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2014-01-26T10:16:42Z

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[[骨肉瘤]](osteosarcoma)是发生在20岁以下青少年或儿童的一种恶性[[骨肿瘤]]，也叫成骨肉瘤，较常见，是小儿[[骨恶性肿瘤]]中最多见的，约为小儿[[肿瘤]]的5%。
==小儿骨肉瘤的病因==
(一)发病原因

本病是[[骨恶性肿瘤]]中最多见的一种。[[下肢]]负重骨对外界因素如[[病毒]]作用使[[细胞突变]]，可能与[[骨肉瘤]]形成有关。骨肉瘤系从[[间质细胞]]系发展而来。[[肿瘤]]迅速生长是由于肿瘤经[[软骨]]阶段直接或间接形成肿瘤骨样组织和[[骨组织]]。

典型的骨肉瘤源于骨内，另一与此完全不同的类型是与[[骨皮质]]并列的骨肉瘤，源于[[骨外膜]]和附近的[[结缔组织]]。后者较少见，但预后稍好。

(二)发病机制

肿瘤源于长[[管状骨]][[干骺端]]部的[[骨髓]]腔。随后可穿透骨皮质并揭起骨外膜。[[骨膜]][[穿孔]]，在[[肌肉]]内也能发现软组织肿物。一般情况下，肿瘤中央部的[[骨化]]较四周为重。骨化部分为黄色砂粒状。[[细胞]]较多的区域韧性较大，呈白色。肿瘤的纵刮面[[血管]]丰富，易[[出血]]。骨的干骺端和瘤体之间分界不清。[[骺板]]常不受侵犯，到晚期骺板破坏也较骨皮质轻。[[关节面]]的玻璃软骨也能防止肿瘤侵入[[关节]]内。偶尔在同一骨的不同高度出现两处原发肿瘤，即所谓的跳跃型的病变，在选择截肢平面时应予注意。

[[病理]]诊断的难易程度差别很大。如[[标本]]内含大量[[肉瘤]]样[[基质]]，则肿瘤骨和骨样组织不难明确区分，但有些切片内看不到肿瘤骨样组织，只有[[胶原]]条索，包以[[肿瘤细胞]]。肿瘤生长不太旺盛的区域只有细胞的间质。有的肿瘤主要是新生的软骨和不典型的棱形细胞。

骨肉瘤的病理可分为4型：第1型主要是骨样组织;第2型骨样组织和骨组织并存;第3型没有骨样组织和骨组织，只有[[胶原纤维]];第4型很少见，其主要成分为[[软骨细胞]]和形态不一、[[分化]]不良的肿瘤细胞。病理所见和临床联系考虑是有价值的。单凭病理所见不能估计肿瘤生长的速度、转移的途径和患儿生存的时间。[[细胞核]]分裂情况是衡量肿瘤生长快慢的标志，但对估计预后的作用不大。
==小儿骨肉瘤的症状==
[[肿瘤]]部位的[[疼痛]]是本病的突出[[症状]]，乃因肿瘤组织侵蚀和溶解[[骨皮质]]所致。

1.疼痛肿瘤部位发生不同程度的疼痛是成[[骨肉瘤]]非常常见和明显的症状，主要由于[[膨胀]]的肿瘤组织破坏骨皮质，刺激[[骨膜]][[神经末梢]]引起。疼痛可以由最初时的间歇性几周以后发展为持续性，疼痛的程度也可以有所增强。[[下肢]]疼痛可出现避痛性跛行。

2.肿块病情发展后，局部可出现[[肿胀]]，可以在[[肢体疼痛]]部位触及肿块，伴有明显的[[压痛]]。肿瘤增长迅速者甚至可以从外观上发现肿块的存在。肿块表面[[皮肤]]可以出现温度增高和浅表[[静脉]]显露现象，肿块表面和附近软组织可以有不同程度的压痛。随着[[骨化]]程度的不同，肿物的硬度各异。瘤体增大，造成[[关节]]活动受限和失用性[[肌肉萎缩]]。

3.跛行由于肢体疼痛而引发的避痛性跛行，随着病情的进展而加重，患病时间稍长者可以出现关节活动受限和[[肌肉的失用性萎缩]]。

4.全身状况明确诊断时，一般患儿的全身状况也较差。[[全身症状]]为[[发热]]、不适、体重下降、[[贫血]]以至[[衰竭]]。个别病例肿瘤增长很快，早期就发生肺的[[转移瘤]]，致全身状况恶化。经瘤体部位的[[病理]][[骨折]]使症状更加明显。

[[X线]]检查：骨肉瘤具有典型的X线所见，其特点是骨破坏兼有新骨形成。肿瘤多居长[[管状骨]]的[[干骺端]]中心部，表现为丧失正常[[骨小梁]]而出现境界不清的破坏区。无论新骨、肿瘤骨或[[死骨]]，致密度均增高。

肿瘤侵蚀骨皮质而有明显破坏和新生骨。[[骨外膜]]揭起后拉长的[[血管]]与骨干垂直。沿血管产生新骨形成“日光放射”状阴影。掀起的骨膜与骨干之间形成三角形新生骨称“考德曼套袖状三角”。这种变化并非骨肉瘤所特有，在[[骨髓炎]]和尤文[[肉瘤]]也可见到。肿瘤晚期在X线片上可看到超出骨皮质的软组织阴影，偶可见病理骨折。

某些病例有[[碱性磷酸酶升高]]，这说明肿瘤骨的[[成骨作用]]增强。

根据[[临床表现]]和实验室和辅助检查结果可诊断。
==小儿骨肉瘤的诊断==

===小儿骨肉瘤的检查化验===
在成骨性成[[骨肉瘤]]的病例，有时可以在早期发现[[血液]]中骨源性[[碱性磷酸酶增高]]，这与该[[肿瘤]]大量的[[成骨作用]]有关。活体组织检查：成骨肉瘤的诊断虽然根据临床和[[放射学]]检查可以明确，但[[病理]]诊断往往是治疗的必备依据。当诊断考虑到该肿瘤的可能时，及时的施行活体组织检查，尽快得到[[病理学]]检查的确认，对明确诊断和治疗的安排有着极其重要的意义。

1.[[X线]]摄片典型的成骨肉瘤X线表现为肿瘤性[[骨组织]]同时具有新骨生成和骨破坏的特点。肿瘤多位于长[[管状骨]]的[[干骺端]]，边缘不清，[[骨小梁]]破坏，肿瘤组织密度增高，穿破[[骨皮质]]后肿瘤进一步将[[骨膜]]顶起，产生该病具有特征性的X线征象——考德曼套袖状三角(“Codman-三角”)，虽然这种现象在部分[[骨髓炎]]和尤文[[肉瘤病]]人中也可见到，但在成骨肉瘤中则是非常典型的。晚期病例，可以看到肿瘤浸润软组织的阴影，也可在部分病例中见到病理[[骨折]]现象。

2.[[CT]]扫描和[[MRI]]检查是判断[[骨肿瘤]]性质、范围和有无周围软组织[[浸润]]的有效手段，也可以早期发现肺部和其他脏器的转移病灶，是成骨肉瘤临床检查的常规项目。

3.[[核素]][[骨扫描]] 可以发现和鉴别成骨作用的存在，是早期发现和晚期鉴别有否转移病灶的常用方法。
===小儿骨肉瘤的鉴别诊断===
注意与[[骨髓炎]]和尤文[[肉瘤]]相鉴别。
==小儿骨肉瘤的并发症==
引发的避痛性跛行，[[关节]]活动受限和[[肌肉的失用性萎缩]]。
==小儿骨肉瘤的预防和治疗方法==
参照一般[[肿瘤]]的预防方法，了解肿瘤的危险因素，制定相应的防治策略可降低肿瘤的危险。预防肿瘤的发生有2个基本线索，即使肿瘤在体内已经开始形成，它们也可帮助机体提高[[抵抗力]]，这些策略如下所述：

1.避免有害物质侵袭(促癌因素) 就是能够帮助我们避免或尽可能少接触有害物质。

[[肿瘤发生]]的一些相关因素在发病前进行预防。很多[[癌症]]在它们形成以前是能够预防的。1988年国的一份报告详细比较了国际上[[恶性肿瘤]]相关情况，提出许多已知的恶性肿瘤其外部因素原则上是可以预防的，即大约80%的恶性肿瘤是可以通过简单的生活方式改变而预防。继续追溯，1969年Higginson医生所作的研究总结出90%的恶性肿瘤是由环境因素造成的。“环境因素”、“生活方式”即是指我们[[呼吸]]的空气、喝的水、选择制作的食品、活动的习惯和社会关系等。

2.提高机体抵御肿瘤的免疫力能够帮助提高和加强[[机体免疫系统]]与肿瘤斗争。

我们目前所面临的肿瘤防治工作重点应首先关注和改善那些与我们生活密切相关的因素，例如戒烟、合理饮食、有规律锻炼和减少体重。任何人只要遵守这些简单、合理的生活方式常识就能减少患癌的机会。

提高[[免疫系统]]功能最重要的是：饮食、锻炼和控制[[烦恼]]，健康的生活方式选择可帮助我们远离癌症。保持良好的情绪状态和适宜的体育锻炼可以使身体的免疫系统处于最佳状态，对预防肿瘤和预防其他[[疾病]]的发生同样有好处。另外有研究显示适当活动不仅增强人体免疫系统，而且通过增加人体[[肠道]]系统[[蠕动]]而降低[[结肠癌]]的[[发病率]]。在这里我们主要认识饮食在预防肿瘤发生方面的一些问题。

人类[[流行病学]]和动物实验研究显示[[维生素A]]对降低患癌的危险性起着重要的作用，维生素A支持正常的[[黏膜]]和[[视觉]]，它直接或间接参与身体大多数组织功能。维生素A存在于动物组织中如[[肝脏]]、全蛋和全牛奶，植物中是以β-[[胡萝卜素]]和[[类胡萝卜素]]形式存在，在人体内能转化为维生素A。维生素A的过度摄入可以造成机体的[[不良反应]]而β-胡萝卜素和类胡萝卜素则无此现象，血中低维生素A含量增加患恶性肿瘤的危险性，研究表明那些血中低水平维生素A摄入的人增加患[[肺癌]]的可能，而对于吸烟者血中低水平的维生素A摄入者有加倍患肺癌的可能。维生素A及其混合物可以帮助清除体内的[[自由基]](自由基可以引起[[遗传]]物质的损害)，其次能够刺激免疫系统和帮助体内[[分化]][[细胞]]，发展成有序的组织(而肿瘤的特征是无序的)。一些理论认为维生素A能够帮助早期受到致癌物质侵袭发生[[变异]]的细胞逆转过来而成为正常生长的细胞。

另外有一些研究建议单纯补充β-胡萝卜素药物并不能降低患癌症的风险，相反使肺癌的发病略有增加，然而，当β-胡萝卜素结合[[维生素C]]、E和其他[[抗毒素]]物质，它的保护作用就显示出来了。其原因是当它自己消耗时也可增加体内的自由基，另外不同的[[维生素]]之间存在[[交互作用]]，人和鼠的研究均显示应用β-胡萝卜素可以降低体内40%的[[维生素E]]水平，比较安全的策略是吃不同的食物保持维生素的平衡来抵御癌症的侵袭，因为有些保护因素至今我们还未发现。

维生素C、E是另外一种抗肿瘤物质，它们能够预防食物中致癌物质如亚硝胺的危害，维生素C能保护[[精子]]不受[[基因]]学破坏而降低其后代患[[白血病]]、[[肾癌]]和[[脑瘤]]的危险。维生素E能降低[[皮肤癌]]的危险，维生素E与维生素C一样具有抗肿瘤作用，它是抗毒素和清除自由基的清道夫。维生素A、C、E的联合应用产生的保护机体抵抗[[毒素]]的作用要比单独应用为好。

目前有关植物[[化学]]的研究引起人们的普遍重视，植物化学就是在植物中发现的化学物质，包括在植物中发现的维生素和其他物质。已经发现几千种植物中的化学成分，其中许多具有抗癌作用。这些化学物质的保护机制不但降低致癌物质的活性而且增强机体免疫力抵御致癌物质的侵袭。大多数植物提供的[[抗氧化剂]]活性超过了单纯维生素A、C、E的保护作用，例如一杯[[甘蓝]]只包含了50mg的维生素C和13U的维生素E，但它的抗氧化剂活性相当于800mg的维生素C和1100U的维生素E的抗氧化活性，可以推断水果和[[蔬菜]]中的抗氧化剂效果远比我们所知道的维生素的效果要强。无疑天然的植物产品将有助于今后的防癌工作。
===小儿骨肉瘤的西医治疗===
(一)治疗

过去治疗方法惟有截肢，缺乏有效的[[化学治疗]]的药品。目前，只要及早诊断，术前仔细分型，细心手术加上术前和术后的[[化疗]]，则预后大为改观。近年来，5年治愈率有明显提高。即使有肺部单一[[结节]]的转移，如能切除，5年[[生存率]]仍可大于40%。虽然，成[[骨肉瘤]]目前仍是儿童和青少年[[中恶]]性[[肿瘤]][[死亡率]]很高的[[疾病]]，但早期发现和及时治疗已经从很大程度上提高了该病的生存率。

比较一致的观点是，成骨肉瘤一旦经[[病理]]证实，就应该立即开始前期的化学治疗。切除肿瘤组织是成骨肉瘤治疗中最为重要和迫切的任务。目前多数学者强调在先期化学治疗之后进行，过去常规采用截肢的方法，近年来，随着[[肿瘤外科]]技术的提高和内置物研究的发展，肢体保存[[疗法]]显示了较好的治疗前景。

肿瘤组织切除后的巩固性化学治疗对控制肿瘤转移，提高治疗生存率非常重要。一般在手术治疗施行后继续进行，并做好随访工作，定期检查特别是检查有否转移的发生，并根据病情及时调整治疗方案，必要时也可第2次施行肿瘤的清除手术。

治疗骨肉瘤应行根治手术。有条件的病例可做局部广泛切除而保留肢体。此外，截肢前要做活体组织检查，以进一步证实临床和[[X线]]诊断。为了防止肿瘤扩散可用电刀操作。

手术前应做如下诊断性检查：①完整的病史和[[体格检查]];②全血细胞计数、分类、[[血沉]]、血钙，磷和[[碱性磷酸酶]];③病变局部和[[胸部]]X线照片;④99mTc[[核素]]闪烁造影，个别病例还可用67Ga[[枸橼酸盐]](gallium-67 citric);⑤直线[[断层]]照片用以测定肿瘤在骨内纵向范围;⑥肿瘤部位和胸部的[[CT]];⑦病变部的[[磁共振]];⑧双向周围血管造影对计划保留肢体的病例尤为重要。

[[放疗]]和化疗均为重要的辅助治疗。[[放射治疗]]宜分成几个阶段：①活检前1000～2000Gy共5～6天，最后1天为进行活检的日期。随后在截肢前后给6000～8000rad。②化学治疗包括选用大剂量[[甲氨蝶呤]](MTX)、[[亚叶酸钙]]([[甲酰四氢叶酸]])、[[多柔比星]]([[阿霉素]])、[[博来霉素]]([[争光霉素]])、[[放线菌素D]]([[更生霉素]])作为复合剂应用。

[[免疫治疗]]为[[静脉]]输入[[淋巴细胞]]或用[[干扰素]]和[[转移因子]]，但效果尚未肯定。

(二)预后

肿瘤的部位距躯干越近的，[[病死率]]越高。至于肿瘤的类型和[[血管]]丰富的程度与预后的关系很难判断。病儿对所患肿瘤的[[免疫反应]]也值得注意。有文献报道，晚期肿瘤做截肢手术的病儿，有的可长期存活，经放射治疗后局部不复发，[[肺部转移]]也奇迹般地消散。这可能与免疫反应有关，提示治疗后死亡的[[肿瘤细胞]]产生了[[免疫]]作用。

影响预后的因素关键在于就诊早，肿瘤是否彻底切除，手术前后的化疗和放疗。此外，还有瘤细胞的组织类型、肿瘤大小、手术前后[[血清碱性磷酸酶]]增加的变化以及是否累及[[局部淋巴结]]等。
==参看==
*[[肿瘤科疾病]]
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