2014年3月12日 (三) 15:04 Admin

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以“'''应激性溃疡'''泛指休克、创伤、手术后和严重全身性感染导致胃和十二指肠出现急性糜烂和溃疡，多伴有...”为内容创建页面

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'''应激性溃疡'''泛指[[休克]]、[[创伤]]、手术后和严重[[全身性感染]]导致胃和[[十二指肠]]出现急性糜烂和[[溃疡]]，多伴有[[出血]][[症状]]，出血量大时，有[[呕血]]、黑便，以至发生[[低血容量]]性休克。是[[上消化道出血]]常见原因之一。应激性溃疡的病灶有4大特点：①是急性病变，在应激情况下产生；②是多发性的；③病变散布在胃体及[[胃底]]含[[壁细胞]]的泌酸部位，[[胃窦]]部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶尔累及胃窦部；④并不伴高胃酸分泌。　
　
==病因==
#重型颅脑外伤（又称[[Cushing溃疡]]）
#严重烧伤（又称为[[Curling溃疡]]）
#严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后
#全身严重[[感染]]
#[[多脏器功能障碍综合症]]（MODS）和/或多脏器功能衰竭（MOF）
#[[休克]]、心肺脑复苏术后
#[[心脑血管意外]]
#严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。
==发病机制==
胃[[粘膜]]防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是本病发生的主要机理。
#胃粘膜防御机能减低：在[[应激]]状态下粘膜局部发生的微循环障碍，粘膜屏障（碳酸氢盐）及上皮屏障功能降低。
#胃酸分泌增加：在各种损失因素中，[[胃酸]]在发病早期起到了重要作用，其他损失因子尚有[[胃蛋白酶原]]分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。
#神经内分泌失调：[[下丘脑]]、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，[[甲状腺素释放激素]]（TRH）、[[5-羟色胺]]（5-HT）、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了本病的发生。
==临床表现==
(1)原发病越重，应激性溃疡（SU）的发生率越高，病情越加凶险，死亡率越高。

(2)无明显的前驱症状(如[[胃痛]]、[[反酸]]等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克症状。对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低\20 gPL，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。

(3)应激性溃疡发生穿孔时，可出现[[急腹症]]症状与体征。

(4)应激性溃疡的发生大多集中在原发疾病产生的3~5 d内，少数可延至2周。

==诊断检查==
病史：在严重外伤、烧伤、大手术后或严重疾病过程中突发生的上消化道出血，或出现急性[[绞痛]]和[[腹膜炎]]症状等应考虑本病。病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂、溃疡等病变存在，应激性溃疡诊断即可成立。

===[[实验室检查]]===
1.[[血常规]]：[[血红蛋白]]下降，[[血细胞比容]]下降。

2.大便隐血试验阳性。

===其他辅助检查===
1.[[纤维胃镜检查]]：有特殊重要性，早期在胃的近段黏膜上可见多数散在的苍白斑点，24～36h后即可见多发性浅表红色的糜烂点，以后即可出现溃疡，甚至呈黑色，有的表现为活动性出血。

2.选择性[[动脉造影]] 可确定出血的部位及范围，且可经[[导管]]注入药物[[止血]]。　　
==应激性溃疡-鉴别诊断==
应激性溃疡应与[[急性糜烂性胃炎]]、消化性溃疡、[[肝硬化]]、[[食管静脉曲张破裂出血]]等疾病鉴别。一般依靠病史及胃镜检查可作出鉴别。　　
　
==应激性溃疡预防==
应激性溃疡重在预防,对高危病人应作为预防的重点,并作胃肠监护。
===高危人群===
*高龄(年龄\65岁);
*严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂,困难大手术等);
*合并休克或持续低血压;
*严重全身感染;
*并发MODS、机械通气>3 d;
*重度黄疸;
*合并凝血机制障碍;
*脏器移植术后;
*长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养;
*1年内有溃疡病史;
===积极处理原发病===
消除应激源;抗感染、抗休克,防治颅内高压,保护心、脑、肾等重要器官功能。
===胃肠道监护===
插入胃管,可定期定时检测胃液pH或作24 h胃内pH检测,并定期检测粪便隐血。对原有溃疡史者,在重大手术的围手术期前可作胃镜检查,以明确有否合并溃疡。
===药物预防===
(1)[[抑酸药]]:术前预防:对拟作重大手术的病人,估计术后有并发SU可能者,可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药,以提高胃内pH值。常用的药物有:[[质子泵阻滞剂]](PPI)[[奥美拉唑]]20mg,1次/d;[[组胺受体阻滞剂]]:[[法莫替丁]]20 mg,2次/d;[[雷尼替丁]]150 mg 2次/d,[[西咪替丁]]400 mg,2次/d。对严重创伤、高危人群的预防:应在疾病发生后静脉滴注PPI,使胃内pH迅速上升至4以上,如奥美拉唑(40 mg,2次Pd)。
(2)抗酸药有:[[氢氧化铝]]、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等,可从胃管内注入,使胃内pH\4。
(3)粘膜保护剂有:[[硫糖铝]]、[[前列腺素E]]等,用药时间不少于2周。
===支持疗法===
(1)若病情许可,鼓励早期进食,以中和胃酸,增强胃肠粘膜屏障功能。
(2)若有[[低蛋白血症]]、电解质和酸硷平衡紊乱时,应及时补充与调整。
==应激性溃疡并发消化道出血的治疗==
一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状,提示SU已发生,此时除继续治疗原发病外,还必须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡。

1.立即[[输血]]补液,维持正常的血液循环。

2.迅速提高胃内pH,以促进[[血小板]]聚集和防止[[血栓]]溶解,创造胃内止血必要的条件。
*推荐的用药是PPI针剂([[奥美拉唑]],首剂80mg,以后40 mg,q8h维持)
*H2阻滞剂针剂,[[法莫替丁]](40 mg)、[[西咪替丁]](800 mg)静滴,每日2次。
*胃内灌注碱性药物(如[[氢氧化铝]]等),使胃液pH在6以上。
*条件许可,也可考虑使用[[生长抑素]]类药物。

3.对在烧伤等合并有细菌感染者,为防止[[菌群移位]],应加强粘膜保护剂和[[抗生素]]的应用。

4.对合并有凝血机制障碍的病人,可输注[[血小板]]悬液、[[凝血酶原]]复合物等,以及其他促进凝血的药物。

5.药物治疗后,仍不能控制病情者,若病情许可,应立即作紧急[[胃镜检查]],以明确诊断,并可在内镜下作止血治疗。

6.经药物和内镜介入治疗,仍不能有效止血者,为抢救病人的生命,在情况许可下,也可考虑外科手术治疗。

7.在出血停止后,应继续应用抗溃疡药物,直至溃疡愈合。推荐使用的药物有PPI、H2阻滞剂等,疗程为4~6周。

==参看==
*[[胃出血]]
*[[消化性溃疡]]
*[[奥美拉唑]]
*[[质子泵抑制剂]]
*[[抗组胺药物]]
*[[硫糖铝]]
*[[胃镜]]
==参考文献==
*李兆申Li ZS重视应激性溃疡的规范化防治. 《世界华人消化杂志》 ISTIC PKU -2005年22期
*中华医学杂志编辑委员会应激性溃疡防治建议. 《中华医学杂志》 ISTIC PKU -2002年14期
[[分类:疾病]][[分类:病理学]][[分类:内科]][[分类:外科学]]
==健康问答网关于应激性溃疡的相关提问==
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	*中华医学杂志编辑委员会应激性溃疡防治建议. 《中华医学杂志》 ISTIC PKU -2002年14期		*中华医学杂志编辑委员会应激性溃疡防治建议. 《中华医学杂志》 ISTIC PKU -2002年14期
	[[分类:疾病]][[分类:病理学]][[分类:内科]][[分类:外科学]]		[[分类:疾病]][[分类:病理学]][[分类:内科]][[分类:外科学]]
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