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2014-01-26T05:14:15Z

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[[心源性晕厥]]是由于心输出量突然降低引起[[脑缺血]]而诱发的[[晕厥]]。严重者在晕厥发作时可导致[[猝死]]，是最严重的类型。是否存在器质性[[心脏]][[疾病]]是影响晕厥患者预后最关键的因素。存在器质性[[心脏病]]或左室功能不全的患者若出现晕厥应高度警惕猝死的危险。根据国外的报道，心源性晕厥患者1年[[死亡率]]（18-33％）要明显高于非心源性晕厥患者（0－12％）或原因不明的晕厥患者（6％）。但这种差异主要是由心脏疾病而非晕厥的类型决定的。多数心源性晕厥与体位无关（[[心房粘液瘤]]等一些特殊疾病除外），少有前驱[[症状]]，发作时可伴有[[紫绀]]，[[呼吸困难]]，[[心律失常]]，[[心音]]微弱和相应的[[心电图异常]]。引起心源性晕厥的心脏病可分为心律失常、心排血受阻和[[心肌]]本身病变三类。　　
==分类==
1 心律失常

心律失常是心源性晕厥中最常见的原因。心脏起搏或[[传导]]障碍达到一定严重程度时，心动过缓（小于30－35/分钟甚至停搏）或[[心动过速]]（大于150－180/分钟）而无效收缩增加均可使心搏出量降低而导致晕厥发作。直立体位，[[脑血管病]]，[[贫血]]，[[冠心病]]，[[心肌病]]，[[心瓣膜病]]均可降低机体对心率变化的[[耐受性]]。

心源性晕厥发作[[前驱期]]不明显或短暂[[无力]]。发作一般与体位无关，但心房粘液瘤等疾病可由体位变化引起，而卧位发作更支持心源性晕厥。[[临床表现]]视脑缺血程度而定，轻者出现头昏眼黑（脑缺血4秒），重者发生晕厥（脑缺血5-10秒）或[[抽搐]]（脑缺血15秒）。晕厥发作时有[[面色苍白]]或灰暗，[[呼吸]]常有鼾声，[[心搏停止]]20－30秒可出现叹息样呼吸。当心脏恢复搏动，脉搏可及时，脸色突然转红。

（1）缓慢性心律失常

引起晕厥的缓慢型心律失常主要包括心动过缓，伴有或不伴有快速性心律失常的[[病态窦房结综合征]]和高度[[房室传导阻滞]]。虽然在所有年龄都可以发生缓慢性心律失常，但老年人发生最多，传导系统的[[缺血]]或[[纤维化]]是常见的原因。[[洋地黄]]、β受体阻滞剂和其他[[心血管]]药物也可以引起缓慢型心律失常。

[[窦房结]]自律性或传导性疾患可引起心搏停止或足以产生晕厥的心动过缓，也可由心脏传导系统抑制药物如[[奎尼丁]]、[[心得安]]等引起，亦可因[[麻醉诱导]]，手术，[[纵隔]]疾病，[[胸腹膜]]受刺激时反射性引起。病态窦房结综合征是由于冠心病、心肌病、[[心肌炎]]等原因引起的窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现如严重[[窦房结传导阻滞]]，持久窦性静止，双结病变等，均易发生晕厥。约半数病窦患者表现为[[窦性心动过缓]]与房性快速性心律失常如[[房性心动过速]]、[[心房扑动]]、[[心房纤颤]]等交替发作（心动过缓－心动过速[[综合征]]），并因[[窦性停搏]]发生晕厥，心率小于40/分钟晕厥可反复发作。这一疾病最常在[[动态心电图]]监测中发现。极少数有晕厥和怀疑窦房结功能障碍的患者通过动态心电图尚不能确诊，电[[生理]]检查可能有助于发现具有诊断意义的异常改变。

房室传导阻滞是诱发晕厥最常见的一种心律失常。II－III度房室传导阻滞，尤其是由II度转化为III度时，由于心率的明显下降，产生脑缺血而诱发晕厥。伴发这种心律失常的晕厥称为Adams－Strokes综合征（[[阿-斯综合征]]）。[[原发性]]房室传导阻滞的[[病理]]基础是心脏传导系统的退行性硬化。因心肌功能完好，人工起搏治疗效果佳。[[继发性]]阻滞可见于急性病毒性心肌炎，扩张性心肌病，急性心肌[[梗死]]（多见于前壁，也可见于下后壁），[[药物中毒]]（常见的如洋地黄，奎尼丁，[[胺碘酮]]等，参考表2），血钾异常（过高或过低）等。具有这种发作的患者的[[传导阻滞]]可以是持续性或间断性的。当阻滞是高度的或完全的而阻滞以下[[起搏点]]又不能发挥功能时会产生晕厥。Strokes－Adam发作前常有短暂无力的感觉，随后意识突然丧失。心搏停止超过数秒后出现面色苍白，[[意识丧失]]，可伴有少量阵挛性抽搐。随心搏停止时间的延长，[[肤色]]由灰白变为紫绀，出现鼾性呼吸，[[瞳孔]]固定，大小便失禁，双侧[[锥体束]]征阳性。其恢复常是迅速完全的。在一些患者中由于脑缺血可出现较长时间的[[精神混乱]]和[[神经系统]]症状，并偶可发生持续的智能受损。该型晕厥在一天中可发作数次，甚至在睡眠中也可发作。通常短暂，且稍后性[[心电图]]检查可能未发现任何心律失常。在某些病例中，[[室性心动过速]]和[[心室纤颤]]可发生于[[心脏停搏]]一段时间后，并引起猝死。

（2）快速性心律失常

在快速型心律失常中，心率，[[血容量]]，体位，有无器质性心脏病和外周[[血管]][[反射]]的完整性是决定是否发生晕厥的因素。[[阵发性心动过速]]由于引起[[心输出量]]的突然下降可导致晕厥前状态或晕厥。其中[[阵发性室性心动过速]]引发晕厥很常见，可占到所有晕厥病例的11％，特别是存在器质性心脏病基础的患者。左室功能不全和[[缺血性心脏病]]的患者尤其易合并室性心动过速。其他类型心脏病如[[肥厚性心肌病]]、扩张性心肌病，右室[[发育异常]]、长QT综合征、药物中毒（如奎尼丁）也常伴有阵发性室速和晕厥。典型的情况是晕厥迅速发生伴意识突然丧失而无前驱症状。患者多半不感觉[[心悸]]，发作后的恢复通常迅速而完全，不留神经系统和心脏的[[后遗症]]。[[室上性心动过速]]引起晕厥相对少见，一部分患者合并器质性心脏病。一般认为这类晕厥由血管紧张度的改变引起，而与心率的变化无关。这些心动过速最常由于阵发心房扑动、心房纤颤以及影响[[房室结]]或房室传导系统旁路的附加通道的折返所致。心房纤颤合并WPW综合征（[[预激综合征]]伴心动过速）可引起极快的[[心室]]率而诱发晕厥。

（3）长QT综合征

长QT综合征可引起扭转性室性心动过速而发生晕厥。可为[[先天性疾病]]，包括Romano-Ward综合征（伴先天型[[耳聋]]）和Jervell-Lange-Nielson综合征（无[[先天性耳聋]]）。初次发作多在2-6岁，至青春期明显，尔后随年龄增长耳发作渐减。本综合征也可继发于[[低血钾]]，低[[血镁]]，服用药物（表2），亦可见于弥漫性心肌病变和[[心肌缺血]]等。QT间期的延长可能与心脏交感性[[兴奋]]的不对称有关。

2 血流排出受阻

由于[[瓣膜]]病变而导致[[心瓣]]膜扩张受限或心腔内占位性病变，使心排血发生急性机械性梗阻时，心排[[血量]]明显降低，引起晕厥发作。这类晕厥尤其易于在劳力时发作，故称为劳力性晕厥。根据血流受阻的部位可分为左室流出受阻和右室流出受阻两种情况。前者可见于[[主动脉瓣狭窄]]，限制性[[肥厚型心肌病]]，[[左心房]]球型瓣膜[[血栓]]，左房[[粘液瘤]]等情况。后者如[[肺动脉瓣狭窄]]，[[原发性肺动脉高压]]，大面积[[肺栓塞]]等。

主动脉瓣狭窄：多为[[风湿]]性，部分由[[先天畸形]]、退行性病变等原因引起。正常人[[主动脉瓣]]口面积约3cm2。合并晕厥的主动脉瓣狭窄瓣口面积多小于1cm2，平时心输出量维持在低水平，仅能维持机体低活动需要。当活动增加或用力、激动时，周围血管扩张而心排出量受限不能满足脑供血要求而导致晕厥，可见于1/3的有症状患者。常伴有头昏，眼花，无力，心悸，半数可伴[[心绞痛]]或短暂呼吸困难。心排出量下降不仅引起脑缺血和晕厥发作，同时[[冠状动脉]][[血流量]]亦明显降低，导致严重的心肌缺血。此外，主动脉瓣狭窄常伴发心律失常。约10％患者存在心房纤颤，左室肥厚或内膜下心肌缺血可致[[室性心律失常]]，[[主动脉瓣钙化]]伸入传导系统致房室传导阻滞，均可诱发晕厥。故这类晕厥发作持续时间较长，发作后有[[胸闷]]，[[呼吸短促]]，[[乏力]]和心绞痛。

梗阻性肥厚型心肌病：由于心室肌和主动脉瓣下[[室间隔]]显著肥厚，[[舒张]]期室间隔的厚度与后壁之比大于或等于1.3，心室腔变小，直接阻碍心室血充盈和流出，使心排血量下降。尤其在兴奋和用力时，心肌收缩加强，梗阻加重。且这类患者常伴室性心律失常。发作伴有头昏，乏力，呼吸困难，心绞痛，严重者可猝死。

左心房球型瓣膜血栓和左房粘液瘤：在体位改变时突然堵塞于房室瓣口可突然引起循环机械性阻塞并阻碍心脏排血，诱发晕厥。发作时和间歇期可出现类似[[二尖瓣狭窄]]的[[心尖]]舒张期杂音，随体位改变而变动。左房粘液瘤常可引起晕厥发作，发作后完全恢复。左房血栓引起晕厥较少，发作常伴有[[脑栓塞]]。临床上若患者诊断为二尖瓣狭窄而反复出现晕厥或[[癫痫]]样抽搐，则应考虑左房粘液瘤或[[血栓形成]]的可能。

肺栓塞：约10％肺栓塞患者可出现晕厥，特别是大面积[[栓塞]]患者。大块的栓塞可限制[[肺动脉]]的血流而引起低心输出量并常伴有呼吸困难、[[呼吸急促]]、[[胸部]]不适、紫绀和[[低血压]]。小块栓塞可激活肺或心室[[牵张感受器]]而引起[[迷走神经]]介导的心动过缓而诱发晕厥。

原发性肺动脉高压：属一类[[先天性心脏病]]。多发生于活动或用力时，右室排血急剧受限，左心排出量急剧下降可诱发晕厥。

3 心肌病变和先天性心脏病

心肌病变使心肌收缩力下降，心排血量降低，常伴严重心律失常和房室传导阻滞，故其引起的晕厥预示病情危重，是猝死的重要原因。晕厥和猝死作为急性心肌梗死的首发症状并不少见，特别是发生心原性[[休克]]者。晕厥持续时间长，发作后有后遗症，无力明显。心梗如合并心律失常如室性心动过速、心室纤颤或严重的房室传导阻滞则晕厥更常见。Fallot四联症是导致晕厥中最常见的先天性心脏病。晕厥多发生于运动或体力活动时。运动引起外周血管阻力降低而右室流出道（漏斗部）反射性[[痉挛]]，使右向左分流增加，并产生[[动脉]]低血氧症而导致晕厥。部分患者晕厥发作与室性心动过速有关。[[动脉导管未闭]]由于产生严重[[肺动脉高压]]偶可发生晕厥。

[[分类:疾病]]

心源性晕厥 - 版本历史

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