突出，往往小而急的血肿早期即出现脑压迫[[症状]]，而出血慢的血肿，则于数日甚至数周，始表现出[[颅内压增高]]。位于半球凸面的急性血肿，常向内向下推压脑组织，使颞叶内侧的[[海马]]及钩回突向[[小脑幕]]切迹缘以下，压迫[[大脑脚]]、[[动眼神经]]、[[大脑后动脉]]，并影响[[脑桥静脉]]及[[岩上窦]]的回流，称为[[小脑幕切迹疝]]。为时较久的硬膜外血肿，一般于6～9天即有[[机化]]现象，由硬膜长入[[纤维细胞]]并有薄层肉芽包裹且与硬膜及颅骨粘连。小血肿可以完全机化，大血肿则囊性变内贮褐色血性液体。　　
==临床表现==
硬膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，但从临床特征看，仍有一定规律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷。现以幕上急性硬脑膜外血肿为例，概述如下：

1.[[意识障碍]]：由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化，有三种不同情况：①原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类病人容易漏诊。②原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。③原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性[[脑挫裂伤]]或[[脑干损伤]]所掩盖，较易误诊。

2.颅内压增高：随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即Cushing's反应，出现血压升高、脉压差增大、[[体温]]上升、心率及[[呼吸]]缓慢等[[代偿]]性反应，等到[[衰竭]]时，则[[血压]]下降、脉搏细弱及[[呼吸抑制]]。

3.[[神经系统]]体征：单纯的硬膜外血肿，早期较少出现[[神经]]受损体征，仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的[[阳性体征]]，如果病人伤后立即出现[[面瘫]]、[[偏瘫]]或[[失语]]等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人则不仅有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔，因为血肿发展急速，造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则要引起不典型体征：即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫；同侧瞳孔散大、同侧偏瘫；或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。应立即借助辅助检查定位。　　
==鉴别诊断==
幕上急性硬膜外血肿与[[脑水肿]]、硬膜下血肿和脑内血肿的鉴别（表1）。

表1 硬脑膜血肿、硬脑膜下及脑内血肿、脑水肿鉴别表

鉴别硬脑膜外血肿硬脑膜下及脑内血肿脑水肿

原发脑损伤无或轻轻重重或脑干损伤

意识改变多有[[中间清醒期]] 多为进行性意识障碍相对稳定，脱水治疗可好转

[[脑受压]]症状多在伤后24小时之内多在24～48小时内（特急型例外）伤后2～3天脑水肿高潮期

病变定位多在着力点或骨折线附近多在对冲部位着力部位对冲部位重

脑血管造影凸透镜样无血管区月牙形无血管区脑内抱球征 [[血管]]拉直，移位不明显

CT扫描内板下透镜状[[高密度影]] 硬脑膜下及脑内不规则高密度影病变区呈低密度影

MRI[[成像]] 内板下透镜状[[高信号]]影，其强度变化与血肿期龄有关 [[急性期]]呈低信号或等信号，亚急性及慢性期为高信号 [[脑室]]、脑池变小，T2另权像上可见白质[[灰质]]交界处损伤灶伴高信号水肿区

[[分类:疾病]]
==健康问答网关于急性硬脑膜外血肿的相关提问==
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