112.247.109.102：以“血管性血友病(von Willebrand disease，vWD)是一种复杂的止血功能缺陷的出血性疾病。1926年Erik von Willebrand首次报道本病，...”为内容创建页面

2014-01-27T05:35:32Z

以“血管性血友病(von Willebrand disease，vWD)是一种复杂的止血功能缺陷的出血性疾病。1926年Erik von Willebrand首次报道本病，...”为内容创建页面

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[[血管性血友病]](von Willebrand disease，vWD)是一种复杂的[[止血]]功能缺陷的[[出血性疾病]]。1926年Erik von Willebrand首次报道本病，认为是[[血小板]]功能异常或[[血管异常]]所致。小儿患者常因家族[[遗传]]引起，是一类较常见的遗传性出血性[[疾病]]，男女都可罹病。现已明确von Willebrand Factor(vWF)质或量的异常引起vWD，伴有因子Ⅶ促凝血活性(Ⅷ∶C)降低。临床上有程度不一的[[皮肤黏膜出血]]倾向，[[血小板黏附]]性降低，[[出血时间延长]]。获得性血管性血友病可在多种疾病的基础上发生，少数患者可无基础疾病。小儿少见。
==小儿血管性血友病的病因==
(一)发病原因

[[血管性血友病]]是一种因von Willebrand因子(vWF)质或量的异常而导致的[[出血性疾病]]。目前普遍认为本病是最常见的先天性出血性疾病。

遗传性血管性[[血友病]]:多数患者为[[常染色体]]显性遗传，少数为[[常染色体隐性遗传]]。男女均可患病，双亲都可[[遗传]]。在遗传性出血性[[疾病]]中，其[[发病率]]可能仅次于血友病，约为 (4~10)/10 万，为最多见的遗传性出血性疾病。但在我国本病的发生率较低。

获得性血管性血友病:是一种获得性出血性疾病，可在多种疾病的基础上发生，少数患者可无基础疾病。小儿少见，多继发于[[淋巴系统]][[增生]]性疾病、获得性单株γ[[球蛋白]]及其他[[免疫]]失调性疾病，无[[出血]]家族史。

(二)发病机制

1.遗传性血管性血友病：

vWF是一种[[多聚体]][[糖蛋白]]，受第12号[[染色体]]上[[基因]]的调控，长180kb。它由[[内皮细胞]]和[[巨噬细胞]]合成，由最初合成的前-前vWF形成vWF[[二聚体]]，最后形成vWF多聚体，储存在内皮[[细胞]]的Weibel-Palade小体和[[血小板]]α颗粒中。内皮细胞合成的vWF大部分以持续性方式分泌，与[[基质]]有强的结合能力，在[[血小板黏附]]于[[血管]]内皮的过程中起重要作用。vWF减少时，因子Ⅷ的降解加快，Ⅷ∶C活性受到影响。在血管壁剪切力较高的[[小动脉]]，血小板黏附于损伤的内皮细胞下组织要依赖vWF的存在，vWF起着连接血小板膜表面和[[内皮]]下[[结缔组织]]的作用。vWF水平减低或功能异常时，血小板不能黏附于受损的血管壁，临床上出现[[皮肤]]、粘膜自发性出血或损伤后出血不止。

vWD各型发病机制不同：

1型是vWF基因发生[[错义突变]]、[[无义突变]]，引起vWF[[蛋白]]水平下降。分为[[常染色体隐性]]或[[显性]]遗传两种，前者较少见，[[临床表现]]极严重。

2A型是vWF[[分子]]上28[[外显子]]发生错义突变。2B型因vWF分子上与GPIb结合的[[位点]]发生错义突变，vWF大多聚体与之结合增强，在[[血浆]]中易被清除。呈常染色体显性遗传。

3型[[突变]]方式为无义突变、基因缺失或mRNA表达缺陷。血浆及血小板中很少或几乎没有vWF蛋白。为常染色体隐性遗传，患者异常的vWF基因来自于父母双方。

2.获得性血管性血友病

涉及多种发病机制。最常见的是产生具有 vW 活性的抑制物，主要为 [[IgG]] ，也可为 [[IgA]] 及 [[IgM]] ;其次为[[肿瘤细胞]]吸附 vWF ，使血浆 vWF 减少。
==小儿血管性血友病的症状==
1. 临床特点：表现为[[出血倾向]]。大多数患儿婴幼儿时期即有出血倾向，[[出血]]严重程度不一。出血倾向随年龄增长可自行减轻。

①多以[[皮肤黏膜]]尤其是鼻、牙跟出血、[[皮肤]]淤斑等。[[外伤]]、手术如拔牙、[[扁桃体摘除术]]后有过度出血。

②严重者可有[[胃肠道出血]]、[[血尿]]。

③[[反复出血]]患儿易导致[[缺铁性贫血]]。

④女性患儿发育到青春期可能出现[[月经过多]]。

⑤患儿可有关节、软组织出血，极少数因[[颅内出血]]而危及生命。

2.[[临床分型]] 根据vWF[[交叉免疫]]电泳结果分为3型。

①1型：vWD量的异常。出血严重，可危及生命。

②2型：vWD质的异常。2型又分种亚型

2A型：[[血浆]]中大和中等大小[[多聚体]]缺乏者;

2B型：缺乏大多聚体且与[[血小板]]GPI b亲和性增加者;

2M型：vWF与血小板GPI b结合力降低者;

2N型：vWF与因子Ⅷ结合力降低者。其[[临床表现]]非常类似于轻型[[血友病]]A。

③3型：vWD患者血浆及血小板中多聚体通常检测不出或仅为低浓度水平。

诊断：

根据[[皮肤黏膜出血]]史，[[创伤]]或手术时有过度出血史，女孩有月经过多史，有家族史者符合[[常染色体遗传]]规律，应考虑本病的可能。进一步[[实验室检查]][[出血时间]](出血[[出血时间延长]]为本病主要特点，用IVY法较敏感。轻型病人出血时间可以正常，需反复多次检查)，部分凝血活酶时间，[[血小板黏附]]率，[[阿斯匹林]][[耐量试验]]，瑞斯[[托霉素]]聚集试验等可辅助诊断。RIPA、vWF交叉免疫电泳及vWF∶Ag多聚体分析有助于vWD分型。诊断要排除排除血小板功能缺陷性[[疾病]]。
==小儿血管性血友病的诊断==

===小儿血管性血友病的检查化验===
vWD部分患者可完全正常。同一患者在不同时期检验结果也可能不同，因此有必要重复检测。

1.[[血小板]]形态及计数正常。少数病人(2型vWD)可有[[血小板减少]]。

2. [[白陶土]]部分凝血活酶时间轻度延长，[[凝血活酶]]生成不良。

3.[[出血时间]](Ivy法)延长，轻型病人出血时间可以正常，需反复多次检查。

4.[[血浆]]中[[凝血因子]]检查 vWF∶Ag减低或正常，因子Ⅷ降低，部分2型vWD正常。用放射免疫[[电泳法]]及SDS聚丙[[乙酰]][[凝胶电泳]]法可分析因子ⅧR∶Ag不同[[分子量]]的聚合物。

5.血小板功能检查 [[血小板黏附]]率降低或正常，vWF∶RcoF减低，2N型多正常。

6.血小板滞留(retention)试验采用Bowie法结果异常，而其他方法可以正常

7.[[阿司匹林]][[耐量试验]]阳性。即口服阿司匹林0.6g后2小时及4 小时测[[BT]]比服药前延长2分钟以上.

8.分型检查

(1)vWF[[交叉免疫]]电泳，除1型外，其他类型可出现异常[[免疫]]沉淀图形。

(2)瑞斯[[托霉素]]诱导的[[血小板聚集]]反应(RIPA)减低，重症者几乎不发生聚集。2B型增高。可作为本病轻型或亚临床型的一种诊断方法。

(3) 血浆中及血小板中vWF∶Ag[[多聚体]]分析：1型为多聚体分布正常，2A型为大和中等大小多聚体缺乏，2B型为大多聚体缺乏，但存在部分中等大小多聚体，2M和2N型为多聚体分析正常，3型多聚体缺如。

9. 根据临床选择必要的检查，如[[B超]]和[[X线]]检查等。
===小儿血管性血友病的鉴别诊断===
1.两种[[血管性血友病]]鉴别：

[[出血倾向]]相似，VW因子明显减少。获得性vWD无[[出血]]家族史，常有原发病的[[症状]]， vWF的Ristocetin[[辅因子]]活性(vWF∶RcoF)、vWF∶Ag及因子Ⅶ活性降低可于遗传性vWD鉴别。

2.本病尚需与下列[[疾病]]相鉴别：

[[血小板]]型vWD(Pseudo-vWD) 因血小板GPIb[[受体]]异常与vWF结合力增强，因而使[[血浆]]内的VW因子缺乏，引起类似血管性血友病的表现，需加以区别。有中等程度的[[血小板计数]]减少，[[出血时间延长]]，因子Ⅷ及vWF∶Ag减少，大多聚体缺乏，RIPA增强。此型与2B型vWD相似，但后者血小板计数正常。

[[血友病甲]] 为X-[[连锁隐性]][[遗传]]，以[[肌肉]][[关节]]出血为主，[[出血时间]]正常，[[凝血时间]]多延长。因子Ⅷ∶C下降，vWF∶Ag正常。与vWD的鉴别需依靠[[实验室检查]]。

巨血小板[[综合征]] 因血小板膜GPIb缺乏，[[血小板减少]]伴外周[[血涂片]]血小板巨大为其特点，vWF∶As正常，出血时间延长。

[[血管性假血友病]]：是遗传性出血性疾病的最常见类型，为[[常染色体]]显性遗传。该病患者的[[血液]]中帮助控制出血的冯维勒布兰德因子(vWF)质或量的异常引起血小板[[功能障碍]]，因此[[凝血]]和[[止血]]时间变长。血管性假血友病通常没有其它[[出血性疾病]]严重，许多血管性假血友病患者可能不知道自己有这种病,因为他们的出血症状很轻。对绝大多数患者而言,此病对他们的生命影响很小或没有损害,除非严重受伤或需要手术。实验室检查可借助于[[阿司匹林]][[耐量试验]]、血小板对瑞斯[[托霉素]]的诱导无[[凝集反应]]及vWF因子[[抗原]](vWF∶Ag)测定等鉴别。

血小板功能障碍性疾病：需与轻型的血管性血友病相区别。轻型VWD经输入新鲜血浆或[[冷沉淀物]]，可使出血好转，出血时间及因子Ⅷ的有关活性恢复正常，而血小板功能障碍性疾病则疗效不明显。
==小儿血管性血友病的并发症==
过度[[出血]]可并发[[贫血]];严重者可并发[[休克]];

可并发[[关节]]软组织出血，关节出血可见[[关节肿胀]]，[[压痛]]，活动障碍。

偶有[[血尿]]、[[胃肠道出血]]，并发[[颅内出血]]而危及生命者。
==小儿血管性血友病的预防和治疗方法==
预防患病或是[[携带者]]的出生：

根据本组[[疾病]]的[[遗传]]方式，对患者的家族成员需进行筛查，以确定其中病人和携带者，并对他们进行有关本组疾病的[[遗传咨询]]，使他们了解遗传规律。婚前最好到[[医院]]做[[血友病]][[基因]]的检查，确定出生的后代是否有患血友病的可能。对家族中的孕妇要采用基因分析法进行[[产前诊断]]。应用PCR技术通过时早孕妇女[[羊水]]或[[绒毛]]的检测，能对疑有vWDⅡ型及Ⅰ型中的极严重病例进行准确的[[胎儿]]产前诊断。

对已经患病的患儿：

应自幼养成安静生活习惯，加强护理，以减少和避免[[外伤]][[出血]]，避免外伤及[[肌内注射]]，避免使用[[阿司匹林]]、[[非类固醇]]类抗感染药物及其他影响[[血小板聚集]]的药物。如因患[[外科疾病]]需做手术治疗，应注意在术前、术中和术后[[输血]]或补充所缺乏的[[凝血因子]]。如是获得性的，要积极治疗原发病，具体的根据具体的疾病区别对待。
===小儿血管性血友病的西医治疗===
(一)治疗

遗传性血管性[[血友病]]为先天性遗传性[[疾病]]，尚无根治[[疗法]]。治疗目的即纠正[[出血时间]][[和凝]]血异常，提高[[血浆]]中vWF和因子Ⅷ水平。因出血时间只与大分子[[多聚体]]有关，因此vWF的来源及多聚体组成成分非常重要。获得性[[血管性血友病]]主要是针对原发病的治疗。

1.[[支持疗法]]：患儿需加强护理避免[[外伤]]，除有抑制性[[抗体]]、病情不稳定、小于3岁的患儿外，均可使用[[家庭治疗]]。患者及其家属应接受有关疾病的[[病理]]、[[生理]]、诊断以及治疗知识的教育，并在专业医师的指导下进行[[注射技术]]的培训，掌握熟练的操作技术，以便在患者[[出血]]时能够尽早实施因子治疗，以防止大[[血肿]]的形成、[[畸形]]或[[残疾]]的发生。并应该有专业医师定期随访、咨询和指导。禁用[[阿司匹林]]、[[双嘧达莫]]等[[抗血小板药]]物，慎用[[抗凝药]]及[[溶栓]]类药物。[[发热]]时可用[[对乙酰氨基酚]]([[扑热息痛]])。

2.局部[[止血]] ：[[皮肤]]外伤、鼻、[[齿龈出血]]可局部压迫止血[[包扎]]，或用[[纤维蛋白]]泡沫、[[吸收性明胶海绵]]等沾鲜血或新鲜血浆敷于[[伤口]]处，大而深的伤口清创[[消毒]]后，以消毒[[棉球]]蘸[[凝血酶]]、组织[[凝血活酶]]或新鲜血浆涂于伤口，并加压包扎，局部[[冷敷]]。早期[[关节]]出血者，宜卧床休息，患肢[[夹板]]固定，置于功能位，冰袋和弹力[[绷带]]包扎。

3.替代治疗：首选[[冷沉淀物]]，常用的还有新鲜[[血液]]、新鲜血浆及新鲜冰冻血浆。这些[[血液制品]]都含有vWF和因子Ⅷ，具有相同的止血效果。

冷沉淀物：系从冰冻新鲜血浆中分出，包括原有血浆中3%的[[血浆蛋白]]、20%～85%的Ⅷ∶C和大量[[纤维蛋白原]]。所含因子Ⅷ较新鲜血浆高5~10倍。须[[冷冻干燥]]存于-20°C下，室温下放1小时活性即丧失50%，故应于1小时之内输完。各药厂产品及剂量不一，用前应详细参阅说明书。严重病例应补充冷沉淀制剂，剂量为3O—50U/kg每24—48h注肿一次，有良好的疗效。

新鲜全血或血浆：输新鲜血补充缺乏的因于Ⅷ，为有效的止血措施。[[输血]]后Ⅷ:C在12—24h内逐渐升高，使出血倾向得到控制，但[[血小板]]瑞斯[[托霉素]]聚集作用及vWF在输血完毕后即迅速降低，所以输血对三者的效应不相一致。vWF半衰期36h，轻症出血者通常输注1次即可控制出血，重症出血者1次/d，维持3～4天，维持剂量减半。

手术前、后应输新鲜血、新鲜血浆或冷沉淀物。手术前2～4h输血浆10ml/kg可使因子Ⅷ保持在30%以上，以后1次/d，每次ml/kg，连用10天;或输冷沉淀物，每天10U/kg，直至伤口愈合。

[[凝血因子]]浓缩剂：不含vWF的因子Ⅷ浓缩剂仅能提高因子Ⅷ的水平，不能纠正出血时间，一般不作为首选制剂，每天15～20U/kg。本疗法适用于对DDAVP无反应者、2B型及3型vWD患者。新型因子Ⅷ浓缩制品如Humate-P，因含有高分子量的vWF多聚物，可替代冷沉淀物，剂量20～50U/kg。

4.药物治疗

DDAVP(1-[[脱氨]]-8-[[精氨酸加压素]])：DDAVP可增加vWF从内皮[[细胞]]释放入血的量，但不能纠正多聚物结构的异常，只能缩短出血时间，故在拔牙、大手术时须用冷沉淀物。2B型患者忌用，因可引起[[血小板减少]]使出血加重。3型患者因vWF缺乏，使用DDAVP无效。剂量为0.2～0.3μg/kg加入30ml[[生理盐水]]中[[静脉滴注]]，15～20min滴完，每8～12小时1次;或[[鼻腔]]内滴注0.25ml(1 300μg/ml)2次/d。可配合[[氨基己酸]]、[[氨甲环酸]]等抗纤溶药物使用。[[不良反应]]有轻微心率加快，[[颜面潮红]]，DDAVP易导致[[水潴留]]引起[[低钠血症]]和[[脑水肿]]，使用时需注意液体出入量平衡。

vWF抗体[[抑制剂]]：大约10%的3型vWD患者在输入含vWF的血浆制品后会产生vWF抗体。大剂量的[[人血丙种球蛋白]][[静脉]]输注有效，因子Ⅷ和vWF活性增加。剂量为1.0/kg，1次/d，连用2天。

抗纤溶药物：氨基己酸(EACA)0.1g/kg，4次/d口服。氨甲环酸(AMCA)5mg/kg，3次/d口服;[[静脉注射]]5mg/kg，1～2次/d。上述两种药物应在DDAVP治疗的情况下使用，连用7天或直至血止。

雄性化[[激素]][[达那唑]](danazol)和女性[[避孕药]][[复方炔诺酮]]均有减少患者的出血作用。

[[肾上腺皮质激素]]：对产生vWF抗体者更为有效。

铁补：因慢性缺铁引起[[缺铁性贫血]]者，应给予铁剂治疗。

5 [[基因治疗]]：基因治疗可能是治愈该病的惟一方法，但是基因治疗目前仍不能广泛地应用于临床。

(二)预后

预后与[[临床分型]]、发作次数、出血部位有关，发病年龄越早，预后越差。重型患儿往往因[[颅内出血]]、手术后出血而死亡，但随治疗水平的提高，残疾、夭折者均明显减少。
==小儿血管性血友病的护理==
病人应尽量避免剧烈运动，但是，不运动也是对病人有极大的危害，适当小强度的运动锻炼可以增加体内[[凝血因子]]的含量。最适合[[血友病]]人的运动如游泳、自行车、走路等。

及时输凝血因子，当天有症状，当天就输凝血因子。这样凝血因子用量少，而且对自身[[关节]]不会造成变形等损伤。

注意保暖，避免[[外感风寒]]。给予患者精神安慰，树立战胜[[疾病]]的信心。

调情志，重[[养生]]：精神刺激、情绪波动过大均可诱发[[出血]]。

一旦由[[外伤]]或其他原因引起出血，要及时处置，这样引起的[[并发症]]、[[后遗症]]都较轻。
==小儿血管性血友病吃什么好？==
以高蛋白、高维生素和少渣易[[消化]]食物为主。体质虚弱，气血两亏者，可服牛奶粥，[[人参]]，[[大枣]]，山药，[[木耳]]，鸡汁，[[黄芪]]等。[[出血]]不止者，可服木耳，[[柿饼]]，[[芥菜]]，[[荷叶]]等粥。[[血友病]]人如果出现[[血尿]]，要多喝水;出血之后，多补充含[[蛋白]]及铁、钾、钠、钙、镁的食物，如肉、动物[[肝脏]]、蛋、奶等。

避免吃带皮玉米、[[竹笋]]、鱼刺、肉骨头和偏热及辛酸厚味，醇酒类食物。如[[羊肉]]，[[狗肉]]，[[辣椒]]、肥肉等。生花生米带衣150-250克(熟品180-300克)，一日分三次吃完，连服7-10天。

[[食疗]]方：

花生米衣六钱，红枣10枚，水煎服。连用七天一疗程。

[[猪蹄]]500克，红枣250克，同炖[[成膏]]，每次匙，开水送服，日三次。

猪皮250克，红枣30克，煮沸，去沫，加姜片，共煮稀烂，每日服一剂。(或加猪蹄筋25克，调味同食)。

柿饼、[[藕节]]各30克，芥菜花15克，切碎，加水400亳升，煎至半量，每日一次，吃柿喝汤，连服15天。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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