112.247.67.26：以“小管性病变是免疫抑制药和抗癌药中毒性肾病(nephropathy due to poisoning of immunosuppressive drug and anticancer drug)引起的，是指因应...”为内容创建页面

2014-02-05T07:47:27Z

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小管性病变是[[免疫抑制药和抗癌药中毒性肾病]](nephropathy due to poisoning of immunosuppressive drug and anticancer drug)引起的，是指因应用[[免疫抑制剂]]和抗癌药而引起[[肾小球]]、[[肾小管]]和间质的病变以及[[膀胱]]损害。
==小管毒性病变的原因==
(一)发病原因　　[[肾脏]]是体内药物、毒物[[代谢]]和[[排泄]]的主要器官，在其代谢和排泄过程中，可以通过多种方式对肾脏产生[[毒性]]作用，造成[[肾脏损害]]而发生中毒性[[肾病]](toxic nephropathy)。近年来，由于临床上广泛应用或滥用各种药物，使药物所致的急、[[慢性肾功能衰竭]]发生率日益增多，特别是老年人及原有肾脏病患者尤为突出。[[免疫抑制药]]和抗癌药造成肾脏损害的原因是：

1.对肾脏产生直接毒性作用正常人肾脏[[血流量]]占全身的25%，而肾脏的重量仅为人体体重的0.4%～0.5%，故肾脏是体内血流量最丰富的器官，大量药物及其代谢产物随血流到肾脏，易对肾脏产生直接毒性作用。

2.药物与[[肾小球]]、[[肾小管]]的广泛接触药物通过对肾小球[[毛细血管]][[内皮细胞]]及肾小管[[上皮细胞]]表面的广泛接触，产生毒性损害的机会增加。

3.肾脏需氧量肾组织代谢活性高，需有充分的血流和氧供应，耗氧量亦大。当[[缺血]]、[[缺氧]]时，肾脏对药物的敏感性增加，易产生毒性作用。

4.肾小管的逆流倍增机制(对流浓缩作用) 由于肾小管对水的[[重吸收]]，使药物在肾小管腔内被浓缩，小管腔内的[[药物浓度]]升高，[[药物蓄积]]而发生中毒性肾病，尤其是[[肾小管病变]]。

5.[[低蛋白血症]]及[[肾功能不全]] 原有肾病或[[肝病]]者，因低蛋白血症，使药物与[[血浆蛋白]]的结合率降低，药物的游离部分增加，因此药物从肾脏的排泄增加，造成[[肾损害]]机会增加。肾功能不全时，某些药物不能经肾脏正常排出，半衰期延长，药物在体内长时间蓄积引起[[肾毒性]]增加。

6.年龄因素老年患者肾储备能力减退，且常存在潜在的肾病变(如[[高血压]][[动脉硬化]]、[[糖尿病]][[微血管]]病变等)及机体免疫力降低易发生[[感染]]，如用药不慎，极易发生肾[[中毒]]病变。如[[环磷酰胺]](CTX)和[[异环磷酰胺]](IFO)引起的肾损害常见的加重[[膀胱出血]]的因素有剂量偏大、同时行[[盆腔]][[放疗]]、伴其他[[膀胱病]]变或少尿、与[[苯丙酸]][[氮芥]]合用等。　　(二)发病机制　　可能有以下几个方面：直接作用于肾血管，使肾血流减少;阻止或抑制[[前列环素]][[刺激因子]]的产生与释放，有利于[[血小板聚集]]与沉积，引起[[血管]]内皮损伤;直接损伤肾小管，与其他药物性中毒性肾小管病变相似;激活钙通道，导致钙离子依赖的肾毒性增加。
==小管毒性病变的诊断==
根据肾毒物[[接触史]]，[[肾小管]]和(或)[[肾小球]]损害的[[临床表现]],该毒物[[中毒]]的临床表现,经普通和(或)特殊检查，临床观察，能够除外其他病因引起的[[肾脏损害]]。可以作出诊断。
==小管毒性病变的鉴别诊断==
要与[[急性肾小管坏死]]相鉴别。急性肾小管坏死(acute tubular mecrosis，ATN)是急[[肾衰]]最常见的类型，约占75%～80%。它是由于各种病因引起[[肾缺血]]及/或[[肾毒性]]损害导致[[肾功能]]急骤、进行性减退而出现的临床[[综合征]]。主要表现为[[肾小球滤过率]]明显降低所致的进行性[[氮质血症]]，以及[[肾小管]]重吸收和[[排泄]]功能低下所致的水、电解质和[[酸碱平衡失调]]。

根据肾毒物[[接触史]]，肾小管和(或)[[肾小球]]损害的[[临床表现]],该毒物[[中毒]]的临床表现,经普通和(或)特殊检查，临床观察，能够除外其他病因引起的[[肾脏损害]]。可以作出诊断。
==小管毒性病变的治疗和预防方法==
(一)治疗　　目前对[[免疫抑制药和抗癌药中毒性肾病]]无特殊有效[[疗法]]，治疗方法同其他相关[[疾病]]。

1.停用[[免疫抑制药]]和抗癌药物轻症病例停用该类药物后，[[中毒性肾病]]即能相对缓解。若仍需使用该类药物则应减量或选择其他代替这类药物。

2.应用[[肾上腺皮质激素]] [[激素]]治疗常获得[[利尿]]、[[肾功能]]改善及血[[肌酐]]下降至正常之疗效。一般用药剂量为[[泼尼松]]30～60mg/d，用药1个月左右，剂量不宜过大，疗程不宜过长。有个别报道用大剂量[[甲泼尼龙]]冲击治疗后[[急性肾衰]]缓解。由于大多数药物引起的急性间质性[[肾炎]]不用激素，单纯停药即能很快恢复，因此对激素应用要权衡利弊。

3.加强对症支持治疗一般对症治疗包括积极治疗原发病，控制[[感染]]、补充[[血容量]]、抗休克、纠正水电解质平衡，密切观察[[血压]]、[[尿量]]、心肺及肾功能改变情况。患者出现[[少尿]]时及时利尿治疗，可给予[[甘露醇]](25g)或25%[[山梨醇]]125～250ml[[静脉]]快速滴注。[[呋塞米]]与甘露醇合用，有时可获得较好的利尿和利钠效果。临床对呋塞米反应差的患者，可考虑给予小剂量[[多巴胺]]或[[山莨菪碱]]，以增强利尿效果。

[[心房]]钠尿肽与甘露醇合用在ARF动物模型已被证明有改善肾功能的作用;通常把[[补液]]、甘露醇和呋塞米作为ATN早期防治的三步曲。　　[[血管紧张素转换酶抑制剂]]如[[卡托普利]]([[巯甲丙脯酸]])、[[依那普利]]、[[贝那普利]]、[[培哚普利]]等，可抑制[[血管紧张素Ⅱ]]生成，阻滞管-球[[反馈]]，使[[激肽释放酶]]增加，改善肾血流，这种措施也可用于临床。

另外，使用[[中药]][[活血化瘀]]，给予[[川芎]]、[[丹参]]等。有研究证实，[[冬虫夏草]]可明显促进体外[[肾小管]][[上皮细胞]]的生长，临床上对药物所致[[肾毒性]]有良好保护作用，可能对[[间质性肾炎]]也有一定的治疗作用。

4.合并急性肾衰的治疗当ARF已经形成时，应严格按照急性肾衰进行治疗，必要时立即作[[透析]]治疗。急性肾衰透析指征是：[[无尿]]或少尿超过2天;[[血清]]肌酐(Scr)442µmol/L;[[BUN]]&gt;21mmol/L;[[二氧化碳]]结合力(CO2CP)&lt;13mmol/L;血清钾&gt;6.5mmol/L;有[[肺水肿]]或[[脑水肿]]先兆。通过透析可维持生命，从而赢得治疗时间。由于透析治疗既可替代[[肾脏]]的[[排泄]]功能，又可将部分[[积聚]]于[[血浆]]中的药物透出，可使患者渡过少尿期、降低[[死亡率]]和缩短病程。因此，多数学者主张尽早透析。透析的方式有[[血液透析]]和[[腹膜透析]]。血液透析比较常用，另外，CAVH(持续性动静脉血滤)、CAVHD(持续性动静脉[[血液透析滤过]])、CVVH(持续性静脉对[[静脉血]]滤)和HDF(血液透析滤过)等，由于它们具有许多单纯血液透析所不能替代的优点，已被越来越多地用于ARF的治疗;但对一些[[低血压]]、[[出血]]、[[血管]]条件差的患者，适宜腹膜透析，该疗法简便、安全、经济，可广泛开展。

(二)预后　　多数病变是可逆的，当停用致害药物后，若能及时治疗，预后尚好，部分临床[[综合征]]可自发缓解，[[肾小球]]功能(Scr及BUN)先恢复正常，而肾小管功能(如远端肾小管浓缩功能)的完全恢复可能需要数月。但如未能及时确定致病药物且及时停药，治疗不及时则肾功能可持续恶化，部分患者可导致永久性损害
==参看==
*[[腰部症状]]
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