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2014-01-27T05:35:52Z

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小儿急性[[有机磷中毒]](acute organophosphorus poisoning)指[[有机磷]]类农药进入人体，以抑制[[乙酰胆碱酯酶]](acetylcholinesterase，AChE)为主所致的一系列临床病理过程。[[中毒]]多数来自进食含有[[有机磷农药]]的食物，国内还有部分地区使用残留时间较长的有机磷农药，小儿以不慎进食污染超浓度有机磷杀虫剂的[[蔬菜]]、水果而中毒;也有进饮污染水源和其他污染食物而中毒，后者偶见于投毒事件。有机磷进入人体抑制AChE，一方面产生[[迷走神经兴奋]]亢进、[[肌肉]][[烟碱]]样作用(N样作用)的一系列临床病理过程;另一方面是中枢神经芳香[[酯酶]](arylesterase)的抑制过程。出现循环、[[呼吸]]、中枢神经受损时危及生命者，为重度中毒。[[病死率]]因中毒的种类、剂量、时间长短等因素而异，致残率相对较高。
==小儿有机磷农药中毒的病因==
(一)发病原因

1.我国的农药分类 [[有机磷农药]]是农业常用的[[杀虫剂]]，对人体有一定的[[毒性]]，目前我国生产的农药有几十种，按其毒性分大类：

(1)剧毒类：[[对硫磷]](parathion，1605)、内吸磷(1059) 、[[甲拌磷]](thimet)。

(2)高毒类：[[甲基对硫磷]]、[[敌敌畏]](dichlorphos)、[[乐果]](rogor)(中度毒性)、[[敌百虫]](dipterex)(中度毒性)等。

(3)低毒类：[[马拉硫磷]](karbofos)、敌百虫、乐果。

2.进入人体途径 [[有机磷]]可经[[消化道]]、[[呼吸道]]或[[皮肤]]3个途径进入人体，也有二次[[中毒]]。可为单独、家庭或集体中毒。

(1)从消化道途径进入机体：误食被农药污染的食物;乳母在喷洒农药后未洗手，换衣服就给[[婴儿]]哺乳，造成婴儿中毒;[[自杀]]或投毒。

(2)经皮肤吸收：用有机磷杀虫剂[[灭虱]]、蚤、喷洒时污染了皮肤或[[黏膜]]。

(3)吸入途径：儿童在刚喷洒过农药的田里玩耍;在农药仓库中停留均可中毒。

(二)发病机制

有机磷农药从消化道、呼吸道和皮肤进入机体，经血液和[[淋巴液]]循环分布到全身各器官和组织产生毒性作用，主要是抑制[[胆碱酯酶]]的活性。

人体的[[胆碱能神经]]包括[[运动神经]]、[[交感神经节前纤维]]和部分节后[[纤维]]以及[[副交感神经节]]后纤维，这些[[神经]]受刺激后，在其末梢与[[细胞连接]]处释放[[乙酰胆碱]]，支配器官的运动。在[[生理]]情况下释放出的乙酰胆碱在胆碱酯酶的作用下迅速被水解而失去活力，当有机磷进入机体后与胆碱酯酶结合，使其失去水解乙酰胆碱的能力，造成体内大量乙酰胆碱蓄积，从而引起生理功能紊乱，主要作用是：

1.兴奋胆碱能神经全部节后纤维使[[平滑肌]]收缩、增加腺体分泌、[[瞳孔缩小]]、心律减慢、[[血压下降]]。

2.运动神经兴奋可引起肌震颤、[[痉挛]]，重时可肌力减弱以至[[麻痹]]。[[交感神经节]]和节前纤维兴奋，使[[血压升高]]、心率加快，晚期可致[[循环衰竭]]。

3.对[[中枢神经系统]]作用表现先兴奋后抑制，晚期出现[[呼吸中枢]]麻痹。
==小儿有机磷农药中毒的症状==
大量一次食入或吸入浓的毒物后，短的3min以内发病，一般在30min～12h以内发作。根据不同的类型[[神经]]受损，[[临床表现]]分类：

1.[[副交感神经]]和分布于[[汗腺]]的[[交感神经节]]后[[纤维]]的[[胆碱]]能[[受体]]兴奋表现腺体分泌增加，可见大汗、[[流涎]]和[[支气管]]分泌物增多。[[虹膜]][[括约肌]]收缩使[[瞳孔缩小]]，胃肠[[平滑肌]]兴奋引起[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹泻]]、[[腹痛]]。[[心血管系统]]受抑制而致心跳缓慢、[[血压下降]]，此与[[毒蕈中毒]][[症状]]相似，故称[[毒蕈碱]]样作用。

2.[[运动神经]][[肌肉]]连接点胆碱能受体兴奋表现肌肉纤维颤动或[[抽搐]]，晚期则见[[肌无力]]或[[麻痹]]。[[交感神经节前纤维]]和支配[[肾上腺髓质]]的[[交感神经]]胆碱能受体兴奋可见[[血压上升]]、心率加快、[[体温]]升高等症状，这与[[烟碱]][[中毒]]的症状相似，称烟碱样作用。

3.中枢[[神经细胞]]触突间胆碱能受体兴奋则产生中枢[[神经系统]]功能失调症状，中毒早期有[[头晕]]、[[头痛]]，以后出现[[言语障碍]]、[[神志不清]]和阵发性抽搐等。[[有机磷中毒]]可因[[呼吸中枢]]麻痹而致死。

部分病例容易被忽略，特别是早期出现中枢神经抑制，循环、[[呼吸]]及中枢神经[[衰竭]]者，应及时了解有关病史，并做有关检查，排除中毒可能。

1.病史确定有接触、食入或吸入[[有机磷]]杀虫剂历史。

2.中毒症状出现[[中毒症状]]。其中以大汗、流涎、[[肌肉颤动]]、瞳孔缩小和[[血压升高]]为主要症状。

[[皮肤]]接触农药吸收致中毒者起病稍缓慢，症状多不典型，须仔细询问病史，全面体检有无皮肤[[红斑]]、[[水疱]]，密切观察临床演变协助诊断。

3.呕出物或呼出气体有蒜臭味。

4.[[实验室检查]] [[血液]][[胆碱酯酶]]活性测定显著低于正常。

5.有机磷[[化合物]]测定将[[洗胃]]洗出的胃内容物、呕吐物或[[排泄物]]作有机磷分析。
==小儿有机磷农药中毒的诊断==

===小儿有机磷农药中毒的检查化验===
确诊主要依据[[实验室检查]]结果。

1.[[血液]][[胆碱酯酶]]活性的测定 [[轻度中毒]]时[[乙酰胆碱酯酶]]活性为正常的50%～70%;中度为30%～50%;重度则&lt;30%。[[血清]]胆碱[[酯酶]]活性下降与[[神经突]]触的胆碱酯酶活性下降及[[中毒]]程度相平行;血清胆碱酯酶活性的恢复与中毒缓解程度相平行，可作为病情的动态监测指标。

2.胃液和可疑食物的毒物分析毒物分析可确诊。

根据需要选择：[[心电图]]检查：①[[窦性心动过速]]、[[窦性心动过缓]]、[[期前收缩]]、[[传导阻滞]]以及房室纤颤。②Q-T间歇延长及[[尖端扭转型室性心动过速]]。
===小儿有机磷农药中毒的鉴别诊断===
对不典型病例或病史不清楚者，应注意排除其他[[疾病]]，如其他[[食物中毒]]、[[毒蕈中毒]]和[[乙型脑炎]]等，测血[[胆碱酯酶]]活性可鉴别。
==小儿有机磷农药中毒的并发症==
[[神志不清]]和阵发性[[抽搐]]，可因[[呼吸中枢]][[麻痹]]而致死。
==小儿有机磷农药中毒的西医治疗==
(一)治疗

1.一般全身治疗接触[[中毒]]者应迅速脱去污染的衣服，用大量的清水反复冲洗[[皮肤]]和[[黏膜]]。吸入毒气时应将病儿移到空气清洁的环境，必要时吸氧，有[[窒息]]者应[[行气]]管插管和机械通气。误服农药者要及时[[洗胃]]，因为[[有机磷农药]](除[[敌百虫]]外)易在碱性溶液中分解失效，故可用2%～4%[[碳酸氢钠溶液]]洗胃，也可用[[生理盐水]]或清水洗胃。由于[[有机磷农药中毒]]时可延长[[胃排空]]时间，故洗胃时间不受限制，应反复、多次、彻底的清洗，直至洗出液无味为止。洗胃结束前由[[胃管]]内灌入[[硫酸镁]]导泻，忌用油类[[泻药]]。重症病儿应安置在监护病房(室)，有专人守护，定时测生命体征，注意[[瞳孔]]的变化。

2.特殊治疗

(1)[[胆碱能神经]][[抑制剂]]：如[[阿托品]]可[[拮抗]][[乙酰胆碱]]的[[毒蕈碱]]样作用，提高机体对乙酰[[胆碱]]的[[耐受性]]，尤其可解除[[平滑肌痉挛]]，抑制[[支气管]]分泌，保持[[呼吸道]]通畅，防止发生[[肺水肿]]，并对[[高血压]]和[[心律失常]]有[[拮抗作用]]，但对[[烟碱]]样作用无效。

使用阿托品时注意观察瞳孔大小的变化、皮肤的颜色、心率和[[体温]]等变化，以防阿托品过量。当[[发热]]时应[[物理]]降温，给氧和保持呼吸道通畅，防止发生[[室颤]]。主要对[[乐果]]、[[马拉硫磷]]引起的中毒有效。

(2)[[胆碱酯酶]]复活剂：有解磷定、[[氯解磷定]]、[[双复磷]]等，它们可夺取与胆碱酯酶结合的[[有机磷]]，恢复胆碱酯酶分解乙酰胆碱的活力，对解除烟碱样作用和促进[[昏迷]]病儿苏醒有明显作用，与阿托品有协同作用。主要对对[[硫磷]]、内吸磷、[[甲拌磷]]和乙硫磷中毒有明显效果。

上述[[解毒剂]]应早期、足量、反复使用，对中、重度中毒者，原则上可两种解毒剂同时应用，此时阿托品的用量可适当减少。

用药注意事项：①大剂量阿托品必须在确诊后方可使用，并注意阿托品过量或[[中毒症状]]出现。在应用阿托品的过程中如瞳孔仍缩小、[[面色苍白]]、肺内[[啰音]]不减少情况下，虽[[心率增快]]仍可继续应用，说明尚未达阿托品化。②[[解磷定]]不能与碱性液混合使用，否则可水解为剧毒的氰化物。[[静脉注射]]时药液不可[[外漏]]。③氯解磷定一般禁忌与碱性溶液混用，可[[静脉点滴]]或[[肌内注射]]。

3.其他措施

(1)保持呼吸道通畅：及时清理[[呼吸道分泌物]]，有[[呼吸衰竭]]时可插管，正压给氧。

(2)纠正水和电解质的紊乱。

(3)掌握[[输液]]速度和液量：对有肺水肿或[[脑水肿]]的病人应严格掌握输液速度和液量。

(4)输新鲜血：对治疗中[[症状]]改善不明显者可输新鲜血，补充提高胆碱酯酶的活力。

(5)[[肾上腺皮质激素]]：重度中毒的病人可给肾上腺皮质激素，以抑制[[抗体]]对药物的反应，改善脑水肿和肺水肿，解除[[支气管痉挛]]及[[喉水肿]]。

(6)密切观察：应密切观察24～48h，以免重复出现症状。

4.[[合并症]]的治疗

(1)[[呼吸]][[心搏骤停]]：由一次中毒量大或抢救不及时造成。发生后应立即清理呼吸道、[[人工呼吸]]或[[气管插管]]、机械通气、有效的[[心脏]]按压，使心、肺和脑尽快[[复苏]]，每次可用阿托品0.1mg/kg，5～10min重复，直至复苏为止。

(2)急性呼衰：由于烟碱样作用的结果，导致呼吸[[麻痹]]以至呼吸衰竭，主要是通气障碍，血气显示PaO<sub>2</sub>&lt;8.00kPa(60mmHg)，PaCO<sub>2 </sub>&gt;6.0kPa(45mmHg)，还可因支气管分泌增加，肺水肿导致[[ARDS]]，可见进行性吸气性[[呼吸困难]]伴[[低氧血症]]，此时应早给氧、气管插管，或[[气管切开]]和机械通气，可用[[呼气末正压]](PEEP)或[[高频通气]]，同时给予[[地塞米松]]4～8mg，[[静脉]]推入，继之静脉点滴，每4～6小时1次，连用3天左右。

(3)心脏受累：可用相应的抗心律失常的药物。室颤及时用电复律。还可用超速心脏起搏或用[[异丙肾上腺素]]静点。

(4)阿托品过量：应及时停药。

(5)[[消化道出血]]：早期因剧烈[[呕吐]]致食道黏膜撕裂[[综合征]];或因洗胃时损伤、毒物腐蚀胃黏膜致[[糜烂]]或[[溃疡]][[出血]];晚期因[[缺氧]]、大剂量肾上腺皮质激素应用发生[[弥漫性出血]]性[[胃炎]]，可用冰水或盐水加入[[去甲肾上腺素]]口服或灌入，[[休克]]时应扩容。

(6)反跳及有机磷溶剂的[[毒性]]作用：以乐果中毒最常见，即在抢救成功后3～10天又突然表现[[急性中毒]]症状、神志改变、肺水肿以及呼吸衰竭。有的表现心律失常，病人可很快死亡。预防反跳的发生首先应彻底洗胃，阿托品解毒剂量应足够，持续时间应较长。

(二)预后

重症和延误治疗常至死亡。抢救成功的关键：

1.彻底清除呼吸道、[[胃肠道]]和皮肤上的毒物。

2.解毒剂应足量应用，同时用胆碱酯酶复活剂。

3.严密观察和守护病儿，防止病情反复。

4.加强支持治疗。

5.注意心、肝和肾等重要脏器的保护，危重者可用[[激素]]。
==小儿有机磷农药中毒的护理==
1.加强农药的管理，建立规章制度，宣传农药的知识，要有专人保管，家中存放应妥善安置，教育家人尤其是儿童勿乱动。

2.禁止用剧毒类农药[[灭虱]]、蚊、苍蝇，禁止向人体或衣物上喷洒。使用农药人员应穿长筒靴、长袖衣、戴帽子和[[口罩]]，用毕换去衣服，彻底清洗[[皮肤]]。

3.[[哺乳期]]妇女最好不接触农药。

4.禁用农药的包装袋放置粮食或衣物。

5.禁食被农药毒死的牲畜及家禽。

6.发现可疑病人应立即送往[[医院]]救治。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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