112.247.67.26：以“洋地黄是强心药，从春侧金盏花叶、铃蓝属等多种植物中提取的，临床以洋地黄毒苷，地高辛最常用。洋地黄...”为内容创建页面

2014-02-06T06:37:30Z

以“洋地黄是强心药，从春侧金盏花叶、铃蓝属等多种植物中提取的，临床以洋地黄毒苷，地高辛最常用。洋地黄...”为内容创建页面

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[[洋地黄]]是[[强心药]]，从春侧金盏花叶、铃蓝属等多种植物中提取的，临床以[[洋地黄毒苷]]，[[地高辛]]最常用。

[[洋地黄类]]药物的应用(application of digitalis)作为传统的正性肌力药物，其应用于[[心衰]]治疗已200余年。对于充血性心衰，不论其心律是窦性心律还是[[心房颤动]]，不论左心衰或右心衰，也不论高排[[血量]]或低排血量心衰，均适用洋地黄治疗。

洋地黄的负荷量为[[洋地黄中毒]](digitalis poisoning)量的1/3～1/2，故易出现[[中毒]]。洋地黄中毒可促使患儿心衰加重，进而发展成为难治性心衰;可发生[[心律失常]]，以[[窦性心动过缓]]、窦房阻滞、不完全性[[房室传导阻滞]]、[[结性心律]]、[[室上性心动过速]]伴房室传导阻滞为多见，且心律失常有多样性与易变性的特点。
==小儿洋地黄中毒的病因==
(一)发病原因

[[急性中毒]]多因误服或剂量过大造成，慢性[[中毒]]可由医源性所致。特别是在[[肾功能不全]]、[[低血钾]]、低[[血镁]]、[[酸中毒]]、[[缺氧]]等患儿对[[洋地黄]]的敏感性增强时，易发生中毒。洋地黄与[[维拉帕米]]([[异搏定]])、[[普萘洛尔]]([[心得安]])、[[奎尼丁]]、乙胺酮合用时，可使[[血药浓度]]升高，也易发生中毒。

(二)发病机制

1.洋地黄的临床应用洋地黄治疗最重要的进展是否定了洋地黄强心作用的“全或无”观点。以往对[[心衰]]患儿应用洋地黄治疗，在治疗开始时即给予洋地黄化。现在已明确，洋地黄的作用与剂量呈线性相关，[[心肌]]收缩力的增强取决于剂量，小剂量即有良好作用。心衰程度较轻者需要洋地黄的剂量较小，而严重心衰者的需要剂量也应较大。由于洋地黄的负荷量等于中毒量的1/3～1/2，洋地黄[[毒性反应]]的发生远较洋地黄用量不足为多见，其危害性亦较大，更主要的是低于洋地黄化剂量也可起一定的强心作用，故应放弃洋地黄化观点，应视患儿心衰的轻重、急缓及其他具体情况来给药。

2.[[毒理学]] 洋地黄的作用由于其细胞内的药浓度高于[[血浆]]值，两者平衡的建立要几小时([[地高辛]]需6～8h)，地高辛是[[洋地黄毒苷]]的[[降解产物]]，半衰期是33～34h，而洋地黄毒苷则要6～7天。地高辛由[[肾脏]][[排泄]]，洋地黄毒苷是先[[代谢]]后再经肾排出。由于药物的治疗量与中毒量接近，增加了中毒的危险。[[洋地黄中毒]]与药物剂量、体重、体表面积、肌群的大小有关，而且易在[[骨骼肌]]中蓄积。

3.[[病理]]生理洋地黄可增加心肌的收缩力，减慢心律，增加[[迷走神经]][[紧张]]度使[[窦房结]][[去极化]]作用减慢，它可减低[[心耳]]和[[心室]]的不应期，改善心肌的收缩力，[[心电图]]见Q-T间隔缩短，使[[房室结]]不应期延长和希氏束[[传导]]减慢，总之，在心脏自主性和心肌[[兴奋性]]方面抑制[[Na]] /K 泵，贮钠排钾使反应低下，容易发生异位节律。

洋地黄的[[毒性]]与其药理作用交叉，有两种机制：①抑制心肌传导;②脉冲的变质。

[[传导阻滞]]或多或少使窦房结和房室结[[电位]]改变，窦房结阻滞是间歇的原因，分一度、二度和三度。洋地黄可导致[[心脏]]异位节律出现和脉冲异位。前者可见严重的[[窦性心动过缓]]，后者可发生[[期前收缩]]或[[窦性心动过速]]。

抑制和兴奋作用的[[复合物]]是洋地黄中毒的特征，通常表现窦房结增快或阻滞或由心室肌兴奋自主收缩而出现[[二度房室传导阻滞]]。

4.严重的因素

(1)病人自身的异常：如[[心肌肥厚]]，[[心肌缺血]]或[[坏死]]、[[心肌炎]]、[[肺心病]]、心脏[[创伤]]或手术、严重[[肌萎缩]]、[[肾功能衰竭]]、[[血液透析]]、[[甲状腺功能低下]]、缺氧、[[发热]]及心脏[[淀粉样变性]]等。

(2)电解质的异常：如[[低钾血症]]，[[低钠血症]]、[[低镁血症]]、[[高钙血症]]、[[碱中毒]]或酸中毒。

(3)药物：如[[利尿剂]]、[[类固醇]]、利舍平、[[儿茶酚胺]]、奎尼丁等。
==小儿洋地黄中毒的症状==
[[洋地黄中毒]]首先出现[[胃肠道症状]]，为[[恶心]]、[[呕吐]];继之出现[[心律失常]]，主要为[[房室传导阻滞]]，[[神经系统]][[症状]]为[[嗜睡]]、[[昏迷]]及色视等比较少见。

测[[洋地黄]][[血药浓度]]可辅助诊断，[[地高辛]]有效血浓度儿童为1.3ng/ml，[[婴儿]]2.8ng/ml。一般认为如地高辛[[血清]]浓度&gt;2ng/ml、婴儿&gt;3ng/ml、婴儿&gt;4ng/ml，为洋地黄中毒。但仍需结合病情及临床情况诊断。

洋地黄中毒的诊断目前尚无统一标准，应根据[[临床表现]]、用药情况和特殊检查综合分析后做出诊断。在应用洋地黄过程中，出现下列表现任何一条者，应考虑洋地黄中毒：

1.病情加重 [[心衰]]一度好转后又加重，并有洋地黄中毒的临床表现。

2.出现新的心律失常用洋地黄过程中出现新的心律失常，或原有的心律失常发生改变。

3.停用洋地黄后病情改善停用洋地黄后，1～3天内心律失常显著改善或完全消失。
==小儿洋地黄中毒的诊断==

===小儿洋地黄中毒的检查化验===
测[[洋地黄]][[血药浓度]]可帮助诊断，[[地高辛]]有效血浓度儿童为1.3ng/ml，[[婴儿]]2.8ng/ml。一般服入洋地黄后6h[[药物浓度]]在3.2μmol/L，可诊断[[洋地黄中毒]];当地高辛[[血浆]]浓度&gt;39nmol/L(30ng/ml)为[[急性中毒]]。一般认为如地高辛[[血清]]浓度&gt;2ng/ml、婴儿&gt;3ng/ml、婴儿&gt;4ng/ml，为洋地黄中毒。&lt;2ng/ml则很少出现[[中毒]]反应。

取血时间影响测定值：Loeseta1建议测[[红细胞]]内药物浓度更确切，不能单纯依赖血药浓度作诊断，而必须要结合临床。

应做[[心电图]]检查，发现各种[[心律失常]]表现，以[[房室传导阻滞]]多见。
===小儿洋地黄中毒的鉴别诊断===
与[[心衰]]未纠正相鉴别。[[洋地黄中毒]]并不可怕，可怕的是已经发生洋地黄中毒而未发现，继续增加剂量去纠正心衰，而造成[[中毒]]死亡。
==小儿洋地黄中毒的并发症==
出现[[心律失常]]，[[嗜睡]]、[[昏迷]]等。
==小儿洋地黄中毒的预防和治疗方法==
使用[[洋地黄]]的注意事项：了解患儿在2～3周内洋地黄使用情况，所用[[剂型]]、用量及用法等。掌握洋地黄的用法及用量，至少应熟悉1种口服及1种[[静脉]]制剂的用法及用量，因[[洋地黄中毒]]常由用量不当所引起。洋地黄化量及维持量必须对具体病例作具体分析，计算量仅供参考。了解引起洋地黄中毒的各种原因，如电解质紊乱等。用洋地黄前做好[[心电图]]检查便于对照。用洋地黄后心电图可出现洋地黄型的ST-T改变(ST-T alteration of digitalis)，主要为ST段斜行下降及T波降低或双向;QRS波主波方向向下的导联，则ST段斜行上升及T波直立或双向及Q-T间期缩短，这种洋地黄中毒及过量，只有出现[[心律失常]]才能诊断为洋地黄中毒。用药前后一系列心电图检查可作为诊断洋地黄中毒的参考。钙对洋地黄有协同作用，故用[[洋地黄类]]药量应避免给钙剂，但在[[低钙血症]]时，仍可酌情给钙盐注射液，测定[[血清]]中洋地黄浓度。
===小儿洋地黄中毒的西医治疗===
(一)治疗

急诊标准

(1)病人情况严重：

①室性纤颤：应[[心肺复苏]]或电除颤。

②[[抗心律失常药]]，必要时心外起搏器。

③抗[[洋地黄]][[抗体]]Fab段：先做皮试，阴性后用5%[[右旋糖酐]]，30min内[[静脉点滴]]，需要时可重复应用，其适应证：

A.每公斤体重进入0.3mg以上的[[地高辛]]。

B.地高辛的[[血浆]][[药物浓度]]≥614nmol/L(≥5.0ng/ml);有严重[[心律失常]]表现。

C.血流动力学异常。

D.[[高血钾]]。

F.中毒症状迅速恶化。

④计算公式：如不了解服入洋地黄剂量，可用下述公式计算：

全部吸收量=C×K×公斤体重

C=血浆中洋地黄[[糖苷]]值ng/ml。

K=对地高辛为0.0056，对[[洋地黄毒苷]]为0.00056。

(2)全心衰：严重[[心动过缓]]：给心肺复苏、[[阿托品]]或起搏器。

(3)其他心律失常：

①[[大伦丁]]：可制止由洋地黄[[毒性]]作用而引起的[[室性心律失常]]。当病儿出现二联律、室性心律或[[室性期前收缩]]时，[[利多卡因]]对上述心律失常有效。

②普拉洛尔([[心得宁]])：治疗室性期前收缩。

(4)[[高钾血症]]：可用高张[[葡萄糖]]加[[胰岛素]]，避免用钙剂。

3.病人情况平稳误服1h内催吐和[[洗胃]]，并给[[活性炭]]吸附。

[[慢性病]]人可行肾外清除，包括[[血液透析]]或[[腹膜透析]]等，但病儿应神志清楚。

4.[[低钾血症]] 较轻者口服氯化钾1～1.5mEq［75～100mg/(kg.d)］，严重心律失常者应在[[心电监护]]观察下由静脉点滴[[氯化钾溶液]](5%葡萄糖500ml内含[[氯化钾]]20～40mEq)每小时滴入0.5mEq/kg，总量不超过2mEq/kg，一旦心律失常消失或出现高血钾的[[心电图]]，应立即停止注入钾剂，患高钾血症和[[肾功能衰竭]]者忌用[[静脉]]钾剂。有三度[[房室传导阻滞]]或接近三度房室传导阻滞，则禁用氯化钾静滴，以免钾离子紊乱。必要时采用人工起搏器。

(二)预后

若能及时发现，及时采取相应措施，预后尚好，但若未发现甚或误以为[[心衰]]未纠正，并继续或加大用量，常会造成[[中毒]]死亡。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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