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2014-02-06T06:35:30Z

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[[小肠腺瘤]]是发生于[[小肠]][[黏膜]]上皮或肠腺体[[上皮]]的[[良性肿瘤]]，好发于[[十二指肠]]和[[回肠]]，体积小、带蒂，呈[[息肉]]样生长，是一组由[[纤维]][[血管]]为核心覆盖黏膜和黏膜下层的息肉样突出物所构成，故又称[[肠息肉]]。
==小肠腺瘤的病因==
(一)发病原因

[[小肠腺瘤]]多发生于[[十二指肠]]和[[回肠]]，[[空肠]]较少。一般来自肠[[黏膜]]上皮或[[腺上皮]]，多向肠腔内突出，可为单发或多发，往往带蒂，其游离端常指向远端。[[腺瘤]]大小不一，小者直径仅数毫米，大者可达3～4cm。

(二)发病机制

小肠腺瘤与[[大肠腺瘤]]一样，根据其[[组织学]]结构可分成三种类型：[[管状腺瘤]]，[[绒毛状腺瘤]]及混合型腺瘤。

1.管状腺瘤亦称[[腺瘤样息肉]]或[[息肉]]状腺瘤(图1)。以发生于十二指肠最多(41.3%)，其次为回肠(34.3%)，空肠较少(22.3%)。多是单发，也可多发，多发的病例可集中在一段肠管或全部[[小肠]]，甚至整个[[胃肠道]]。此种腺瘤呈息肉状，大多有蒂。据统计，[[家族性结肠息肉病]]的病例50%可伴发小肠腺瘤。很多病例无症状，出现[[症状]]者以[[出血]]较多，亦可引起[[肠套叠]]。

2.绒毛状腺瘤亦称为[[乳头状腺瘤]]。较管状腺瘤少见，最多发生于十二指肠内，但亦仅占十二指肠肿瘤的1%～3%。从十二指肠开始向远侧肠管逐渐减少。体积较管状腺瘤大，0.5cm～8.5cm不等，但大多数&lt;5cm。

3.混合[[性腺]]瘤亦称[[绒毛]]腺管状腺瘤(图2a、2b)。上述两种结构并存，[[生物学]]行为介于上述二种腺瘤之间。

另外尚有非瘤性息肉：如[[增生性息肉]](hyperlastic polyp)和[[炎性息肉]](infammatory polyp)，一般可自行消失。[[错构瘤]]性息肉如：家族性黏膜[[皮肤色素沉着]]胃肠[[息肉病]](Peutz-Jeghers syndrome，简称PJS)是一种[[显性]][[遗传疾病]]，其特点是：①[[口唇]]、颊黏膜、[[牙龈]]、手足屈侧的[[皮肤]]有[[黑色素]]斑(简称[[黑斑]])，不高出皮肤及黏膜表面，大小约1～4cm，多在儿童和青春期出现;②胃肠道多发性息肉，以空肠多发，大多有蒂，组织学上为一种错构瘤;③有家族遗传性，为[[常染色体显性遗传病]]。肠套叠是本病的急性[[并发症]]，少数可[[癌变]]。
==小肠腺瘤的症状==
[[小肠]]容受性好，内容物常为液体，而且[[腺瘤]]一般生长较慢，故[[小肠腺瘤]]可在较长时间内常无症状。随着病程发展，约有50%的病人有较明显[[症状]]，多见于出现[[并发症]]之后，其余半数病人仅在剖腹做其他手术或[[尸检]]时才被发现。最常见的表现为[[腹痛]]、[[肠套叠]]、[[消化道出血]]及其他[[消化道]]症状。

1.腹痛最常见，约50%的小肠腺瘤患者可有不同程度的腹痛。[[疼痛]]多位于中腹部或脐周，多数病人常为间歇性疼痛，呈阵发性加重，有[[隐痛]]、[[钝痛]]、[[胀痛]]甚至[[绞痛]]，疼痛多在进食后发生，常可自行缓解或减轻。初起时不重，随病程而加重，常伴有[[肠鸣]]。腹痛多由于[[肿瘤]]引起[[肠功能紊乱]]，瘤体表面[[坏死]]致[[炎症反应]]、[[溃疡]]，[[小肠套叠]]，小肠部分梗阻或完全梗阻所致。其中以小肠套叠最为多见，腺瘤向腔内生长，可随肠蠕动及肠内容物向远侧肠袢推进，引起肠套叠，特点是[[肠梗阻]]反复发作，并可自行缓解而呈间歇性。有部分病人腹痛可急性发作，常需急诊手术以解除梗阻，但大部分过去有类似腹痛发作，首次发作而不能缓解者仍属少数。腹痛在病变早期常不易引起重视，易被误诊为[[肠痉挛]]、[[肠蛔虫]]症等，有时甚至误诊长达数年。

2.消化道出血也颇常见，约1/4左右小肠腺瘤患者可有消化道出血。肿瘤[[膨胀性生长]]到一定体积，肿瘤[[糜烂]]致瘤体表面[[血管]]破溃而引起[[出血]]。多数病人出血一般较小，表现为间歇性[[黑便]]或仅有[[大便潜血]]阳性，严重出血者少见。长期的慢性[[失血]]，常有程度不同的[[贫血]]，病人[[面色苍白]]或[[萎黄]]、[[消瘦]]。另一部分病人可表现为急性消化道出血，出现暗红色或鲜红色便，有时也可反复发作，甚至常因出血严重而需急诊手术。

3.其他尚有[[腹部不适]]、[[嗳气]]、[[恶心呕吐]]、体重下降、[[腹胀]]甚至[[腹泻]]等，[[十二指肠]]乳[[头部]]的腺瘤可因压迫或阻塞[[胆总管]]下端而引起[[梗阻性黄疸]]。

4.[[体征]] 一般无明显[[阳性体征]]，长期的隐性出血可有[[贫血貌]]，PJS患者可见[[口唇]][[黏膜]]、颊黏膜、[[牙龈]]、指趾掌面等处黑色斑块。肠梗阻时可有[[腹部]]局限性膨隆，[[肠鸣音]]阵发性亢进或有[[气过水声]]，在肠套叠时可扪及椭圆形肿块，尤其是在腹痛发作肠管[[痉挛]]时更明显。

小肠腺瘤的诊断较为困难，临床误诊率可达65%～80%。诊断的关键在于临床医生对本病应有高度的警惕性，不能满足于症状诊断和对症治疗。对于有原因不明的[[小肠梗阻]]或反复发作的不完全性小肠梗阻，并可除外术后[[肠粘连]]、腹壁[[疝嵌顿]]等;有原因不明的消化道出血或有贫血表现而排除胃、[[结肠]]病变者应考虑到[[小肠肿瘤]]的可能性，必要时做针对性检查以减少误诊误治。有[[皮肤黏膜]][[黑斑]]且可追寻腹痛病史及家族史者可诊断PJS。

1.[[临床表现]]。

2.实验室及其他辅助检查。

3.剖腹探查对于不能明确诊断而疑为小肠肿瘤的患者，应及时剖腹探查，手术探查勿遗漏较小的腺瘤[[息肉]]。如果[[视诊]]和扪诊未发现病变，可用强光[[透照]]检查，必要时可切开小肠做术中内[[镜检]]查，直接观察小肠黏膜，并需注意小肠腺瘤有无多发性的可能。
==小肠腺瘤的诊断==

===小肠腺瘤的检查化验===
[[组织病理学]]检查是本病诊断的主要依据。[[管状腺瘤]]呈[[息肉]]状，单发或多发，多发[[肿瘤]]可集中在一段肠管或全部[[小肠]]。有蒂或无蒂，大小不等。[[镜检]]见[[肿瘤细胞]]主要为[[单层柱状上皮]]被覆的腺体组织，腺体大小较不一致，形状较不规则，[[上皮]]有轻度不典型性，[[核分裂]]象偶见。[[绒毛状腺瘤]]肉眼见肿块体积往往较大，呈乳头状或绒毛状。镜检见，主要由绒毛状结构，[[绒毛]]表面覆以[[分化]]较成熟的单层柱状上皮[[细胞]]。

1.[[X线]]检查常规的[[消化道]][[钡餐检查]]诊断符合率仅为20%左右，主要原因有二：①小肠[[蠕动]]较快，钡剂可能越过病变肠段而未被发现;②小肠较长且盘曲折叠，充盈多不连续，口服大量钡剂易造成影像重叠，掩盖病变。利用小肠钡灌注法检查可使诊断符合率提高到80%～90%，具体方法是将小肠[[导管]]经口吞入，置于[[空肠]]近端，注入稀钡及气体，使整个小肠形成双对比，并可将导管向远侧逐步推进，对小肠进行逐段分次检查。X线影像有：[[充盈缺损]]、[[黏膜]]纹消失、[[龛影]]和肠腔狭窄等(图3)，还可显示[[肠套叠]]征象及多发性节段性病变。

2.[[纤维]]内镜检查对于[[十二指肠]][[腺瘤]]有较重要意义，小肠镜有助于上段空肠腺瘤的诊断，纤维结肠镜可通过[[回盲瓣]]，送入[[回肠]]20～30cm，对于末段回肠腺瘤诊断有帮助。

3.选择性[[肠系膜上动脉造影]]　对消化道出血的定性及定位诊断有重要意义，可显示瘤体形态的大小，腺瘤部位的[[血管]][[走行]]及排列较规则，肿瘤[[染色]]较规则，边界较清楚。

4.剖腹探查对于不能明确诊断而疑为[[小肠肿瘤]]的患者，应及时剖腹探查，手术探查勿遗漏较小的腺瘤息肉。如果[[视诊]]和扪诊未发现病变，可用强光[[透照]]检查，必要时可切开小肠做术中内镜检查，直接观察小肠黏膜，并需注意[[小肠腺瘤]]有无多发性的可能。
===小肠腺瘤的鉴别诊断===
1.十二指肠[[溃疡]] 亦可出现[[腹痛]]、[[消化道出血]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹胀]]等[[症状]]，除以上表现外还可引起[[幽门梗阻]]症状，需与[[十二指肠]]肿瘤鉴别。借助[[X线]]检查、[[动脉造影]]、十二指肠[[镜检]]加[[组织学]]检查当可区别，必要时需手术探查以明确诊断。

2.[[肠结核]] 肠结核可有腹痛、[[腹泻]]或[[便秘]]、肿块等表现，有时易被呈认为[[肿瘤]]，但肠结核多伴有[[发热]]、[[盗汗]]等[[结核]][[毒血症]]的表现，且常伴有[[肠外结核]]。胃肠X线钡剂检查显示回盲部有[[激惹]]、[[充盈缺损]]或狭窄等征象，[[纤维结肠镜检查]]病变部位有溃疡、僵硬、狭窄等表现，活检可发现典型[[结核病]]变——干酪样[[肉芽肿]]，[[抗结核治疗]]常有效，均可与[[小肠肿瘤]]鉴别。

3.[[慢性胆囊炎]] 多数患者有反复发作的右上[[腹部]][[钝痛]]、[[隐痛]]或不适感。[[疼痛]]也可位于[[上腹]]部、甚至左上腹，并可向腹部其他区域放射或放射至肩部、腰背部。发作时疼痛可持续几十分钟至数小时，多在餐后1h发作。多数患者在进油腻食物或高脂饮食后疼痛可加重。

一般无明显[[体征]]，仅部分病例[[胆囊]]区可有轻度[[压痛]]、[[叩击痛]]，但无反[[跳痛]]。有时扪及肿大的胆囊。[[胆囊穿孔]]后，可有[[腹膜刺激征]]。
==小肠腺瘤的并发症==
1.[[消化道出血]] [[肿瘤]][[膨胀性生长]]到一定体积，肿瘤[[糜烂]]致瘤体表面[[血管]]破溃而引起[[出血]]。

2.[[黄疸]] [[十二指肠]]乳[[头部]]的[[腺瘤]]可因压迫或阻塞[[胆总管]]下端而引起[[梗阻性黄疸]]。

[[贫血]]、[[肠套叠]]是[[小肠腺癌]]常见[[并发症]]，亦是就诊的主要原因。
==小肠腺瘤的预防和治疗方法==
(一)治疗

[[小肠绒毛]]状[[腺瘤]]有30%～50%的[[癌变]]率，[[管状腺瘤]]的癌变率为3%～8%，[[小肠腺瘤]]亦可发生套叠和[[出血]]，故治疗上以手术切除为宜。

带蒂者可做[[小肠]]壁[[楔形切除]];较大而无蒂或因[[肠套叠]]致肠管血运不良者，可做肠切除[[吻合术]]。[[十二指肠]]腺瘤可于内镜下行腺瘤切除，十二指肠乳[[头部]]的腺瘤局部切除后需做[[胆总管]]和[[胰管]]的[[引流]]，对已经恶变的十二指肠[[绒毛状腺瘤]]应考虑做[[胰头]][[十二指肠切除术]]。

对于PJS的治疗，目前尚有争论。有人主张对于未并发肠套叠及恶变的可不治疗，理由是小肠PJS恶变机会少，小肠切除过多可引起吸收不良，[[小肠套叠]]大多数可自行复位。我们认为对较大的腺瘤采取积极治疗为宜，通过[[纤维]][[胃镜]]、[[肠镜]]可摘除部分[[息肉]]，如经腹手术时应果断切除较大的、质地韧或硬、基底广的息肉。

(二)预后

腺瘤切除后预后良好，十二指肠良性绒毛状腺瘤局部[[切除术]]后复发率为30%左右，需定期复查。
==参看==
*[[肠胃外科疾病]]
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