112.247.67.26：以“硬脊膜外脓肿(spinal epidural abscess)是椎管内硬脊膜外间隙的局限性化脓性炎症，常表现为脊髓压迫或神经根刺...”为内容创建页面

2014-02-06T06:37:12Z

以“硬脊膜外脓肿(spinal epidural abscess)是椎管内硬脊膜外间隙的局限性化脓性炎症，常表现为脊髓压迫或神经根刺...”为内容创建页面

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[[硬脊膜外脓肿]](spinal epidural abscess)是[[椎管]]内[[硬脊膜]]外间隙的局限性[[化脓性炎症]]，常表现为[[脊髓压迫]]或[[神经根刺激]][[症状]]。由于胸段硬脊膜外腔较宽，含有丰富的脂肪和[[结缔组织]]，并有较多的[[静脉丛]]，[[脂肪组织]]抗感染能力差及静脉丛血流缓慢，故发生[[感染]]的机会较多，胸段发生[[硬脊膜脓肿]]者约占病人总数的50%，其次为腰[[骶]]段，约占总数的35%，颈段较少见，约占总数的15%。[[脓肿]]多位于[[脊髓神经节]]的后方(82%)，位于[[神经节]]前方者少见(18%)。
==小儿硬脊膜外脓肿的病因==
(一)发病原因

容易产生[[硬脊膜外脓肿]]的因素包括：[[糖尿病]][[慢性肾病]]、[[免疫缺陷]]、酗酒、[[恶性肿瘤]]、静脉内[[药物滥用]]、[[脊柱]]手术和[[外伤]]等。

1.[[感染]]途径

(1)直接扩散：导致感染向相应[[脊髓节段]][[硬脊膜]]外腔的直接扩散，形成[[脓肿]]的原因有通常为腰[[骶]]部的[[褥疮]]、[[椎体结核]]所致的[[口咽]]部的[[炎症]]、[[腰大肌脓肿]]、[[腹部]]和[[颈部]]的开放性外伤、[[纵隔炎]]和[[肾周脓肿]]。

(2)医源性：[[硬膜外腔]]的置管[[麻醉]]、[[脊柱外科]]手术以及[[腰椎穿刺]]等医疗操作不规范均可能将[[致病菌]]带入硬脊膜外腔，引发脓肿。

(3)外伤性：腰背部的[[开放性损伤]]和脊柱的[[贯通伤]]也是硬脊膜外脓肿形成的常见原因，约占30%。

(4)[[血源]]性：是脓肿最常见的感染途径(占26%～50%)。常见的感染来源有[[静脉]]或[[肌内注射]]、[[细菌性心内膜炎]]。[[呼吸系统]]的感染和咽部[[口腔]]的局部脓肿多见于周围[[皮肤]]的[[化脓]]性感染，如皮肤的[[疖肿]](占15%)。致病菌由附近或远隔感染灶经血液而至硬脊膜外腔。

(5)隐源性：约50%的患者可能并不能找到明确的感染来源，但多数隐源性感染也是血源性感染，只是因为机体[[抵抗力]]较强或大量[[抗生素]]的应用，使原发病灶表现不明显。

2.[[病原学]]

最常见的致病菌为[[金黄色葡萄球菌]](占50%)，其次为[[链球菌]]。[[铜绿]]假单胞菌、[[肠杆菌]]和沙门[[杆菌]]也是较为常见的致病菌。多种[[病原菌]][[混合感染]]约占[[细菌培养]]阳性总数的10%，[[厌氧菌感染]]约占8%。当患者原先已应用大量抗生素治疗时，细菌培养也可为阴性，细菌培养找不到[[细菌]]者占总数的29%～50%。脓液的培养有助于明确致病菌的类型。

对于慢性硬脊膜外脓肿，多继发于椎体结核，因此[[结核杆菌]]是最常见的致病菌，约占病人总数的25%。溶组织隐球菌、曲霉菌、布杆菌和[[厌氧菌]]在慢性脓肿中也偶见报道。

(二)发病机制

多数为急性硬脊膜外脓肿、少数为[[亚急性]]或慢性。

1.急性硬脊膜外脓肿表现为硬脊膜外腔组织[[充血]]、[[渗出]]，大量[[白细胞]][[浸润]]，继而[[脂肪组织]][[坏死]][[液化]]，硬脊膜充血、[[水肿]]，脓液逐渐增多而扩散形成脓液积存。

2.亚急性硬脊膜外脓肿硬脊膜外腔有脓液和炎性[[肉芽组织]]并存，部分可有不完整的[[包膜]]。

3.慢性硬脊膜外脓肿主要以硬脊膜外腔以肉芽和[[结缔组织]]增生，脓液包裹形成脓肿。亚急性或慢性者常有局部脊膜的增厚，对[[脊神经]]造成压迫效应。以往的理论认为[[脊髓]][[功能障碍]]归因于脓肿产生的压迫效应，近年来的研究表明[[静脉回流]]的异常在[[神经功能障碍]]中起主要作用，虽然[[病理]]证实未见明显[[脊神经节]]的[[动脉]]受累，但静脉的压迫与[[栓塞]]、脊神经节的水肿、硬脊膜外腔静脉丛的[[梗死]]及栓塞性[[静脉炎]]的形成较为常见。脊神经节本身也会因感染的直接扩散表现[[炎症反应]]。
==小儿硬脊膜外脓肿的症状==
临床[[症状]]：

一、按分期表现为：

1.[[脊柱]]和[[神经根]]痛期出现相应[[脊髓节段]]的[[神经根刺激]]症状，表现为难以耐受的[[疼痛]]，叩击脊柱时可出现受累节段的叩击疼痛。患儿不能表述症状时，常表现为哭闹不安、[[脊柱侧弯]]采取强迫体位来缓解疼痛。[[脓肿]]在胸腰段者可有剧烈的[[腹痛]]或[[下肢痛]]，临床易误诊“[[小儿急性阑尾炎]]”，此期[[全身感染]]症状较重，[[末梢血]]象可见[[白细胞]]明显增高。多在[[发热]]、[[寒战]]、全身酸痛等[[感染]]中毒症状出现1～3天后。

2.[[脊髓]][[功能障碍]]期表现为双下肢麻木，肌力减退呈迅速进展性及[[括约肌功能障碍]]。通常在根痛期数小时或几天内发生[[脊髓横贯性损害]]症状。

3.完全[[瘫痪]]期由第二期很快进入肢体完全性[[软瘫]]，一切[[反射]]消失，[[大小便潴留]]。

二、按发作时间表现为：

1.急性[[硬脊膜外脓肿]] 起病时有[[高热]]、寒战、全身倦怠、精神不振[[头痛]]、血[[白细胞计数]]及[[中性粒细胞]]数增高全身感染征象，部分病例有[[脑膜]]刺激症。

2.[[亚急性]]硬膜外脓肿临床进程和急性相似，只是[[背痛]]较明显且时间较长发病1～2周出现神经根痛疼痛每因活动或腹压增加如[[排便]]、[[咳嗽]]、[[喷嚏]]而加重，进一步发展出现脊髓功能损害症状。

3.慢性硬脊膜外脓肿病程较长，1.5～18个月不等，起病缓慢，有时有[[低热]]症状时有起伏进而出现[[脊髓受压]]症状，表现为[[痉挛性截瘫]]、感觉和括约肌功能障碍。与[[椎管]]内肿瘤常难以鉴别。

典型的病史，病变部位脊柱的[[压痛]]或[[叩击痛]]，再结合实验室和辅助检查，对本病的诊断并不困难。

诊断：

对有[[化脓]]感染史的病人特别是起病急有发热、寒战、白细胞增高，甚至有[[败血症]]的症状，经过一定时间出现严重局限性胸背痛、[[叩痛]]及局部皮肤[[水肿]]，如继而有进行性脊髓受压表现者，皆应高度怀疑硬脊膜外脓肿存在的可能。[[硬脊膜]]外[[穿刺]]如能抽出脓液，当可明确诊断。脊柱[[X线]]平片、脊髓[[碘油造影]]、[[MRI]]表现有助于诊断。
==小儿硬脊膜外脓肿的诊断==

===小儿硬脊膜外脓肿的检查化验===
对有[[化脓]][[感染]]史的病人特别是起病急有[[发热]]、[[寒战]]、[[白细胞]]增高，甚至有[[败血症]]的[[症状]]，经过一定时间出现严重局限性胸[[背痛]]、[[叩痛]]及局部皮肤[[水肿]]，如继而有进行性脊髓受压表现者，皆应高度怀疑[[硬脊膜外脓肿]]存在的可能。

1.外周血象 [[白细胞计数]]和中性[[粒细胞]]增高，可出现核左移和中[[毒性]]颗粒。

2.[[腰椎穿刺]]检查腰椎穿刺抽出脓液是确诊的直接证据，但腰穿有引起[[蛛网膜下腔]]感染的危险，操作中应小心逐步[[进针]]，针刺过[[黄韧带]]后，应回吸有无脓液，如一旦抽出脓液即可拔针;腰穿针未抽出脓液而进入蛛网膜下腔时，可见有清亮的[[脑脊液]]流出，化验检查可见白细胞数和[[蛋白]]量增高，动力试验可见有梗阻表现。

3.[[脊柱]][[X线]]平片除非合并有相邻椎体的[[骨髓炎]]时才有异常发现，多表现为椎体的[[骨质溶解]]、破坏。可与脊柱转移癌鉴别。

4.[[MRI]] 典型表现为：T1呈低或等信号，T2呈[[高信号]]的硬膜外占位，椎体骨髓炎时可见[[松质]]骨、受累的间盘及椎旁的软组织信号的降低，增强扫描时可见脓壁的环状薄壁强化，有大量[[肉芽组织]]形成时则表现为不规则团块状强化。可与[[椎管]]内肿瘤鉴别。
===小儿硬脊膜外脓肿的鉴别诊断===
[[硬脊膜外脓肿]]应与以下列[[疾病]]鉴别：[[急性脊髓炎]]、[[脊柱]]转移癌、[[蛛网膜炎]]、、[[脊神经节]][[肿瘤]]及[[椎间盘]]突出、[[椎管]]内肿瘤、[[脊柱结核]]和[[急腹症]]和其他疾患。
==小儿硬脊膜外脓肿的并发症==
发生[[感染]]中毒症状或形成[[败血症]]，发生[[脊髓横贯性损害]]表现为双下肢麻木，完全性[[软瘫]]，[[大小便潴留]]等。
==小儿硬脊膜外脓肿的预防和治疗方法==
1.防止[[皮肤黏膜]][[感染]] 做好小儿的皮肤黏膜护理，防止发生皮肤黏膜的[[化脓]]性感染。

2.防治[[呼吸道]]等各种感染积极防治[[呼吸道感染]]性[[疾病]]，及其他各种[[感染性疾病]]。

3.做好各种[[预防接种]]工作。

4.防止[[医源性感染]] 各种治疗、操作严格[[无菌]]规定。

5.防止各种[[外伤]] 防止各种外伤造成[[腰肾]]部的[[开放性损伤]]。
===小儿硬脊膜外脓肿的西医治疗===
治疗

对于单纯的[[硬脊膜外脓肿]]，通常[[静脉点滴]][[抗生素]]治疗3～4周后继续口服抗生素4周，而合并有椎体[[骨髓炎]]的患儿，抗生素[[静脉]]治疗的疗程需延长到6～8周。

另外，应在早期未出现完全性[[截瘫]]之前做出诊断并予以积极手术治疗，一旦延误出现完全性截瘫，则术后[[脊髓]]功能难以恢复。因此诊断一经明确，应实施紧急手术。

手术的目的是：

(1) 明确[[病原微生物]]的类型;

(2) 清除脓液和[[肉芽组织]];

(3) 解除脊髓的[[机械性压迫]];

(4) 充分[[引流]];

手术应注意以下几点：

(1) 手术应切除[[脓肿]]部位的椎板，切除的范围上下界应达正常[[硬脊膜]]，侧方要宽，但不要损伤[[关节面]]，如果脓肿累及节段太多应椎板间断切除，以免影响[[脊柱]]的稳定性。

(2) 术中应彻底清除脓液和肉芽组织，并用抗生素盐水反复冲洗，不可切开硬脊膜，以免[[感染]]向硬脊膜下腔扩散。

(3) 术中应注意[[骨蜡]]、[[凝胶]]海绵不应留置[[伤口]]内，防止异物反应导致的伤口不愈合。

(4) 硬脊膜外腔应放置引流条或橡皮管，以利于术后炎性[[渗出]]物的持续流出，必要时还可选用敏感的抗生素液体向残腔内反复冲洗，一般引流可在术后2～4天拔除。

(5) 对于脓肿位于脊髓前方并合并有椎体骨髓炎的患儿，常常采用体腔外椎体后外侧入路清除脓肿，避免经腹腔或[[胸腔]]入路，以免感染向胸腹腔的播散，术中应清除[[坏死]]的[[椎骨]]碎片。

(6) 术中脓液应常规作[[细菌培养]]和[[药物敏感试验]]，术后静脉点滴大剂量抗生素来控制感染。

(7) 在未确定何种[[致病菌]]感染的情况下，多采用针对[[金黄色葡萄球菌]]的抗生素，可选用头孢三代抗生素，然后根据细菌培养得结果作相应的调整。
==小儿硬脊膜外脓肿的护理==
预后

本病的治疗效果与病程的缓急、[[致病菌]]的[[毒力]]、患儿的全身状况、[[脊髓]]的受压程度和手术时机的选择有直接关系。在第一或第二期手术，效果较好，若在[[截瘫]]出现6～12h后手术，则[[神经]]功能恢复者甚少。[[硬脊膜外脓肿]]患者的[[病死率]]为18%～23%。

死亡的主要原因有：

① [[感染]]难以控制，死于[[败血症]];

② ②死于术后[[并发症]]，如[[尿路感染]]或[[褥疮]]。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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