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2014-02-06T06:36:01Z

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[[腺病毒肺炎]]是由[[腺病毒感染]]引起的[[肺炎]]，是我国儿童较为常见的[[疾病]]之一。腺病毒感染可引起咽-结合膜热、肺炎、[[脑炎]]、[[膀胱炎]]、[[肠炎]]等，其中腺病毒肺炎是婴幼儿肺炎中最严重类型之一。多见于6个月至2岁的婴幼儿。
==小儿腺病毒性肺炎的病因==
(一)发病原因[[病原体]]为[[腺病毒]]，已知腺病毒有41个[[血清型]]别，其中很多与人类上、下[[呼吸道感染]]密切有关。我国流行的[[腺病毒肺炎]]多数由3型及7型引起，但11、5、9、10、21型亦有报道。临床上7型重于3型。从我国北方和南方各地住院病儿的[[病原学]]观察([[长春生物制品研究所]]及[[白求恩]]医大，1962;中国医学科学院[[儿科]]研究所及[[病毒]]研究所，1962～1967，1974～1977;上海第一医学院，1962～1964;广州市人民[[医院]]，1973～1983;湖北医学院，1973～1980等)均证明3型和7型腺病毒为腺病毒肺炎的主要病原。从[[咽拭子]]、粪便或死后肺组织可以分离出病毒，[[恢复期血清]][[抗体滴度]]较早期(发病5～10天或更早)上升4倍以上。在一部分[[麻疹并发肺炎]]的严重病例，也得到同样的病原学检查结果。北京等地还发现11型腺病毒也是[[肺炎]]和[[上呼吸道感染]]的较常见的病原(儿科研究所，1964～1966)。此外，21、14及1、2、5、6等型亦在我国大陆逐渐出现，台湾则以1、2、5、6型为主。白求恩医大对1976～1988年分离的3、7型腺病毒，进行了[[基因组]]型的分析，证明7型多导致[[重症肺炎]]。

(二)发病机制腺病毒是[[DNA]]病毒，主要在[[细胞核]]内繁殖，耐温、耐酸、耐[[脂溶剂]]的能力较强，除了咽、结合膜及[[淋巴组织]]外，还在[[肠道]]繁殖。可根据其对特殊动物[[红细胞]]的[[凝集]]能力分为3组，容易引起婴幼儿肺炎的3，7，11，14，21这一组，均能凝集猴红细胞。腺病毒肺炎病变广泛，表现为灶性或融合性、[[坏死]]性[[肺浸润]]和[[支气管炎]]，两肺均可有大片实变坏死，以两下叶为主，实变以外的肺组织可有明显[[气肿]]。[[支气管]]、毛细支气管及[[肺泡]]有[[单核细胞]]及[[淋巴细胞]][[浸润]]，[[上皮细胞]]损伤，管壁有坏死、[[出血]]，肺泡上皮细胞显著[[增生]]，细胞核内有[[包涵体]]。
==小儿腺病毒性肺炎的症状==
根据1959～1963年北京245例经[[病毒学]]证实的3、7型婴幼儿[[腺病毒肺炎]]的分析，其临床特点可概述如下。

1.一般表现 [[潜伏期]]3～8天。起病一般急骤[[发热]]，腺病毒肺炎热型不一致，往往自第1～2天起即发生39℃以上的[[高热]]，多数稽留于39～40℃以上不退;其次为不规则发热，[[弛张热]]较少见。3/5以上的病例最高[[体温]]超过40℃，轻症一般在7～11天体温骤降，其他[[症状]]也很快消失。婴幼儿病情多较重，恢复者于第10～15天[[退热]]，骤退与渐退者各占半数，有时骤退后尚有发热余波，经1～2天后再下降至正常。有[[并发症]]者，热度持续不退。

2.[[呼吸系统]]症状和[[体征]] 大多数病儿自起病时即有[[咳嗽]]，往往表现为频咳或阵咳，同时可见[[咽部充血]]，但鼻卡他症状不明显。[[呼吸困难]]及[[发绀]]多数开始于第3～6天，逐渐加重;重症者出现[[鼻翼扇动]]、[[三凹征]]、喘憋(具有[[喘息]]和[[憋气]]的梗阻性呼吸困难)及[[口唇]]、[[甲床]]青紫。[[叩诊]]易得浊音;浊音部位伴有[[呼吸音]]减低，有时可听到管状呼吸音。初期[[听诊]]大都先有呼吸音粗或[[干啰音]]，[[湿啰音]]于发病第3～4天后出现[[肺气肿]]征象。重症患儿可有[[胸膜]]反应或[[胸腔积液]](多见于第2周)，无继发[[感染]]者[[渗出液]]为草黄色，不混浊;有[[继发感染]]时则为混浊液，其[[白细胞]]数多超过10×109/L。

3.[[神经系统]]症状一般于发病3～4天以后出现[[嗜睡]]、萎靡等，有时[[烦躁]]与萎靡相交替。在严重病例的中晚期可出现[[半昏迷]]及[[惊厥]]。部分病儿头向后仰，[[颈部]][[强直]]。除[[中毒性脑病]]外，尚有一部分[[腺病毒]]所致的[[脑炎]]，故有时需做腰穿鉴别。

4.[[循环系统]]症状 [[面色苍白]]较为常见，重者面色发灰。[[心率增快]]，轻症一般不超过160次/min，重症多在160～180次/min，有时达200次/min以上。35.8%的重症病例可于发病第6～14天出现[[心力衰竭]]。[[肝脏]]逐渐肿大，可达肋下3～6cm，质较硬，少数也可有[[脾肿大]]。

5.[[消化系统]]症状半数以上有轻度[[腹泻]]、[[呕吐]]，严重者常有[[腹胀]]。腹泻可能与腺病毒在[[肠道]]内繁殖有关，但在一部分病例也可能由于病情重、高热而影响了[[消化]]功能。

6.其他症状可有[[卡他性结膜炎]]、红色[[丘疹]]、[[斑丘疹]]、[[猩红热样皮疹]]，[[扁桃体]]上[[石灰]]样小白点的出现率虽不高，也是本病早期比较特殊的体征。

7.病程本症根据呼吸系统和中毒症状分为轻症及重症。轻症一般在7～14天体[[温下]]降，其他症状也开始好转，惟肺部阴影需2～6周才能完全吸收。重症病例于第5～6天以后，每有明显嗜睡，面色苍白发灰，[[肝肿大]]显著，喘憋明显。肺有大片实变，部分患儿有心力衰竭、惊厥、半昏迷。肺部病变的恢复期更长，需1～4个月久，3～4个月后仍不吸收者多有[[肺不张]]，日后可能发展成[[支气管扩张]]。我们曾对3，7型腺病毒肺炎经过1～5年随访，30.1%有[[慢性肺炎]]、肺不张及个别支气管扩张。以后又对3、

7、11型腺病毒肺炎109例进行10年远期随访，[[X线]]平片显示45.3%有肺间质增厚、[[纤维化]]和[[慢性支气管炎]]，慢性肺炎合并支气管扩张占3.8%。支气管扩张及慢性肺炎则各占4.7%。学龄前期与学龄期儿童的腺病毒肺炎，一般均为轻症，常有持续高热，但[[呼吸道]]症状及神经系统症状不重。[[麻疹]]并发或继发腺病毒肺炎时，则所有症状均较严重，病情常易突然恶化。我们曾观察34例(1964～1980) 11型腺病毒肺炎的[[临床表现]]，发现与3，7型腺病毒肺炎的症状无明显差异，但重症及死亡者与3型相似，而较7型者明显为少。我们曾观察38例～5个月小[[婴儿]]腺病毒肺炎(3型20例，7型12例，11型6例，1981～1983)，8例为[[毛细支气管炎]]，30例为[[肺炎]]。临床特点为：多低度或中度发热，热程短，无肺部实变体征。胸片以小片阴影为主。萎靡、嗜睡等[[神经症]]状的发生较6个月以上婴幼儿少且轻，临床上无法与呼吸道合胞病毒或[[副流感病毒]]肺炎区别，致使本组病例在[[病原学]]报告前无一例[[临床诊断]]为腺病毒肺炎者。应根据流行情况，结合临床进行诊断。典型婴幼儿腺病毒肺炎早期与一般[[细菌性肺炎]]不同之处为：

1.高热大多数病例起病时或起病不久即有持续性高热，经[[抗生素]]治疗无效。

2.多系统受累自第3～6病日出现嗜睡、萎靡等神经症状，嗜睡有时与烦躁交替出现，面色苍白发灰，肝大显著，以后易见心力衰竭、惊厥等并发症。上述症状提示腺病毒肺炎不但涉及呼吸道，其他系统也受影响。

3.肺部体征出现晚肺部体征出现较迟，一般在第3～5病日以后方出现[[湿性啰音]]，病变面积逐渐增大，易有叩诊浊音及呼吸音减低，喘憋于发病第2周日渐严重。

4.血象特点白细胞总数较低，绝大多数病儿不超过12×109/L，[[中性粒细胞]]不超过70%，中性粒细胞的[[碱性磷酸酶]]及[[四唑]]氮蓝[[染色]]较[[化脓]]性[[细菌感染]]时数值明显低下，但如并发化脓性细菌感染则又上升。

5.胸片特点 X线检查肺部可有较大片状阴影，以左下为最多见。总之，在此病流行季节遇有婴幼儿发生较严重的肺炎，且X线和血象也比较符合时，即可作出初步诊断。有条件的单位，可进行[[病毒]]的快速诊断。目前可进行[[免疫荧光技术]](间接法较直接法更为适用)、[[酶联免疫吸附试验]]及特异性[[IgM]]测定，惟此3种方法均不能对腺病毒进行分型，是其不足之处。而常规[[咽拭子]]病毒分离及[[双份血清]][[抗体]]检查，只适用于实验室作为回顾诊断。
==小儿腺病毒性肺炎的诊断==

===小儿腺病毒性肺炎的检查化验===
1.血象[[白细胞]]总数在早期(第1～5天)大部减少或正常，约62%病例在10×109/L以下，36%在(10～15)×109/L，分类无任何特殊改变。晚期白细胞数值与早期类似，惟有继发[[细菌感染]]时才升高。[[血涂片]]检查，[[中性粒细胞]][[碱性磷酸酶]]及[[四唑]]氮蓝[[染色]]，一般较正常小儿或[[细菌性肺炎]]患儿为低，虽白细胞总数高达15×109/L，但白细胞碱性磷酸酶指数仍明显降低。

2.[[病原学]]检查确诊要依据[[鼻咽]]洗液[[病毒]]分离、[[双份血清]][[抗体]]测定，部分病儿[[血清]][[冷凝集试验]]可为阳性。目前采用[[免疫荧光]]法(间接法较直接法更为适用)、[[酶联免疫吸附试验]]及特异性[[IgM]]测定，[[免疫]]酶技术作快速诊断有助于及时确诊。但不能对[[腺病毒]]进行分型。而常规[[咽拭子]]病毒分离及双份血清抗体检查，只适用于实验室作为回顾诊断。

3.尿检发热期间部分病例尿检查有少量[[蛋白]]。

4.[[脑脊液]]检查表现[[脑膜刺激征]]的患儿中，脑脊液检查一般正常。 1.[[X线]]检查 X线形态与病情、病期密切关系。[[肺纹理]]增厚、模糊为[[腺病毒肺炎]]的早期表现。肺部病变多在发病第3～5天开始出现，可有大小不等的片状病灶或融合性病灶，以两肺下野及[[右上肺]]多见。发病后6～11天，其病灶密度随病情发展而增高，病变也增多，分布较广，互相融合。与大叶[[肺炎]]不同之处是，本病的病变不局限于某个[[肺叶]]，病变吸收大多数在第8～14天以后。若此时病变继续增多、病情加重，应疑有[[混合感染]]。[[肺气肿]]颇为多见，早期及[[极期]]无明显差异，为双侧弥漫性肺气肿或病灶周围肺气肿。1/6病例可有[[胸膜]]改变，多在极期出现胸膜反应，或有[[胸腔积液]]。

2.[[B超]] [[腹部]]B超有[[肝脾肿大]];[[胸部]]B超有胸腔积液。 3.[[心电图]]有心肌损害，心电图一般表现为[[窦性心动过速]]，重症病例有右心负荷增加、T波、ST段的改变及低电压，个别有Ⅰ°～Ⅱo[[房室传导阻滞]]，偶尔出现肺型P波。
===小儿腺病毒性肺炎的鉴别诊断===
特别应注意学龄前和学龄期儿童。[[腺病毒]]与[[支原体肺炎]]的[[临床表现]]几乎相同，都有[[高热]]，[[呼吸困难]]及[[嗜睡]]等[[症状]]均不太明显。但一般[[腺病毒肺炎]]均有[[体征]]，支原体肺炎有的只有[[X线]]阴影而无[[啰音]]等征或可助鉴别，但最终只能依靠实验室特异诊断。 5个月以下小[[婴儿]]腺病毒肺炎临床表现较婴幼儿腺病毒肺炎明显为轻，与[[呼吸道]]合胞病毒、[[副流感病毒]]所致[[肺炎]]无法鉴别，只有靠快速诊断或病原诊断。
==小儿腺病毒性肺炎的并发症==
在[[腺病毒肺炎]]病程中，可并发[[金黄色葡萄球菌]]、[[大肠]]埃希杆菌、[[肺炎]]链球菌、肺炎杆菌、[[铜绿]]假单胞菌等[[感染]]，以致病势更为严重。在腺病毒肺炎后期，以下几点常提示有继发[[细菌感染]]存在：

1.于发病10天左右病情不见好转，或一度减轻又复恶化。

2.痰变为黄色或淘米水色。

3.身体其他部位有[[化脓]]灶。

4.出现[[脓胸]]。

5.[[X线]]检查出现新的阴影。

6.[[白细胞计数]]增高以及[[中性粒细胞]]比例增高或核左移。

7.中性[[粒细胞]]的[[碱性磷酸酶]]或[[四唑]]氮蓝[[染色]]数值增高。在重症腺病毒肺炎的[[极期]](第6～15病日)，少数病例可并发[[弥漫性血管内凝血]](DIC)，尤其易发生在有继发细菌感染时。在DIC发生前均有[[微循环]][[功能障碍]]，最初多仅限于[[呼吸道]]及[[胃肠道]]小量[[出血]];以后可有肺、胃肠及[[皮肤]]广泛出血。本症经初筛试验、筛选试验及确定试验可肯定诊断。长春[[白求恩]]医大发现重症病例或并发7型或3型[[腺病毒]][[心肌炎]]者，以起病急、恢复快为特点。一般见于病程第2周早期，随着[[心肌缺氧]]、[[水肿]]的消除，其恢复较快。但由于合并[[心力衰竭]]，往往漏诊心肌炎;所以应重视突然出现苍白、[[多汗]]、[[呕吐]]、[[腹痛]]、心界扩大、心率变快或变慢，以及肝大等，常规做[[心电图]]及[[心肌]]酶检查以确定诊断。[[重症肺炎]]还常并发[[肺纤维化]]、[[慢性肺炎]]、[[肺不张]]及[[支气管扩张]]等。
==小儿腺病毒性肺炎的预防和治疗方法==
3、4、7型[[腺病毒]]口服[[减毒活疫苗]]经国外小规模应用已证明有预防效果，但尚未大规模生产和应用。流行期间，特别在病房，应尽量[[隔离]]，以预防[[交叉感染]];在地段工作中多做婴幼儿[[上感]]的[[家庭治疗]]，在托幼机构要特别注意早期隔离及避免患[[感冒]]的保育员继续担任护理工作，以减少传播机会。据报道，腺病毒交叉感染发生率达60%～85%。接触时间短者20min即可致病，[[潜伏期]]为4～6天。因此，[[腺病毒感染]]患儿不能与其他患儿同室，以避免交叉感染。
===小儿腺病毒性肺炎的中医治疗===
9.中医疗法对[[腺病毒肺炎]]的治疗，早期以[[宣肺]][[清热解毒]]为主，中期加用[[涤痰]][[豁痰]]，重症[[极期]]扶正救逆。具体归纳为[[八法]]及病后调理一项。

(1)[[解表法]]：[[风热犯肺]]以[[桑菊饮]]套[[葱豉汤]]加减，若热甚则合[[银翘散]]加减;[[风寒]]袭肺，以[[杏苏散]]和葱豉汤加减;[[暑邪]]，以香蔫饮加减。

(2)[[表里双解]]法：[[表寒里热]]以[[麻杏石甘汤]]加味;[[外寒内热]]，用[[小青龙加石膏汤]]，若内饮不重，咽间有痰，作水鸣声，[[舌淡]]或微红，[[脉浮]]数，治以[[射干麻黄汤]];表陷[[里寒]]，治宜[[桂枝]][[厚朴]][[杏仁汤]];表陷[[里热]]用[[葛根芩连]]汤加味;表陷[[结胸]]用[[小陷胸汤]]套[[瓜蒌]]薤[[白汤]]加减。

(3)通阳[[利湿]]法：[[湿邪]]以[[千金苇茎汤]]加味;若[[湿热]]闭肺，[[神昏]]，身有白痦则以[[薏苡竹叶散]]治之。

(4)[[清热养阴]]法：[[气虚热]]闭乃以西[[洋参]]3g扶正，用[[牛黄散]]5g匀分五次服;若正虚入营，则以[[清营]]解毒之剂，佐以宣闭;余热未尽，以[[竹叶石膏汤]]加减;暑伤[[肺气]]，仿王氏清暑宜气法加减。

(5)[[降气]]豁痰法：[[气逆]]而喘，宜[[苏子降气汤]]加减;[[肝气]]上逆，宜旋覆代[[赭石]]汤加味。

(6)扶正[[开闭法]]：病久，肺气已虚，[[邪闭]]尚甚，宜用[[玉竹]]、[[远志]]：[[粳米]]、[[大枣]]、[[诃子]]，朴益肺气以扶正;若肺闭甚，可佐焦[[麻黄]]少许，并选用[[杏仁]]、[[生石膏]]、[[桔梗]]、[[葱白]]之类，[[攻补兼施]]以开闭。

(7)固阴降逆法：[[火逆]]而喘，宜[[麦门冬汤]]加减;气液两伤，宜生麦散加味;[[阴液]]枯竭，宜[[三甲复脉汤]]加味;久病[[伤阴]]，宜大小[[定风]]珠加减。

(8)[[回阳救逆]]法：用[[参附汤]]或[[姜附汤]]加味频频饮之。此外病后调理：脾胃不调。以[[二陈汤加味]];脾胃不调[[虚满]]者，治以[[厚朴生姜半夏甘草人参汤]];病后[[虚烦]]，治以[[栀子豉汤]];中虚[[气陷]]，用[[补中益气汤加减]]。
===小儿腺病毒性肺炎的西医治疗===
(一)治疗一般治疗参见[[支气管肺炎]]治疗。目前尚无特异的抗[[腺病毒]]药物，可考虑选用[[利巴韦林]]([[病毒唑]])、[[干扰素]]、[[聚肌胞注射液]]、[[左旋咪唑]]、[[人血丙种球蛋白]]等药物。利巴韦林(病毒唑):10～15mg/(kg.d)，口服、[[静注]]或静滴。干扰素:100万U/次，1次/d，[[肌内注射]]。[[聚肌胞]]:[[新生儿]]0.05～0.075mg/次，1个月[[婴儿]]0.075～0.1mg/次，3～6个月婴儿0.1～0.3mg/次，1岁～0.4mg/次，2～4岁～0.6mg/次，5～8岁～0.8mg/次，9岁以上0.5～1.5mg/次，隔天1次，肌内注射。左旋咪唑：1～1.5mg/(kg.d)，分～3次口服。对于重症[[病毒感染]]，可考虑应用人血丙种球蛋白，400mg/(kg.d)，连用3～5天。下面重点介绍近年临床实践中所得体会： 1.[[抗病毒药物]]尚待大力研究以利巴韦林([[三氮唑核苷]])治疗[[腺病毒肺炎]]，滴鼻效果不明显;改用[[静脉]]和(或)[[肌注]]，在早期病例较对照组为优，晚期病例则效果不明显(北京儿童[[医院]]与医科院药物研究所，1978～1980);[[雾化吸入]]治疗的研究有待进行。 2.防治[[继发感染]] 注意继发[[细菌感染]]的防治。如初步断定有继发感染即应积极治疗，例如[[金黄色葡萄球菌感染]]用新型[[青霉素]]、[[先锋霉素]]等;[[大肠]]埃希杆菌用[[氨苄西林]](氨基[[苄青霉素]])等治疗。

3.[[镇静]]、止痉、[[止喘]] 用[[氯丙嗪]]、[[异丙嗪]]等。

4.[[强心药]] 用[[洋地黄]]。

5.支持治疗应用人血丙种球蛋白，可能起到支持作用。

6.输氧及[[输液]] 正确输氧及输液，如处理恰当，能帮助病儿度过[[极期]]。

7.[[肾上腺皮质激素]] 曾试用于早期病人，未见疗效;但遇明显[[呼吸道梗阻]]、严重[[中毒症状]]([[惊厥]]、[[昏迷]]、[[休克]]、40℃以上的持续[[高热]]等)则宜静脉应用暂短的[[激素]][[疗法]]。

8.[[物理]]治疗在恢复期中，如肺部[[体征]]消失迟缓，宜做物理治疗。

9.其他对有[[发热]]、[[呼吸衰竭]]、DIC、[[脑水肿]]、[[脱水]]的患儿采取相对应的[[对症措施]]。[[继发性]][[细菌]]、[[真菌感染]]者选用敏感[[抗生素]]及[[抗真菌药物]]。

(二)预后在我国北方腺病毒肺炎的病情严重，1958年初次[[大流行]]时，住院病人[[病死率]]高达25%，经中西医结合治疗后，病死率降至5%～10%。近10年来没有明显流行，病情减轻，病死率为5%以下。流行时死亡大多发生在病程第10～15天，影响预后的主要因素是：

1.年龄年龄幼小缺乏[[特异抗体]]，死亡多发生于6～18个月儿童，2岁以上者几乎没有死亡。

2.继发感染如并发或继发于[[麻疹]]、一般[[肺炎]]或其他重症的过程中，病死率较高，继发[[金黄色葡萄球菌]]或大肠埃希[[杆菌]]等[[感染]]时预后也较严重。

3.病原与3型、11型腺病毒比较，7型所致肺炎，重症及死亡者较多。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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