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2014-02-06T06:35:25Z

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[[小肠腺癌]]是来自[[小肠]][[黏膜]]的[[恶性肿瘤]]，多位于[[十二指肠]]乳[[头部]]周围、[[空肠]]和[[回肠]]。是最常见的[[原发性]]小肠恶性[[肿瘤]]之一。在小肠腺癌中，发生在十二指肠的[[腺癌]]往往出现[[症状]]较早，也容易诊断和治疗。
==小肠腺癌的病因==
(一)发病原因

[[小肠腺癌]]的起病尚不清楚，相关危险因素和[[地理分布]]传统的观念认为与[[结肠癌]]相似，但近期欧洲多中心的研究表明，其发生可能与饮酒和某些职业有关，而与吸烟无关。常见危险因素包括[[克罗恩病]]、[[乳糜泻]](celiac disease)、[[神经纤维瘤病]](neurofibromatosis)、尿转向术(urinary diver-sion procedtlres)［如[[回肠]]膀胱成形术(ileocystoplasty)］。小肠腺癌的发生与结肠癌的[[腺瘤]]-[[腺癌]]序列相似，腺瘤是常见的癌前[[疾病]]，其中家族性腺瘤性[[息肉病]](FAP)[[癌变]]最为多见。

但临床观察发现，65%的[[十二指肠腺癌]]发生于Vater[[壶腹]]周围区域，22.5%发生于[[十二指肠]]乳头近侧的壶腹上部，亦以降部为主。壶腹部[[癌发]]生率高的原因未明，但壶腹区域标志着前中原肠交接部位，很可能此交接区域[[黏膜]]对发生疾病的[[抵抗力]]不如十二指肠的其他部位。也有人认为十二指肠和[[空肠]]近端的腺癌或许与[[胆汁]]中的某些[[胆酸]](如[[脱氧胆酸]]、[[原胆酸]]等)在[[细菌]]作用下的[[降解产物]]与[[致癌作用]]有关。

长期Crohn病可以发生腺癌(发生率3%～60%)，部位以回肠为主，Crohn病的癌变危险性比正常对照人群高出300～1000倍。据报道，有30%左右的病例，[[肿瘤发生]]于因Crohn病进行旁路手术的肠段内。乳糜泻和[[大肠癌]][[切除术]]后的病例小肠腺癌的发生率比正常对照人群明显增高。[[家族性结肠息肉病]]及[[Gardner综合征]]的病例发生十二指肠腺癌的可能性亦比正常对照人群明显增高。

小肠腺癌的发生常伴有[[基因]]改变，如[[癌基因]]的激活、[[抑癌基因]]缺失等。Sutter报告6例小肠腺癌中有5例存在K-ras基因第12[[密码子]]的[[点突变]];Hidalgo发现5%～10%的腺癌[[细胞]]有p53[[蛋白]]过表达，且表达强度与[[小肠]]癌的[[分化]]程度、[[浸润]]、转移及预后明显相关。

(二)发病机制

1.[[病理]]形态小肠腺癌原发于小肠黏膜，由黏膜经黏膜下向[[肌层]]、[[浆膜层]]发展，同时向周围扩展。小肠腺癌侵犯肠管的长度一般仅4～5cm，很少超过10cm的，故临床上很少出现因[[腹部]]包块就诊者。

(1)大体形态：大体病理[[标本]]可分为三种类型：

①环状浸润的腺癌：亦称为狭窄型，病变沿肠管横轴环形生长，最后形成环形病变，肠腔缩窄，肠壁增厚变硬，易于引起[[肠道]]的狭窄梗阻。

②[[息肉]]状的[[乳头状癌]]：较多见，向肠腔内突出，易于引起[[肠套叠]]，并可逐渐浸润肠壁造成环状狭窄。

③[[溃疡]]型癌：随着病变向深层发展时，黏膜出现[[糜烂]]，继而破溃，形成溃疡。此型易引起慢性[[消化道出血]]甚至[[穿孔]]引起[[腹膜炎]];亦可能在穿孔前，邻近肠管间已经粘连，故穿破后与之相通，形成内瘘。

(2)组织形态：镜下特点是形成大小不等、形状不一的腺体结构。[[增生]]的腺体有时非常密集，以致互相贴近，其间难以见到间质的存在。腺体的细胞体积较大，[[染色]]较深。核大小不一，极性紊乱，[[核分裂]]象多见。

2.组织类型根据细胞形态和分化程度可分为高、中、低分化腺癌，黏液腺癌及[[未分化癌]]，其中以分化较好的腺癌为最多见。

3.转移途径癌瘤扩散可通过直接浸润或区域[[淋巴管]]，向[[肠系膜淋巴结]]及[[肝脏]]、[[腹膜]]、其他腹腔脏器转移。十二指肠腺癌可向[[幽门]]下、[[胰头]]、[[肝门]]、[[腹主动脉]]旁等[[淋巴结]]转移。晚期癌灶可穿透肠壁侵犯邻近器官。

4.病理分期按照Astler Coller修订的Duke’s分期法，小肠腺癌分为四期级：

A.癌肿限于黏膜层及黏膜下层，无淋巴结转移。

B1.癌肿浸润固有肌层，无淋巴结转移。

B2.癌肿穿透固有肌层，无淋巴结转移。

C1.癌肿浸润固有肌层，区域淋巴结转移。

C2.癌肿穿透固有肌层，区域淋巴结转移。

D.远处转移(包括血行转移、腹主动脉旁[[淋巴]]转移、[[腹腔种植]]及广泛浸润邻近脏器组织)。
==小肠腺癌的症状==
[[临床表现]]多与[[肿瘤]]所在部位有关，常见表现有[[腹痛]]、[[消化道出血]]、[[肠梗阻]]，可有体重下降、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[贫血]]、[[发热]]等。[[十二指肠腺癌]]尚有[[黄疸]]。[[腹部肿块]]少见。

1.腹痛一般为[[慢性腹痛]]，与饮食关系不密切。早期较轻，易误诊为“[[胃痛]]”，[[疼痛]]多在上腹正中或偏右，呈持续性[[钝痛]]、[[胀痛]]、[[隐痛]]，并逐渐加重，致[[食欲减退]]、[[消瘦]]、[[乏力]]。并发肠梗阻、[[肠穿孔]]时腹痛剧烈。

2.梗阻[[症状]] 常是病人就诊的主要原因之一，环形狭窄病变常以慢性不全性肠梗阻为主要表现，肿块呈[[浸润]]性生长，使肠腔僵硬、狭窄，出现肠梗阻。病人常有呕吐，[[腹胀]]，呕吐物为胃内容物，带有[[胆汁]]或[[血液]]。

3.消化道出血较常见，[[溃疡]]型[[腺癌]]表面因[[血管]][[糜烂]]、破溃可出现阵发性或持续性的消化道出血。多数为慢性[[失血]]，以[[黑便]]为主，病变累及较大血管时，可有大量出血，表现为[[呕血]]或[[便血]]，[[大便]]呈现黑便或暗红色，甚至出现[[低血容量]]性[[休克]]。长期慢性失血则有贫血。

4.腹部肿块 [[小肠腺癌]]的体积一般不大，很少出现肿物，有报道约1/3的病人就诊时可扪及腹部肿块，可能为梗阻近端扩张增厚的肠管。向腔外生长者有时也可扪及肿块，可有[[压痛]]，消瘦者肿块界限清楚。

5.黄疸 [[十二指肠降部]]肿瘤80%是以黄疸为主要症状。肿块压迫[[胆总管]]或[[十二指肠]]乳[[头部]]而引起[[胆管阻塞]]发生[[阻塞性黄疸]]。早期呈现波动性，后期呈持续性并逐渐加深。

6.[[体征]] 病人可呈现消瘦、[[贫血貌]]，[[腹部]]可有压痛，压痛部位常为肿块所在部位，至晚期可触及腹部肿块。并发肠梗阻者有肠型及[[蠕动波]]，[[肠鸣音]]亢进。肠穿孔者可有[[腹膜刺激征]]。有[[肝脏]]转移者有时可触及肿大的肝脏。

小肠腺癌的临床表现缺乏特异性。凡60岁以上具有慢性腹痛史、消化道出血史，近期出现食欲减退、消瘦、乏力，或有[[不完全性肠梗阻]]表现和贫血症者应想到本病的可能。[[消化道]]钡剂检查、内[[镜检]]查等可协助诊断。内镜钳取活组织进行[[组织病理学]]检查可明确诊断。[[CT]]、[[MRI]]检查可协助判断有否远端转移。
==小肠腺癌的诊断==

===小肠腺癌的检查化验===
1.[[组织病理学]]检查对于[[十二指肠腺癌]]可作[[十二指肠]]液[[细胞学]]检查，但因十二指肠[[引流]]成功率不高，费时，病人痛苦大难以合作，目前少用。

2.[[血常规检查]] 可发现[[小细胞]]性[[贫血]]。

3.[[大便]]隐血试验可为阳性。

4.[[血清胆红素]]检查十二指肠[[壶腹]]部[[肿瘤]]可出现[[血清]]结合[[胆红素]]增高。

1.[[消化道]]钡剂造影消化道[[钡餐检查]]阳性率较低，需口服大量钡剂，且通常因受[[小肠]]袢重叠影像干扰，影响结果判断。口服法或[[导管]]法低张十二指肠造影可以清楚地显示十二指肠损害的[[黏膜]]像及其性质，对于十二指肠肿瘤颇有诊断价值，正确率为53%～62.5%。全消化道气钡双对比造影可以观察黏膜的细致结构及其异常改变，对小肠癌诊断有一定帮助，有经验的医师能查出较早期的病变。小肠钡灌注检查是将十二指肠导管置于[[十二指肠空肠曲]]的远端，连续注入稀钡并注气以显示小肠轮廓、管腔和黏膜皱襞情况。

[[X线]]影像表现为：

(1)肿块型[[腺癌]]，肠腔内不规则的分叶状或菜花状[[充盈缺损]]，并常可引起套叠，若有[[溃疡]]形成，则显示不规则腔内[[龛影]]。

(2)[[浸润]]狭窄型腺癌，肠腔呈环形向心性狭窄，狭窄段的近、远侧两端有病变突出于肠腔内、使病变段肠腔呈“[[苹果]]核”样形态，核心则为癌溃疡。

(3)病变近侧的肠腔常有不同程度的扩张，有时在病变的一端或两端可出现“反压迹征”，这是由于病变区肠管与其上下的正常肠管截然分界，钡剂不能通过病变区，此时[[蠕动]]频繁增强的正常肠管覆盖在肿块上而造成。

(4)病变部位黏膜皱襞破坏消失，管壁僵硬，蠕动消失。

2.[[纤维]]内[[镜检]]查十二指肠腺癌可用纤维十二指肠镜，确诊率为90%～100%。不仅可确定肿瘤位置、大小，还可取活检以确诊，但对黏膜下肿瘤，可能活检为阴性，应予以注意。近端[[空肠]]可用小肠镜，末端[[回肠]]可用电子[[结肠镜检查]]。

3.[[B超]] 对于十二指肠腺癌，[[超声]]可显示肿瘤大小、部位，特别是对[[梗阻性黄疸]]有鉴别诊断意义，能与[[胰头]]癌、[[胆管癌]]、胆道[[结石]]相鉴别。

4.[[CT]]扫描表现为不规则软组织肿块,向腔内外生长，增强后肿块呈轻至中度强化，局部肠壁不规则或环形增厚，肠腔狭窄，少数[[小肠腺癌]]仅单纯表现为局限性肠壁增厚。有时[[坏死]]的肿块内有气体或[[造影剂]]进入，则提示有溃疡形成。并常有[[肠系膜]]或[[腹膜]][[淋巴结]]转移，其转移的淋巴结通常不如[[淋巴瘤]]波及的淋巴结大。

5.[[MRI]] 表现为肠壁明显增厚及突向肠腔内的软组织肿块影，肠腔环形狭窄，T1WI上呈等低信号，T2WI上呈略高信号;中心的坏死在T1WI上呈低信号，T2WI上呈明显[[高信号]],增强扫描后病灶呈均匀或不均匀强化，中心的坏死灶不强化。

6.选择性[[腹腔动脉造影]] 小肠癌[[消化道出血]]较常见，造影可显示病变部位有异常的[[动脉]]，[[病理]]性肿瘤[[血管网]]，对于腺癌、[[肉瘤]]及其他肿瘤有分辨意义，可判断[[外科]]切除的可能性及了解[[血管异常]]情况。
===小肠腺癌的鉴别诊断===
1.十二指肠[[溃疡]] 本病呈[[慢性病]]程，[[周期性]]发作及节律性[[上腹痛]]等典型表现，[[X线]]钡餐和内[[镜检]]查即可确诊。

2.Crohn病是病因未明的[[胃肠道]][[肉芽肿性炎]]性[[疾病]]，病变多位于末端[[回肠]]和邻近[[结肠]]，常呈节段性、局限性、跳跃性分布。临床主要表现以[[腹痛]]、[[腹泻]]、腹块、瘘管形成及[[肠梗阻]]为特点伴有[[发热]]、[[贫血]]等。发病年龄多为青壮年。其具有特征性X线征象：回肠末端肠腔狭窄、管壁僵直呈一细条状，称[[线样征]]。[[纤维]]结肠镜检见肠壁残存[[黏膜]]在大溃疡之间突出呈铺路石状外观，呈节段性，病变之间的肠管黏膜正常。[[病理]]活检是非干酪样[[肉芽肿]]性改变。
==小肠腺癌的并发症==
1.[[消化道出血]] 较常见，多数为慢性[[失血]]，以[[黑便]]为主，长期慢性失血则有[[贫血]]。

2.[[黄疸]] 肿块压迫[[胆总管]]或[[十二指肠]]乳[[头部]]而引起[[胆管阻塞]]发生[[阻塞性黄疸]]。

慢性不全性[[肠梗阻]]、[[失血性贫血]]是[[小肠腺癌]]的常见[[并发症]]，[[腺癌]]发生在十二指肠乳头部，亦可导致胆管阻塞。
==小肠腺癌的西医治疗==
(一)治疗

[[小肠腺癌]]对[[放疗]]不敏感，对[[化疗]]亦不敏感。仅少数病例化疗可控制进展，缓解[[症状]]。可给予[[氟尿嘧啶]](5-Fu)、[[丝裂霉素]](MMC)或[[顺铂]](DDP)。因此，小肠腺癌以手术治疗为主，放疗及化疗效果欠佳。手术治疗的原则是进行[[肿瘤]]所在肠段及相应的[[肠系膜]]和区域[[淋巴结]]的整块切除，有时需切除受累的相邻脏器。切除肠段的范围需根据[[结扎]][[血管]]后的血运而定，但至少需切除肿瘤边缘的近侧和远侧各10cm以上正常肠段。

[[十二指肠腺癌]]应进行[[胰十二指肠切除术]]和胰[[空肠]]吻合，[[胆管]]空肠吻合及胃空肠吻合。有人认为对于[[十二指肠]]第一、三、四段的早期[[腺癌]]可作该肿瘤节段肠管的[[切除术]]，此手术范围小，影响小。反对者认为切除不彻底，如病人条件较好，年龄不超过70岁，体质能耐受胰十二指肠切除术，以作胰十二指肠切除术根治效果好。空肠和[[回肠]]腺癌应清扫肠系膜上动静脉周围的脂肪[[淋巴组织]]。末端回肠腺癌应行根治性[[右半结肠切除术]]。

小肠腺癌的治疗以手术为主。手术的基本原则是整块切除肿瘤所在肠段、相应肠系膜及所属淋巴结。[[小肠]]癌不同于[[平滑肌肉瘤]]，其[[浸润]]性强，常累及[[肠系膜上动脉]]或[[静脉]]的主干，或固定于[[腹主动脉]]或[[下腔静脉]]上，无法分离，仅能做姑息性的短路手术。故肿瘤晚期无法切除者可行旁路手术以缓解症状，并作[[介入治疗]]，以控制肿瘤的生长。

对于空回肠腺癌，应距癌灶边缘近端和远端各10cm以上做肠段切除，须在该段肠管的血管根部(肠系膜上动静脉分出该段血管的起始部)结扎，清除该段肠系膜，并清扫肠系膜上动静脉旁[[淋巴]][[脂肪组织]]。由于必须保护肠系膜上动静脉，清扫范围受到限制。远端回肠的淋巴[[引流]]是沿[[回结肠动脉]]回流至[[肠系膜根]]部，保留回结肠动脉就难以彻底清扫该区域淋巴结，为此需行右半结肠切除术。术中探查已有较广泛转移者，若肿瘤局部条件允许可作姑息性切除。无法切除且有梗阻者行旁路手术。

对于[[分化]]较差的小肠癌，化疗和放疗有一定作用，故术后应辅以适当的化疗和放疗等综合治疗措施。

(二)预后

小肠腺癌确诊时往往已有区域淋巴结及[[肝转移]]，多无法行根治性切除术，预后较差。有报道298例小肠腺癌的手术治疗，能进行根治性切除术者仅占50.7%，姑息性切除术占10.7%，旁路手术为16.8%，其余只能单纯开腹探查。国内报告小肠腺癌切除术后的5年[[生存率]]为19%～31%，根治性切除术后的5年生存率为34%～41%。Zar综合923例小肠腺癌，位于十二指肠者5年、10年生存率分别为39%、37%，空回肠者分别为46%、41%，女性5年生存率稍高于男性。
==参看==
*[[肿瘤科疾病]]
<seo title="小肠腺癌,小肠腺癌症状_什么是小肠腺癌_小肠腺癌的治疗方法_小肠腺癌怎么办_医学百科" metak="小肠腺癌,小肠腺癌治疗方法,小肠腺癌的原因,小肠腺癌吃什么好,小肠腺癌症状,小肠腺癌诊断" metad="医学百科小肠腺癌条目介绍什么是小肠腺癌，小肠腺癌有什么症状，小肠腺癌吃什么好，如何治疗小肠腺癌等。小肠腺癌是来自小肠黏膜的恶性肿瘤，多位于十二指肠乳头部周围、空肠和回肠。是最常见的原发性小肠..." />
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