112.247.67.26：以“药物和激光治疗不能阻止进行性视神经损伤和视野缺损的各类青光眼。由于手术技术的改进和抗代谢药物的应用...”为内容创建页面

2014-02-05T11:46:08Z

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药物和[[激光治疗]]不能阻止进行性[[视神经损伤]]和[[视野缺损]]的各类[[青光眼]]。由于手术技术的改进和抗代谢药物的应用，[[小梁切除术]]后的眼压水平可与全层[[巩膜]]穿通滤过术后的眼压水平相近，因此现在小梁切除术几乎可以适用于所有需要做眼外滤过术的青光眼。　　
==[[术前准备]]和[[麻醉]]==
应该让患者对自己病情和预后有足够了解。

调整[[术前用药]]。保目明propine或1%[[肾上腺素]]、抗[[胆碱酯酶]][[抑制剂]]如[[碘磷定]]、优目缩等应停用两周，以便减少[[血管]][[充血]]和术中[[出血]]。停用[[碳酸酐酶抑制剂]]和β肾上腺素[[阻滞剂]]2～3日，使手术以后[[房水]]生成处于正常状态，有利于滤过泡的形成。术前3日滴用[[抗生素眼药水]]如0.3%[[妥布霉素]]tobramycin。[[庆大霉素]][[眼药水]]可能刺激[[球结膜]]，产生球结膜充血，尽量避用。术前一日可开始滴用1%[[泼尼松龙]]，每日4次。如果患者没有滴用过[[毛果芸香碱]]，术前一小时滴用1～2次。如果术前眼压明显升高40mmHg以上，应静脉滴注20%[[甘露醇]]，以便减少术中[[并发症]]。如果患者服用[[阿司匹林]]类药物，应停用5日。如果[[虹膜]]或[[前房角]]有新生血管，应先进行全[[视网膜]]光凝，以便增加滤过术的成功率。

通常应用[[局部麻醉]]。[[结膜囊]]内滴用0.5%[[地卡因]]2次。以2%[[利多卡因]]或[[普鲁卡因]]进行[[球后]]麻醉，手术部位球结膜下[[浸润]]麻醉。　　
==手术步骤==
1.角巩膜缘[[角膜]][[穿刺]]　一般位于颞下方，大小应足于使细冲洗针头穿入[[前房]]。眼外滤过术中角膜穿刺提供了术中前房内注水、冲洗、检查巩膜瓣渗水程度，以及术毕时恢复前房的通道。

2.缝上直肌牵引线。

3.做球结膜瓣　球结膜的位置一般选择于上方。根据需要，也可选择于其他象限，甚至于下方。球结膜瓣有以[[角膜缘]]为基底和以穹隆部为基底的两种。对于球结膜较厚的年轻患者，希望术后眼压控制得较低，可以去除球筋膜。

⑴角膜缘为基底的[[结膜]]瓣：助手用无齿平镊夹住球结膜向[[瞳孔]]侧牵拉。

以有齿镊夹住球结膜和球筋膜做全层切开。

切口距角膜缘8～10mm。

在直视下沿巩膜平面向前分离直至角膜缘。

⑵穹隆部为基底的结膜瓣：上方或其他象限角膜缘剪开球结膜和球筋膜约3个钟点范围。

向后分离，适当地暴露准备做巩膜瓣的区域。

4.做巩膜瓣　巩膜瓣的形状与术后眼压控制水平没有关系，可采用四边形、三角形等。用烧灼器在准备做巩膜瓣的切口处烧灼[[止血]]，但烧灼不能过份。

用锐刀做以角膜缘为基底的巩膜瓣，先做两条垂直于角膜缘的切口，前端直至清亮的角膜，但不能伤及球结膜瓣。然后做一平行于角膜缘的切口，并将三边连起，做成3mm×3mm的四边形。切口的深度约为1/2或1/3巩膜厚度。用[[镊子]]夹住巩膜瓣边缘，尽量翻转，向瞳孔侧轻轻牵拉。用锐刀以几乎平贴巩膜的方向轻轻地划断巩膜层间的[[纤维]]。

向前分离，直至清亮角膜区内1mm。

5.切除角巩膜深层组织　前房角形态部分地决定了角巩膜深层组织切除的位置。在窄房角中，特别是周边部虹膜前粘连时，角巩膜深层组织切除的部位应比通常靠前一些，以避免伤及[[虹膜根部]]和[[睫状体]]。

助手用镊子夹住巩膜瓣边缘，轻轻地向瞳孔侧牵拉。术者用锐刀尖先做两条间隔约为1.5～2mm，从[[角巩膜缘]]前界至其后界的平行巩膜切口。

然后于这两条切口之间的角巩膜缘前界做平行于角巩膜缘的切口。

用镊子夹住角巩膜组织的游离边缘，并向后翻转，然后用剪刀剪除角巩膜深层组织1.5mm×1mm或2mm×1.5mm。

也可采用咬切的方法去除部分角巩膜深层组织。

6.周边部虹膜切除　用镊子夹住角巩膜切口中暴露的虹膜组织，轻轻提起，稍向后转。将虹膜剪刀平行于角巩膜缘做周边部虹膜切除。冲洗角巩膜切除部位，用虹膜恢复器轻轻地从角巩膜切除处向瞳孔方向[[按摩]]角膜，恢复虹膜。

7.[[缝合]]巩膜瓣　将巩膜瓣复位。于其两游离角各用10-0[[尼龙]]线[[间断缝合]]一样，打结。

然后将平衡盐水经角膜穿刺处注入前房，观察巩膜瓣侧边液体外渗情况。如果外渗过多，应加巩膜瓣缝线。如果外渗过少，表明巩膜瓣缝线太紧，应予调整。

8.缝合球结膜[[伤口]]　如果是以角膜缘为基底的球结膜瓣，用10-0尼龙线间断或连续[[褥式缝合]]伤口。

如果是以穹隆部为基底的球结膜瓣，于球结膜切口的两端角巩膜处各缝一针。

为防止术后早期伤口的渗漏，可予球结膜切口边缘作平行于角巩膜缘的间断缝合，使球结膜伤口边缘与周边部角膜密切接触。

9.恢复前房　缝合球结膜伤口后，经角膜穿刺处向前房内注入平衡盐水，以便恢复前房和了解结膜伤口渗漏情况。如果发现渗漏，应加缝线。　　
==术中注意事项==
1.做以角膜缘为基底的球结膜瓣时，球结膜切口应位于角巩膜缘后8～12mm。

2.术中注意保护球结膜瓣，不要使其[[穿孔]]。

3.巩膜表层[[出血点]]应彻底止住，但不能烧灼过重，以免术后[[瘢痕增生]]。

4.不要用有齿镊夹持巩膜瓣，以免撕裂。

5.周边部虹膜切除的宽度应大于小梁切除的宽度，可防止周边部虹膜嵌顿于深层角巩膜切口。

6.虹膜周边切除后，严禁任何器械自伤口深入前房，防止损伤[[晶状体]]。　　
==术后处理==
1.手术结束时，[[球结膜下注射]]庆大霉素2万单位，[[地塞米松]]2.5mg。滴用[[抗生素]][[眼膏]]和1%[[阿托品眼膏]]。

2.术后第二日开始滴用抗生素眼药水，每日～4次，持续1个月。滴用1%泼尼松龙，每日～6次，持续2个月，以后逐渐减量。滴用1%[[阿托品]]眼药水或0.5%[[托品酰胺]]眼药水，每日～3次。根据眼部情况逐渐减量，一般持续2～3周。

3.对于具有滤过泡失败因素的患者，如年龄小于40岁、[[人工晶体]]或无晶状体者、以前的滤过手术失败者、活动性[[葡萄膜炎]]、[[新生血管性青光眼]]、[[先天性青光眼]]、穿通性角膜[[移植术]]者，以及接受过[[巩膜环扎术]]的患者，可于术后1～2天给予[[氟尿嘧啶]]球结膜下注射。注射部位应有滤过泡对侧，不要位于滤过泡附近。一般每日注射一次，每次mg，持续一周。以后隔日一次，持续一周。

4.氩激光松解巩膜瓣缝线：如发现巩膜瓣缝线过紧，房水经巩膜瓣外渗不畅，可用氩激光松解巩膜瓣缝线。

5.指压[[眼球]]是眼外滤过术后重要的辅助治疗，可促使房水经角巩膜切口处外渗，形成一个有功能的滤过泡。如果眼压超过12mmHg，前房已经形成，就可以开始指压眼球，每日～3次。开始时应由医师在[[裂隙灯]]下进行。指压部位应位于滤过泡的对侧，例如滤过泡位于上方时，应将指头放于[[下睑]]，向眼球中心加压，持续10秒钟，松开5分钟，连续3～5分钟注意不能过度指压眼球，防止前房消失、[[前房出血]]和伤口裂开。

[[分类:手术]]

小梁切除术 - 版本历史

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