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2014-01-25T18:28:30Z

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[[心内膜炎]]可由[[细菌]]、霉菌、[[立克次氏体]]及[[病毒]]致病。临床主要可见三大类[[症状]]，即[[全身感染]]症状、[[心脏]]症状、[[栓塞]]及[[血管]]症状。那么患本病的小儿是否会表现出发热呢？这里首先要告诉大家的是，[[感染性心内膜炎]]不仅可以见到[[发热]]，而且还以发热为最多见、最重要的全身症状。可分为[[急性感染性心内膜炎]]和[[亚急性感染性心内膜炎]]两种。

==简介==
心内膜炎 ，一种[[炎症]]性[[疾病]]。

心内膜炎（infective endocarditis）是指由病原微生物直接侵袭[[心内膜]]而引起的炎症性疾病，在心[[瓣膜]]表面形成的[[血栓]]（[[疣]]赘物）中含有病原微生物。　　
==疾病病因==
引起心内膜[[感染]]的因素有：{{百科小图片|bk7bs.jpg|心内膜炎显微图}}①病原体侵入血流，引起[[菌血症]]、[[败血症]]或脓[[毒血症]]，并侵袭心内膜；

②[[心瓣]]膜异常，有利于病原微生物的寄居繁殖；

③[[防御机制]]的抑制，例如[[肿瘤]]患者使用[[细胞毒性]]药物和[[器官移植]]患者用[[免疫抑制剂]]时。病因包括各种细菌、[[真菌]]及贝纳特[[考克]]斯体（coxiella burnettii）等。[[临床经过]]与病原微生物有关，传统分为急性和亚急性两类，其临床经过及[[病理]]变化均有所不同。急性感染性心内膜炎（acute infective endocarditis）时由于被累心内膜常有[[溃疡]]形成，故又称为[[溃疡性心内膜炎]]（ulcerative endocarditis）。此类心内膜炎起病急剧，多由[[毒力]]较强的[[化脓]]菌引起（[[急性细菌性心内膜炎]]，acute bacterial endocarditis），其中大多为[[金黄色葡萄球菌]]，其次为化脓[[链球菌]]。通常病原菌先在机体某局部引起[[化脓性炎]]症（如[[化脓性骨髓炎]]、痈、产褥热等），当机体[[抵抗力]]降低时（如肿瘤、心脏手术、[[免疫抑制]]等）病原菌则侵入血流，引起败血症并侵犯心内膜。此型心内膜炎多发生在本来正常的心内膜上，多单独侵犯[[主动脉瓣]]，或侵犯[[二尖瓣]]。　　
==疾病分类==

===急性感染性心内膜炎===
急性感染性心内膜炎（acute infective endocarditis）因{{百科小图片|bk7bt.jpg|症状}}心内膜病变溃烂或脱落，又称溃疡性心内膜炎。此类心内膜炎起病急剧，症状迅猛而严重。




病因及发病机制

本病的病原菌主要是由毒力较强的化脓菌引起，其中大多数为金黄色葡萄球菌，其次是[[溶血]]型链球菌，由[[肺炎]]球菌也可引起。此类心内膜炎多发生于正常心内膜上，多单独侵犯二尖瓣或主动脉瓣，[[三尖瓣]]和[[肺动脉瓣]]很少受累。病变多发生在二尖瓣的[[心房]]面和主动脉瓣的[[心室]]面，这与血流冲击瓣膜发生[[机械性损伤]]有关。




病理变化

肉眼观，瓣膜[[闭锁]]缘处常形成较大的[[赘生物]]。赘生物呈灰黄色或灰绿色，质地{{百科小图片|bka77.jpg|心内膜炎}}松软，易脱落形成带有细菌的[[栓子]]，引起某些器官的[[梗死]]和多发性小[[脓肿]]（败血性梗死）。严重者，可发生[[瓣膜破裂]]或[[穿孔]]和/或[[腱索]]断裂，可致急性心瓣膜关闭不全而[[猝死]]。

镜下，瓣膜溃疡底部组织[[坏死]]，有大量[[中性粒细胞]][[浸润]]，赘生物为血栓，其中混有坏死组织和大量细菌[[菌落]]及[[肉芽组织]]。　　
===亚急性感染性心内膜炎===
亚急性感染性心内膜炎（subacute infective endocarditis）病程经过6周以上，可迁延数月，甚至1～2年。通常由毒力较弱的细菌引起（[[亚急性细菌性心内膜炎]]，subacute bacterial endocarditis）。最常见的是草绿色链球菌（streptococcus viridans）（约占75％），此菌为[[口腔]]、咽部的正常[[菌丛]]。在拔牙、[[扁桃体摘除术]]时可有一时性菌血症，细菌亦可从感染灶（[[牙周炎]]、[[扁桃体炎]]）侵入血流。其次为牛链球菌（为寄居肠道的菌丛）。[[表皮葡萄球菌]]为[[皮肤]]菌丛，可污染[[静脉导管]]及外置起搏器的导线而引起心内膜感染。泌尿生殖器器械检查、[[前列腺切除术]]及肠手术后可引起肠球菌性心内膜炎。[[真菌性心内膜炎]]最常由[[白色念珠菌]]引起，特别是药物成瘾者使用污染的[[注射器]]或溶液而造成感染。此外，亦见于免疫抑制的患者。

亚急性感染性心内膜炎常发生于已有病变的瓣膜（如[[风湿]]性心内膜炎）或并发于[[先天性心脏病]]（如[[室间隔缺损]]、Fallot四联症等）。行修补术后的瓣膜亦易被感染。此型心内膜炎最常侵犯二尖瓣和主动脉瓣，并可累及其它部位心内膜。

肉眼观，可见在原有病变的瓣膜上形成疣赘物。瓣膜呈不同程度增厚、变形，常发生溃疡，其表面可见大小不一，单个或多个[[息肉]]状或菜花样疣赘物。疣赘物为污秽灰黄色，干燥而质脆{{百科小图片|bk7bv.jpg|心内膜炎}}，颇易脱落而引起栓塞。病变瓣膜僵硬，常发生[[钙化]]。瓣膜溃疡较急性感染性心内膜炎者为浅，但亦可遭到严重破坏而发生穿孔。病变亦可累及腱索。

[[镜检]]下，疣赘物由[[血小板]]、纤维素、细菌菌落、炎症[[细胞]]和少量坏死组织构成，细菌菌落常被包裹在血栓内部。瓣膜溃疡底部可见不同程度的肉芽组织[[增生]]和[[淋巴细胞]]、[[单核细胞]]及少量中性粒细胞浸润。有时还可见到原有的风湿性心内膜炎病变。　　
===小儿感染性心内膜炎===
感染性心内膜炎可由细菌、霉菌、立克次氏体及病毒致病。临床主要可见三大类症状，即全身感染症状、心脏症状、栓塞及血管症状。那么患本病的小儿是否会表现出发热呢？感染性心内膜炎不仅可以见到发热，而且还以发热为最多见、最重要的全身症状。

年幼儿，尤其是2岁以下的小儿往往以发热等感染中毒症状为主要[[临床表现]]，甚至于掩盖了心内膜炎的症状。除发热外，患儿常伴有肺炎、[[肠炎]]、[[脓胸]]、[[皮肤感染]]、[[骨髓炎]]等。其心脏表现主要为心脏[[听诊]]杂音性质改变和产生新的杂音。其他症状则因栓塞累及脏器不同而见[[胸痛]]、[[咯血]]、[[头痛]]、[[偏瘫]]等。

本病的另一显著特点是，患本病的小儿绝大多数均有原发[[心脏病]]，其中以先天性心脏病最为多见，本病极少发生在正常心脏。所以临床上若遇有患儿原来存在心脏病，又见1周以上不明原因的发热，应高度警惕本病。此时应尽早、反复采取血培养[[标本]]，以明确诊断。

本病的发热是由感染所引发，所以若要有效的控制[[体温]]，必须首先控制感染。这也是本病的治疗关键所在。通常治疗本病主张及早大量给予[[抗生素]]，且应选择杀菌力强者[[联合用药]]，此外应加强护理，注意休息，注意饮食营养，必要时予[[输血]]等治疗。　　
==[[并发症]]==
本病可有以下的一些并发症：{{百科小图片|bkh2k.jpg|心脏示意图}}1、心脏：

(1) [[充血性心力衰竭]]是最常见的并发症;瓣膜穿孔及腱索断裂导致[[急性心力衰竭]]；

(2) [[心肌脓肿]]常见于急性可以引起[[传导阻滞]]；

(3) 急性心肌梗死大多由[[冠状动脉]]栓塞所致以主动脉瓣感染者多见；

(4) [[化脓性心包炎]]；

(5) [[心肌炎]]。

2、[[细菌性动脉瘤]]：多见于[[亚急性]]者受累[[动脉]]依次为近端[[主动脉]]脑[[内脏]]和四肢。

3、[[转移性脓肿]]：急性IE多见亚急性者少见常发生于肝脾[[骨骼]]和[[神经系统]]。

4、神经系统：

(1) [[脑栓塞]]占半数[[大脑中动脉]]及其分支最易受累及；

(2) 脑细菌性动脉瘤除非破裂[[出血]]多无症状；

(3) [[脑出血]]由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起；

(4) [[中毒性脑病]]可有[[脑膜刺激征]]；

(5) [[脑脓肿]]；

(6) [[化脓性脑膜炎]]不常见后三者主要见于急性IE特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。

5、[[肾脏]]：多数患者有[[肾损害]]包括：

(1) 肾栓塞和[[肾梗死]]；

(2) [[免疫复合物]]所致局灶性和弥漫性[[肾小球肾炎]]后者可致[[肾功能衰竭]]常见于亚急性IE；

(3) [[肾脓肿]]：不多见。　　
==疾病症状==
肉眼观，可见在原有病变的瓣膜上形成疣赘物。瓣膜呈不同程度增厚、变形，常发生溃疡，其表面可见大小不一，单个或多个息肉状或菜花样疣赘物。疣赘物为污秽灰黄色，干燥而质脆，颇易脱落而引起栓塞。病变瓣膜僵硬，常发生钙化。瓣膜溃疡较急性感染性心内膜炎者为浅，但亦可遭到严重破坏而发生穿孔（图8-25）。病变亦可累及腱索。镜检下，疣赘物由血小板、纤维素、细菌菌落、炎症细胞和少量坏死组织构成，细菌菌落常被包裹在血栓内部。瓣膜溃疡底部可见不同程度的肉芽组织增生和淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞浸润。有时还可见到原有的风湿性心内膜炎病变。　　
==疾病治疗==
亚急性感染性心内膜炎的治疗：

一、抗生素的应用：选择抗生素要根据[[致病菌]]培养结果或对抗生素的敏感性。

应用抗生素的原则：

① 选用杀菌剂，如[[青霉素]]、[[链霉素]]、[[先锋霉素]]、[[万古霉素]]等。

② 剂量要大。按体外杀菌浓度的4-8倍给药。若作杀菌滴价测定，以患者[[血清]]二乘积稀释加入血培养出来细菌，如1:8或更高滴价[[无菌]]生长，表示抗生素有效和剂量已足。

③ 疗程要够。一般需4-6周，对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。

④ 尽早治疗。在连续血培养4-6次后即开始试验治疗，根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可选用两种不同[[抗菌]]谱的抗生素联合应用。

二、药物选择：

(一) 致病菌不明确者：β-内酰胺环类抗生素(青霉素、[[头孢]]霉素)和氨基甙类[[抗菌素]](链霉素、[[卡那霉素]]、[[庆大霉素]])联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可首先选用。

(二) 致病菌为[[革兰氏阳性]][[球菌]]时，可选用前述药物联合治疗。

(三) [[革兰氏阴性杆菌感染]]，亦可选用头孢霉素。

(四) [[霉菌感染]]可用二性霉素，首次10mg加入液体中静滴，后每次增加5-10mg/d，直到0.5-1mg/kg/d，总剂量达3.0g,共6周。

三、治愈标准及复发：治疗后体温恢复正常，[[脾脏]]缩小，症状消失者，在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可认为治愈。本病复发率约5-10%，多在停药后6周复发，复发多与下列情况有关：

① 治疗前病程长，

② 抗生素不敏感，剂量或疗程不足，

③ 有严重肺、脑或心内膜的损害。有上述情况者治疗时抗生素剂量应增大，疗程应延长，复发病例再治疗时，应采取联合用药，加大剂量和延长疗程。

四、手术治疗：下述情况需考虑手术治疗：

① 瓣膜穿孔，破裂，腱索离断，发生难治性急性[[心力衰竭]]。

② 工人[[瓣膜置换术]]后感染，[[内科]]治疗不能控制。

③ 并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。

④ 先天性心脏病发生感染性心内膜炎，经系统治疗，仍不能控制时，手术应在加强[[支持疗法]]和抗生素控制下尽早进行。　　
==预防保健==
有风湿性瓣膜病或先天性心脏病需注意口腔卫生，及时处理各种感染病灶，施行手术或器械检查前应给予抗生素，预防心内膜炎往往发生在术后两周左右。

有易患因素的患者在做手术或操作时予以预防感染的措施：

(1)口腔[[上呼吸道]]操作或手术者应给予针对草绿色链球菌的抗生素。

(2)泌尿生殖及[[消化系统手术]]或操作者应针对肠球菌用药。

[[分类:疾病]]
==参考==
*[[家庭诊疗/心内膜炎|《默克家庭诊疗手册》- 心内膜炎]]
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心内膜炎 - 版本历史

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