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<p>以“<a href="/%E5%BF%83%E5%8C%85%E7%A0%B4%E6%8D%9F%E4%BC%A4" title="心包破损伤">心包破损伤</a>多见于<a href="/%E7%A9%BF%E9%80%8F%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%84%8F%E5%A4%96%E4%BC%A4" title="穿透性心脏外伤">穿透性心脏外伤</a>，穿透性心脏外伤是由一类强力、高速、锐利的异物穿透胸壁或它处进入<a href="/%E5%BF%83%E8%84%8F" title="心脏">心脏</a>所致...”为内容创建页面</p> <p><b>新页面</b></p><div>[[心包破损伤]]多见于[[穿透性心脏外伤]]，穿透性心脏外伤是由一类强力、高速、锐利的异物穿透胸壁或它处进入[[心脏]]所致，少数因[[胸骨]]或[[肋骨骨折]]断端猛烈移位[[穿刺]]心脏引起。[[心脏穿透伤]]均有[[心包]]破损，有时心脏[[伤口]]有多处，这在刺入伤和[[枪弹伤]]中尤为多见。<br /> ==心包破损伤的原因==<br /> 1.高速异物所致的损伤，高速异物通常指枪弹、弹片、尖刀等高速锐利的异物穿透胸壁伤及[[心包]]、[[心脏]]所致。这在战时尤为多见，平时也常见到。这类损伤常与[[胸部]]、[[腹部外伤]]同时存在，是穿透性心脏损伤最常见的原因。<br /> <br /> 2.[[胸骨]]或[[肋骨骨折]]断端猛烈向内移位穿透心脏引起的损伤，多是由交通事故或工业事故所致。<br /> <br /> 3.其他原因所致的穿透性心脏损伤，心导管检查、介入性心脏治疗、心包穿刺及食道异物等均可造成[[心脏穿透伤]]。偶见[[肋骨]]固定钢针移位造成[[心脏损伤]]。<br /> <br /> 心脏穿透性伤是难以准确估计的。很多重症病人在就诊前就已死亡。只有约半数的刀伤和15%～20%的枪伤患者能抵达[[医疗机构]]。北京安贞[[医院]]自1984～1993年共收治心脏穿透伤9例，占同期心脏手术病例的0.16%。<br /> ==心包破损伤的诊断==<br /> [[心脏]]透性损伤的部位以[[右心室]]最常见(约占47%)，其次为[[左心室]](34%)、[[右心房]](14%)和[[左心房]](10%)。[[心脏穿透性损伤]]的[[病理]]改变取决于损伤的部位和裂口大小，及[[心包破损伤]]的程度。左心室的破裂伤引起的[[心包内出血]]和功能损害，显然比右心室的严重。而且愈后差。根据[[心包]][[伤口]]的大小和通畅情况，可有下列3种不同的病理生理改变和[[临床表现]]：<br /> <br /> 1.心脏伤口较大，心包伤口较小或伤口周围组织有[[血块]]堵塞。急性心包内[[出血]]100～200ml即可使[[心包腔]]内压力急剧上升，而影响心脏的正常[[舒张]]，产生急性心包压塞征。最先受压的是腔静脉和[[心房]]，造成[[中心静脉压]]和舒张末期压升高，而使周身[[静脉]]压逐渐上升。起初因周围血管反射性收缩，[[血压]]正常或略偏高。当心脏舒张严重受限时，每搏排[[血量]]明显减少，[[动脉]]压会迅速下降。心包腔内压力升至17cmH2O时，使心搏无血排出，除非迅速[[补液]]增高静脉压，否则病人很快进入[[休克]][[症状]]。<br /> <br /> 急性心脏压塞一方面使心搏排血量减少，影响[[冠状动脉]]的[[血液]]供应，导致[[心肌缺氧]]，[[心脏功能突然失代偿]]，发生[[衰竭]]。另一方面，[[心包压塞]]在早期能延迟致死性大出血，或使[[心肌]]裂口出血暂停止，为抢救病人生命提供了宝贵的时间。<br /> <br /> 急性心包压塞症状有周身[[冷汗]]、面唇[[发绀]]、[[呼吸急促]]、[[颈部]][[浅静脉]]怒张、[[血压下降]]、[[脉搏细速]]及[[奇脉]]等。典型的Beck三联症：[[心音遥远]]，[[收缩压下降]]和静脉压升高存在时，对急性心包压塞的诊断很有帮助。但一般仅35%～40%的病人具有全部典型症状。实际上，静脉压升高最早出现，动脉压降低出现于晚期。因为心脏穿透性损伤所致的心包压塞时心包内血液量少，仰卧位时血液聚集于心脏后部心包腔内，所以心音遥远较少见，但奇脉较常见。<br /> <br /> 2.心包和心脏伤口均保持开放，心脏出血可畅通地外溢，从胸壁伤口流出或流入[[胸腔]]、[[纵隔]]或腹腔，而心包内无大量血液聚集，临床上[[出血性休克]]为主要表现。表现为全身冷汗、[[口渴]]、脉搏细速、[[呼吸]]浅弱、血压下降、[[烦躁不安]]等休克症状。大出血通常导致伤员迅速死亡。<br /> <br /> 3.心脏伤口小，尤其是心肌的斜行刺伤，可自行闭合，出血停止，病情趋于稳定;但亦可在数天或数星期后，因血块溶解或脱落而再度出血，引起延迟性心包压塞征。伤后数天或数周突然出现心包压塞征，心包穿刺抽出不[[凝血]]液，应疑为本病。<br /> ==心包破损伤的鉴别诊断==<br /> [[心包破损伤]]的鉴别诊断：<br /> <br /> 对于[[穿透性心脏外伤]]的病人，需及时鉴别[[心包压塞]]跟急性失血，这对本病的治疗异常重要。因此，需反复地测定[[中心静脉压]]，以便做出正确的诊断与治疗。<br /> <br /> 1、[[缩窄性心包炎]] 缩窄性心包炎是由于心包[[慢性炎症]]所导致[[心包]]增厚、粘连甚至[[钙化]]，使[[心脏]][[舒张]]、收缩受限，[[心功能]]减退，引起全身[[血液循环]]障碍的[[疾病]]。普遍增厚的心包束缚心脏，全身各脏器[[淤血]]，出现[[颈静脉怒张]]、肝大、[[腹水]]、[[胸水]]等征象。<br /> <br /> 2、[[失血性休克]]　因[[外伤]]而导致的[[血液]]迅速流失，如果未及时救治，则会导致[[血容量]]迅速降低而导致[[休克]]。<br /> <br /> 3、急性心包填塞 外伤性[[心脏破裂]]或心包内[[血管损伤]]造成[[心包腔]]内血液积存，由于心包的弹力有限，急性心包[[积血]]达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环[[衰竭]]，进而导致[[心跳骤停]]。因此血心包一旦出现必须争分夺秒地进行抢救治疗。当[[锐器伤]]的胸壁[[伤口]]在心前区或[[胸部挤压伤]]病人，有进行性[[血压下降]]、[[面色苍白]]、[[心率增快]]，[[心音遥远]]、颈静脉怒张、神志[[烦躁不安]]时，应首先考虑到血心包的存在，应紧急作心包穿刺，排血减压、缓解填塞，暂时改善血液动力学，争取抢救时间，并输盐水及血液纠正失血性休克同时准备紧急开胸手术探查，严格[[麻醉]]管理，严防[[心脏骤停]]，补充足够的血液，术中清除心包腔积血，恢复心脏正常收缩和舒张功能，精细准确地修补心脏破损处。术后严密监测心功能并合理应用心[[血管]]活性药物。<br /> <br /> 心脏透性损伤的部位以[[右心室]]最常见(约占47%)，其次为[[左心室]](34%)、[[右心房]](14%)和[[左心房]](10%)。[[心脏穿透性损伤]]的[[病理]]改变取决于损伤的部位和裂口大小，及心包破损伤的程度。左心室的破裂伤引起的[[心包内出血]]和功能损害，显然比右心室的严重。而且愈后差。根据心包伤口的大小和通畅情况，可有下列3种不同的病理生理改变和[[临床表现]]：<br /> <br /> 1.心脏伤口较大，心包伤口较小或伤口周围组织有[[血块]]堵塞。急性心包内[[出血]]100～200ml即可使心包腔内压力急剧上升，而影响心脏的正常舒张，产生急性心包压塞征。最先受压的是腔静脉和[[心房]]，造成中心静脉压和舒张末期压升高，而使周身[[静脉]]压逐渐上升。起初因周围血管反射性收缩，[[血压]]正常或略偏高。当心脏舒张严重受限时，每搏排[[血量]]明显减少，[[动脉]]压会迅速下降。心包腔内压力升至17cmH2O时，使心搏无血排出，除非迅速[[补液]]增高静脉压，否则病人很快进入休克[[症状]]。<br /> <br /> 急性心脏压塞一方面使心搏排血量减少，影响[[冠状动脉]]的血液供应，导致[[心肌缺氧]]，[[心脏功能突然失代偿]]，发生衰竭。另一方面，心包压塞在早期能延迟致死性大出血，或使[[心肌]]裂口出血暂停止，为抢救病人生命提供了宝贵的时间。<br /> <br /> 急性心包压塞症状有周身[[冷汗]]、面唇[[发绀]]、[[呼吸急促]]、[[颈部]][[浅静脉]]怒张、血压下降、[[脉搏细速]]及[[奇脉]]等。典型的Beck三联症：心音遥远，[[收缩压下降]]和静脉压升高存在时，对急性心包压塞的诊断很有帮助。但一般仅35%～40%的病人具有全部典型症状。实际上，静脉压升高最早出现，动脉压降低出现于晚期。因为心脏穿透性损伤所致的心包压塞时心包内血液量少，仰卧位时血液聚集于心脏后部心包腔内，所以心音遥远较少见，但奇脉较常见。<br /> <br /> 2.心包和心脏伤口均保持开放，心脏出血可畅通地外溢，从胸壁伤口流出或流入[[胸腔]]、[[纵隔]]或腹腔，而心包内无大量血液聚集，临床上[[出血性休克]]为主要表现。表现为全身冷汗、[[口渴]]、脉搏细速、[[呼吸]]浅弱、血压下降、烦躁不安等休克症状。大出血通常导致伤员迅速死亡。<br /> <br /> 3.心脏伤口小，尤其是心肌的斜行刺伤，可自行闭合，出血停止，病情趋于稳定;但亦可在数天或数星期后，因血块溶解或脱落而再度出血，引起延迟性心包压塞征。伤后数天或数周突然出现心包压塞征，心包穿刺抽出不[[凝血]]液，应疑为本病。<br /> ==心包破损伤的治疗和预防方法==<br /> 【治疗措施】<br /> <br /> [[心脏]][[创伤]]应以手术治疗为主。清除[[心包腔]]内[[血块]]和[[积血]]，修补[[缝合]]心脏裂口，才能及早解除[[心包压塞]]征，控制[[出血]]，以及预防并发[[心包炎]]。<br /> <br /> 治疗原则：凡有血流动力学意义的穿透性心脏损伤均应尽快手术治疗。及早解除心包压塞，控制出血，预防[[并发症]]。<br /> <br /> (一)抢救<br /> <br /> 1.抗休克治疗 尽快放置中心静脉测压管，快速[[静脉输血]]和[[补液]]，补充[[血容量]]，支持[[血液循环]]，这是抢救成功的至关重要的步骤。同时可适当予以升压药物治疗。<br /> <br /> 2.保持[[呼吸道]]通畅，支持[[呼吸]]功能 如呼吸道欠通畅或神志[[昏迷]]，应迅速[[气管插管]][[人工呼吸]]。伴有大量[[血胸]]或[[气胸]]者，应[[胸腔]]插管行闭式[[引流]]，促使肺膨胀改善呼吸。<br /> <br /> 3.[[心包]]穿刺 对确诊心包压塞者，应紧急行[[心包穿刺术]]，能使某些垂危病人情况立刻好转。但如继续出血，病情仍会恶化，如[[穿刺针]]附有塑料[[导管]]，可留置导管直至手术减压，放出心包内积血为止。<br /> <br /> 心包穿刺时患者可采取半卧位(30～50°倾斜)，[[穿刺]]点以左侧[[肋缘]]下近[[剑突]]处为最理想。心包穿[[刺针]]可采用细心包穿刺针或塑料的导管引导针，应用金属针时，可在[[心电图]](ECG)监测下进行，将心电图导电极(胸导)连于穿刺针末端，当穿刺针碰到[[心外膜]]时，可见ECG的S-T段抬高，这样可避免穿刺时对[[心肌]]的误伤。也可在[[超声波]]引起下行心包穿刺术。如心包穿刺未能抽到[[血液]]，但临床上心包压塞的诊断仍十分可能，宜迅速在局麻政地剑突下心包开窗探查术。于剑突下做一小[[正中切口]]，去除剑突，推开两侧[[胸膜]]，稍许切开膈肌，在心包上开一小窗，纳人[[手指]]，探查心包腔后，放入减压经引流管。<br /> <br /> 经心包穿刺[[急救]]后，应尽快准备手术。[[术前准备]]以快速大量[[输血]]为主，其他[[抗体]]克措施为辅。如[[低血压]]时，可适量给予升压药物(如[[多巴胺]]、[[异丙肾上腺素]]等)，以增加心肌收缩力。<br /> <br /> (二)手术治疗<br /> <br /> 1.手术适应证：心肌[[穿透伤]]，伴心包压塞或进行性[[出血性休克]]者，或心包穿刺减压后又迅速出现心包压塞征者，都应立即手术治疗。如循环环已停止或一般状况太差，应立即在急诊室内开胸手术。其余病例经详细检查，如果有确凿无疑的病变，尤其有心包填塞[[症状]]或出血导致[[血压下降]]，须手术治疗。<br /> <br /> 2.术前特殊处理：如果刺入心脏的刺伤物如尖刀，仍留在胸壁，手术前不宜急于拔出;手术前发生[[心脏骤停]]，须紧急开胸作心脏挤压，解除[[心包填塞]]，并以手指暂时控制出血部位，改善心排血量。体外[[心脏按摩]]不仅无效，而且有加重心包压塞之虞。<br /> <br /> 3.[[麻醉]]：以气管插管[[全身麻醉]]为宜。手术开始时，给以少量浅麻醉，并大量给氧。全身麻醉能扩张周围血管，正压呼吸可进一步影响[[静脉血回流]]，易诱发[[心脏停搏]]。因此，[[麻醉诱导]]时要准备紧急开胸，并在切开胸膜前不行[[间歇正压呼吸]]。病情危急，[[神志不清]]者，可不用麻醉或采用[[局部麻醉]]。<br /> <br /> 4.体位和切口：取平卧位，受伤侧抬高30°。广泛[[消毒]]前胸[[皮肤]]。切口的选择根据穿透伤的路径与伤情，须能良好显露心脏[[伤口]]。最常采用的切口为左胸前[[外切口]]，经第四肋间进胸，必要时可切断第四、五[[肋软骨]]，以增加显露。创伤进口在右侧者，则于右侧采用前外切口。如一侧显露不佳，可延伸切口，至对侧[[横断]][[胸骨]]，并[[结扎]][[胸廓]]内[[血管]]。疑有心包内[[大血管]]损伤者，宜做正中切口。前述的剑突下[[心包开窗术]]除用于诊断和急救外，亦可在拟定手术时先实施，待发现有血心包，再延长切口，做胸骨下右劈开。<br /> <br /> 5.[[心脏修补术]]：在心包压塞时，心包张力极高，一旦切开减压，血液涌出，患者即可有血流动力学上的改善，应迅速补充血容量。扩大心包切口，清除血块。显露心脏佫口，用手指按压暂[[止血]]，然后即可进行修补缝合。[[心房]]伤口多数可用无创钳钳夹止血。大的心脏裂口，在缝合时可能再次引起[[失血]]，应迅速补充血容量。稳定循环，以便有充裕的时间进行伤口修补。 修补方法很多，据具体情况选择采用。<br /> <br /> ⑴手指按合订本裂口后，即以1-0或2-0的Prolene线穿过指尖处裂口的全层心肌，但不穿透[[心内膜]]层，手指稍向下移，显露裂口上端，助手立即结扎缝线，使裂口对合，恰好止血而不撕裂心肌为宜。如此逐步[[间断缝合]]，按压的手指逐渐移开，直至整个裂口关闭为止。<br /> <br /> ⑵手指按住裂口后，在裂口两侧用牵引缝线，将此牵引线交叉牵拉止血，再在直视下间断缝合裂口。而牵引缝线可予抽除或轻轻互相结扎。<br /> <br /> ⑶心肌裂口较大时，用手指堵塞裂口暂止血。先在裂口周围做一[[荷包缝合]]。逐步退出手指，轻轻收拢缝线结扎，关闭和缩小裂口，然后再轻按裂口表面止血。按上述方法在指尖外边缝合边后移，直至全部缝合为止。<br /> <br /> 裂口靠近[[冠状动脉]]时，可采用心包片或涤纶片衬垫作[[褥式缝合]]，将缝线针从冠状动脉下穿过心肌，缝合裂口，避免损伤冠状动脉。<br /> <br /> ⑷心肌裂口过大，难以直接缝合，可用心包或带蒂[[肌肉]]填补，再做褥式缝合;或阻断上下腔静脉回血60～90s，在心脏充盈[[血量]]减少时，速放置缝线，于再次阻断时结扎缝线。最妥善方法是立刻[[建立体外循环]]进行修补。在左胸切口的病例，可在[[右心室流出道]]或[[肺动脉]]插入[[静脉回流]]管，于[[降主动脉]]或[[股动脉]]插入[[动脉]]供血管。心肌裂口用涤纶织片修补缝合。<br /> <br /> ⑸冠状动脉的[[裂伤]]用6-0 Prolene线直接修补。如因断裂而结扎后，远端血液供应受到障碍，心肌色泽变白，须采用[[大隐静脉]]或[[胸廓内动脉]]作主动脉[[冠状动脉旁路搭桥术]]。<br /> <br /> ⑹心脏后壁如疑有伤口，应广泛切开心包，以手撑轻轻翻起心脏，显示后壁，寻找裂口，给予修补。在[[缺氧]]、酸[[血症]]、[[低血容量]]状态下，移动心脏极易引起[[心律失常]]和心脏停搏，应特别注意。心房后壁伤口，由于技术原因，不易直接缝合，可以用堵塞[[止血法]]。<br /> <br /> ⑺心房的裂口，用无创伤血管钳钳夹后，再予以缝合。一般用4-0或3-0丝线作间断缝合或[[连续缝合]]。<br /> <br /> ⑻如果打开心包时，发生心脏停跳，应立即心脏按摩，心腔内注射1∶1000[[肾上腺素]]2～3ml，同时将[[左肺]]向前牵开，显露降主动脉，并将降主动脉阻断，以利于冠状动脉和脑部的血液供应。尽快修补伤口，待心脏复跳有力时，逐渐将降主动脉阻断钳开放，注意勿损伤[[食管]]。<br /> <br /> ⑼腔静脉的损伤，多数可以[[切线位]]钳夹止血并缝合。如不能直接缝合可以先经[[右心耳]]作内分流再缝合修补。<br /> <br /> ⑽心内结构的修复：心壁伤口修复后常规触摸心壁，发现震颤是心内结构损伤的标志。可能为房、[[室间隔]]的[[穿孔]]或心脏瓣膜的破坏。除非心内结构的破坏直接影响病人的存活，应即刻修补外，一般情况下暂不修复。待术后病人情况稳定后，经[[超声心动图]]，心导管或造影检查确诊后再修复。对于没有血流动力学意义的心内结构破坏可不予修复。无论急诊修复或二次手术修复，一般都应在[[体外循环]]下进行直视手术。<br /> <br /> ⑾[[心脏异物]]的摘取：摘取心脏异物的成败，除必须准确定位外，尚取决于手术中操作的技巧。由于心脏是运动的器官，金属异物如子弹可存留于心肌内或心腔内，随血流推动移位，有造成肺动脉或[[体循环]]梗塞的危险。在手术中又可因操作而变动位置，应根据异物的种类、大小、位置，采取不同的方法摘除。如钳夹异物露于心外部分而取出;暂阻断心肌的血运，切开心壁取出;用一手指在心腔内顶住异物，自心壁切开，钳夹取出异物。或在体外循环下摘除异物，总之，摘除心脏异物须警惕异物移位，切忌操作过多。乱摸乱捏，使异物移位，增加摘除困难。<br /> <br /> 修补伤口时，应仔细检查有无遗漏伤口，探查有无[[房间隔]]损伤。彻底清洗心包腔，心包疏松缝合，开窗引流，以防再次心包压塞。术后常规给予破伤风[[抗血清]]，[[抗生素]]以防[[感染]]，严密监测[[血压]]、心率与[[中心静脉压]]，[[补血]]补液扩充容量。术后还应随诊。以防出现损伤并发症，如创伤[[室壁瘤]]，[[冠状动脉瘘]]或[[冠状动脉瘤]]，以及[[缩窄性心包炎]]等。<br /> ==参看==<br /> *[[心包炎]]<br /> *[[先天性心包缺如或缺损]]<br /> *[[穿透性心脏外伤]]<br /> *[[缩窄性心包炎]]<br /> *[[急性心包炎]]<br /> *[[慢性缩窄性心包炎]]<br /> *[[心脏穿透伤]]<br /> *[[胸部症状]]<br /> &lt;seo title=&quot;心包破损伤,心包破损伤的治疗_心包破损伤的原因,心包破损伤怎么办_症状百科&quot; metak=&quot;心包破损伤,心包破损伤治疗,心包破损伤原因,心包破损伤症状&quot; metad=&quot;医学百科心包破损伤症状条目页面。介绍心包破损伤是怎么回事，心包破损伤的原因，心包破损伤怎么办，如何治疗等。心包破损伤多见于穿透性心脏外伤，穿透性心脏外伤是由一类强力、高速、锐利的异物穿透胸壁...&quot; /&gt;<br /> [[分类:胸部症状]]</div>

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