112.247.67.26：以“巴特综合征即Bartter综合征，已认为是由离子通道基因突变引起的临床综合征。早期表现为多尿、烦渴、便秘、...”为内容创建页面

2014-02-05T13:45:24Z

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[[巴特综合征]]即Bartter[[综合征]]，已认为是由[[离子通道]][[基因突变]]引起的临床综合征。早期表现为多尿、烦渴、[[便秘]]、[[厌食]]和[[呕吐]]，以[[低血钾]]性[[碱中毒]]，血[[肾素]]、[[醛固酮]]增高，但[[血压]]正常，[[肾小球旁器增生]]和肥大为特征。多见于5岁以下小儿;1962年Bartter首次报告2例，以后陆续有类似报告本病较少见，迄今报告几百例，国内已报告几十例。
==小儿巴特综合征的病因==
(一)发病原因本病原发病因尚无定论。多数学者认为是[[常染色体隐性遗传]]性[[疾病]]。曾有一家9个同胞中5个患病和一家连续二代4例患病的报告。本[[综合征]]常见于儿童期，散发或家族性多为常染色体隐性遗传疾病，其病因是Henle袢的上升支粗段及远端肾小管NaCl的转运紊乱，钾，钠，氯的消耗刺激[[肾素]]释放并伴[[球旁细胞]]的[[增生]]，[[醛固酮]]水平增高，纠正醛固酮过多症并不能改善钾的丢失，钠的损耗引起长期[[血浆]]容量低，表现为虽有肾素和[[血管紧张素]]的增多，但[[血压]]正常，对注入血管紧张素的加压反应受损，常发生[[代谢性碱中毒]]，[[血小板聚集]]受到抑制，可有[[高尿酸血症]]及[[低镁血症]]，[[激肽]]-[[前列腺素]]轴受到刺激，尿中前列腺素及[[血管舒缓素]]排出增多。

可能的原因分析归纳有：

1.[[血管]]壁对[[血管紧张素Ⅱ]]反应低下。

2.失钾性[[肾小管]]缺陷。

3.[[肾前列腺素]]产生过多。

4.[[原发性]]利钠[[心房肽]]增高。

5.原发性[[肾小球旁器增生]]。

6.[[氯化钠]]丢失性肾小管缺陷近端肾小管缺陷、远端肾小管缺陷、远端和近端肾小管缺陷、髓襻[[升支]]粗段缺陷、为膜缺陷的一部分等。

(二)发病机制有多种假说，目前还没有一种理论能圆满解释本病的发病机制。

1.血管对血管紧张素反应低下

假说：Bartter最初认为，血管壁对血管紧张素Ⅱ反应低下为本病原因。由此产生血管张力减低，[[肾脏]]灌注减少，刺激[[肾小球]]旁器[[代偿]]性增生肥大，使肾素、血管紧张素和[[醛固酮分泌增多]]，排K 增多，产生[[低血钾]]。

疑点：由于血管对血管紧张素Ⅱ反应低下，故血压正常，但不能解释患者为何无钠[[潴留]]和[[血容量]]增多。

2.肾脏前列腺素产生过多

假说：1981年Dunn提出肾脏生成前列腺素过多可能是本病的原因，前列腺素通过直接作用或通过促进尿钠排出，使肾素分泌增加，因而促进血管紧张素Ⅱ生成，醛固酮释放和排K ，前列腺素对醛固酮合成直接有作用，还可使血管张力减低，改变血管对血管活性物质包括血管紧张素Ⅱ的反应。虽然前列腺素使尿[[Na]] 排出增多可能是由于非特异性血流动力学作用(类似于其他[[血管扩张]]药)，但[[前列腺素E2]]可使免集合管Na [[重吸收]]以及[[肾髓]]升支粗段对C1-重吸收减少，因此引起排K 增多和[[低钾血症]]。

疑点：但一些学者认为这并不是本病原发性发病机理，因为在部分本病患者中未见前列腺素产生和排出增多，而且大多数患者应用前列腺素合成[[抑制剂]]时仅能部分改善[[症状]]，应用非甾体类抗炎药时即使尿前列腺素E2排出完全正常，失Cl和尿浓缩[[功能障碍]]也无逆转，因而前列腺素增多更可能是继发的，血管紧张素Ⅱ、肾素和加压药都可能刺激[[磷脂酶]]A使肾脏生成前列腺素增加，低血钾也可使肾脏合成的前列腺素E2增加，当限水后可转为正常，这提示本病时前列腺素排出增多是由于[[多尿]]所致。由于应用[[吲哚美辛]]有时能使本症异常表现全部恢复正常，因此，部分病人可能确定存在原发性前列腺素生成过多，在本病的发生发展发病机制中起重要作用。

3.肾小管氯离子与钠钾离子的转运障碍大多数学者认为本病系由肾小管重吸收Cl-和Na [[离子障]]碍所致。出现重吸收功能缺陷的部位有：

(1)髓襻升支粗段Na -2Cl-、K 共同转运功能缺陷：Cl-在此段是主动重吸收，Na 随之被动重吸收。Cl-的主动重吸收对尿浓缩机制起重要作用。而此段Cl-、Na 重吸收减少，使K 重吸收也减少(正常时滤液中K 30%～40%在此段重吸收)，致低血钾。低钾血症刺激了前列腺素E2的生成，并使血肾素和血管紧张素Ⅱ升高，因前列腺素E2升高后，血管对血管紧张素Ⅱ不敏感，因而血压正常。有报道本症患者存在肾脏稀释功能受损，支持这一假说。

现代[[分子]][[生物学]]技术也揭示Bartter综合征是一[[常染色体隐性遗传病]]，由肾小管[[上皮细胞]]上的离子转运[[蛋白]][[基因突变]]所引起。

目前已发现[[婴儿]]型Batter综合征存在NKCI2基因突变，该[[基因]]位于15q12～21，有16个[[外显子]]，编码1099个[[氨基酸]]，为Na -K -2C1-通道，已发现20多种[[突变]]。经典型Bartter综合征系由CICNKB基因突变所致，该基因位于1q38，编码含687个氨基酸的[[细胞]]基底侧的Cl-通道，现已发现约20种突变类型。

(2)近端肾小管：近端小管可分为[[直部]]和曲部。其曲部又称[[近曲小管]]，位于[[皮质]][[迷路]]内，于[[肾小体]]附近高度蟠曲。电镜下，其腔面有大量密集规则排列的[[微绒毛]]，即光镜下的刷状缘，细胞侧面除有[[连接复合体]]外，还有许多侧突，相邻细胞从侧突相互交错，故使细胞界限不清。细胞基底部有发达的[[质膜]]内褶，内褶之间的[[胞质]]内有大量纵行排列的基底纵纹，近曲小管的微绒毛。侧突和质膜内褶等结构与其功能密切相关。近端小管的功能主要是重吸收。多无NH4 和HCO3 重吸收障碍。

(3)远端和近端肾小管均出现功能障碍：Na 、Cl-丢失增多，Na 呈负平衡，造成血容量减少，使肾素、血管紧张素和醛固酮分泌增加，同时远端小管K -Na 交换增加，排K 增加而导致低钾血症。
==小儿巴特综合征的症状==
[[临床表现]]：表现多无特异性。多幼年起病，临床[[症状]]包括多饮[[多尿]]、烦渴、易[[脱水]],[[肌无力]]。常伴[[呕吐]]、[[食欲不振]]、喂养困难。几乎所有患儿均并发有营养不良，未经治疗的患儿可出现[[生长发育]]落后。本组3 例患儿均以[[营养不良]]及生长发育迟缓为主要表现。故不明原因的营养不良或生长发育迟缓，智力发育障碍或倒退，[[肾钙化]]、[[结石]]等，均可为CBS 的诊断提供线索。[[实验室检查]]包括低氯及[[低钾血症]]，[[代谢性碱中毒]]，[[血清钠]]正常或减低。尿钙正常或轻度升高。

曾报告2例本病患者有特殊面容，头大、前额突出、脸呈三角形、[[耳郭突出]]、大眼睛、[[口角下垂]]。

诊断：结合本组病例及文献资料，若患儿出现原因不明的喂养困难、营养不良和生长发育障碍，伴有多饮、多尿、[[嗜盐]]、脱水倾向;反复呕吐、[[便秘]];发作时[[四肢无力]]、[[肢体麻木]]、[[疼痛]]、行走困难;[[手足搐搦]]，阵发性喘憋[[胸闷]]、[[心律失常]]。肾钙化、结石，智力发育障碍或倒退，以及[[斜视]]、[[耳聋]]、[[面部畸形]]等，需进一步近进行实验室检查。实验室检查最基本的特征为低钾血症和代谢性碱中毒。多伴有[[低氯血症]]、血钠正常或减低，尿钙正常或轻度升高。尿浓缩功能几乎正常;[[肾素]]、[[血管紧张素Ⅱ]]及[[醛固酮]]等[[血清]]水平升高，但临床上[[血压]]正常。[[心电图]]可显示低钾波形改变。在有条件的单位，应进一步做肾活检确诊，除特征性[[肾小球旁器增生]]外，还可有[[肾小管]]、间质及[[肾小球]]损害。必要时亦可行[[基因检测]]以确诊。
==小儿巴特综合征的诊断==

===小儿巴特综合征的检查化验===
[[尿量]]多，[[比重]]低，pH在7以上，[[尿蛋白]]可阳性。尿钾排出增多，可多至每日mmol。也有尿钙增高者(每日mg/kg以上)。

血红[[细胞]]数增加，[[血红蛋白]]增高，[[红细胞]]压积增加。

血[[生化]]检查：血钾很低，可低至1.2~2.5mmol/L;血钠降低，[[疾病]]早期可低于125mmol/L;血氯也下降，[[婴儿期]]可低至62±9mmol/L;血钙多正常;常见[[低镁血症]]。半数可见[[高尿酸血症]]，也有[[低磷酸盐血症]]和[[高脂血症]]者。婴幼儿[[代谢性碱中毒]]也较严重，血pH增高，血碳酸氢盐可达39±6mmol/L。

[[肾功能]]检查：尿浓缩功能受损，稀释功能、[[血尿素氮]]、[[肌酐]]和[[肌酐清除率]]正常，但[[尿酸]]化功能多不充分。

[[内分泌]]检查：[[血浆肾素活性]]、[[血浆]][[血管紧张素II]]明显增高，血[[醛固酮]]和尿醛固酮轻度增高。对人工合成血管紧张素II的升压反应低下是特征。在正常人持续注入血管紧张素II，当增加剂量时[[舒张压上升]]，而在Bartten[[综合征血]]压上升不明显。另外对正[[肾上腺素]]升压试验也无反应。[[肾上腺皮质]]功能正常。

[[肾活组织检查]]：[[肾小球旁器增生]]和肥大。电镑下见[[肾小球]]旁器的类[[上皮细胞]]有电子密度高的[[肾素]]颗粒。在小儿，未成熟的肾小球出现率高也为特征之一。另外尚有[[间质性肾炎]]的改变，考虑为[[低钾血症]]的[[继发性]]改变。
===小儿巴特综合征的鉴别诊断===
由于[[临床表现]]无特异性，很容易引起误诊或漏诊。以多饮、[[多尿]]、[[消瘦]]就诊的患儿需要与以下[[疾病]]鉴别：

①假性[[巴特综合征]]：长期应用排钾[[利尿剂]]导致的[[电解质紊乱]]和[[代谢性碱中毒]]。

②[[肾小管性酸中毒]]：存在[[高氯血症]]和[[酸中毒]]。

③[[尿崩症]]：血钠、[[血浆渗透压升高]]，不存在智力发育异常。

④假性醛固酮增多症：先天性肾小管失钾症，低肾素性[[高血压]][[综合征]]。
==小儿巴特综合征的并发症==
可并发[[低血钾]]、[[直立性低血压]]、[[智力障碍]]、[[惊厥]]、[[痛风]]、[[佝偻病]]、[[肾钙化]]、进行性[[肾功能衰竭]]等。
==小儿巴特综合征的预防和治疗方法==
(一) 预防

因病因目前尚无定论，无确切预防措施。确诊本病后应积极对症治疗，以防止[[并发症]]。

(二)预后

[[婴儿期]]发病者[[症状]]重，1/3有智力障碍，可因[[脱水]]、[[电解质紊乱]]及[[感染]]而死亡。5岁以后发病者，几乎全部都有生长迟缓，部分患者呈进行性[[肾功能不全]]，甚至发展为[[急性肾功能衰竭]]。

有报道11例死亡病例中，10例年龄在1岁以下，多死于脱水、电解质紊乱或反复感染，年长及成人多死于[[慢性肾功能衰竭]]。
===小儿巴特综合征的西医治疗===
(一)治疗

Bartter [[综合征]]治疗的根本目的在于纠正[[低钾血症]]及[[代谢性碱中毒]]，保护[[肾功能]]。主要措施包括：

1 　替代[[疗法]]

持续补钾。[[氯化钾]]剂量应个体化。但补充的钾盐在很短时间内会从[[肾脏]]丢失,所以仅仅应用替代疗法不能维持正常的血钾浓度。

2 　贮钾治疗

主要为抗[[醛固酮]]类药物:如[[安体舒通]]、[[氨苯蝶啶]]等;此类药物只能在短时间内控制低钾血症。此外,[[血管紧张素转化酶]][[抑制剂]]，如[[卡托普利]]、[[依那普利]]等均有抑制RAA 活性，抗醛固酮作用。与安体舒通相比，疗效迅速而明显，但亦存在作用不够持久的弊端，需长期服用。

3 　[[对因治疗]]

[[前列腺素]]酶抑制剂，如[[吲哚美辛]]([[消炎痛]]) 、[[阿司匹林]]、[[布洛芬]]等。临床应用最广泛的为消炎痛，剂量为2～5 mg/ (kg .d) ，但[[新生儿期]]目前多不主张应用，因此药有诱发[[新生儿坏死性小肠结肠炎]]的可能。为避免消炎痛的[[副作用]]，国外近年报道应用一种高特异性二代环[[加氧酶]]抑制剂Rofecoxib (Vioxx) ，可有效控制前列腺素水平，降低RAA 活性，具有疗效持久，副作用小等优点。此外，还可应用[[乙酰水杨酸]]［100 mg/ (kg .d) ］及布洛芬［ 30 mg/ (kg .d) ］。儿童具有良好的[[耐受性]],最初的治疗反应良好;可纠正低钾;减少[[尿量]]。但不能取代氯化钾治疗。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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