112.247.109.102：以“{{头部模板-炎症}} 假膜性肠炎(pseudomembranous enteritis，PME)是一种急性肠道炎症，因在小肠或结肠的坏死黏膜...”为内容创建页面

2014-01-27T07:56:36Z

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[[假膜性肠炎]](pseudomembranous enteritis，PME)是一种急性[[肠道]][[炎症]]，因在[[小肠]]或[[结肠]]的[[坏死]][[黏膜]]表面覆有一层[[假膜]]而得名，常单独发生在小肠、结肠，也可能两者同时发生。本病易发生在大手术和应用[[广谱抗生素]]后，故又有人称之为手术后[[肠炎]]、[[抗生素]]性肠炎。

假膜性肠炎的实质是肠道内菌群生态平衡失调，所以也可以见于[[休克]]、[[心力衰竭]]、[[尿毒症]]、[[结肠梗阻]]、[[糖尿病]]、[[白血病]]、[[再生障碍性贫血]]、心肺[[慢性疾病]]等。
==小儿假膜性肠炎的病因==
一、发病原因：

[[假膜性肠炎]]是由两种菌群产生[[毒素]]致病。

另外，病人机体的[[免疫]]能力和抗病功能下降或某些[[疾病]]导致[[肠道]][[缺血]]、[[淤血]]等均可导致肠道内[[菌群失调]]发生假膜性肠炎。

除了[[抗生素]]的应用之外，未使用抗生素治疗的其他疾病，如[[胃部分切除术]]或[[迷走神经]]切除加[[幽门成形术]]、[[胃大部切除术]][[胃空肠吻合术]]后、[[十二指肠]]或[[空肠憩室]]、手术性盲袢([[端侧吻合]])、[[肠梗阻]](狭窄、粘连、[[炎症]]、癌)肠短路和旷置影响，肠内瘘、回盲部切除等以上原因均可造成胃肠运动功能变化，减弱了肠道对菌群过度[[增殖]]的[[抗菌]]防御能力，从而导致本[[病症]]的发生。

其他如[[白血病]]、[[恶性肿瘤]]或接受[[放疗]]、[[化疗]]、[[激素]]治疗以及[[感染]]、慢性消耗性疾病等也能改变肠道[[正常菌群]]生态平衡，粪便中也可能分离到难辨梭状芽孢[[杆菌]]产毒菌株，发生假膜性肠炎。

二、发病机制：

肠道内的[[细菌]]来自[[口腔]]，从外界进入[[消化道]]的细菌经过胃时大部分被胃酸杀死，仅有很少数未被杀灭的细菌进入十二指肠以及[[回肠]]的上段，十二指肠和[[空肠]]幸存的细菌主要是革兰阳性[[链球菌]]、[[乳酸]]杆菌、微粒[[球菌]]属和[[酵母菌]]，总数少于105/ml。

肠内容物进入到[[大肠]]以后，细菌在[[缺氧]]环境中呈中性或弱碱性、内容物移动又缓慢的条件下大量繁殖，其中主要的是厌氧性机会[[菌丛]]。

在[[胃酸缺乏]]或作部分胃切除患者的胃和[[小肠]]中，可发现需氧和厌氧细菌数明显增加，近段小肠出现[[大肠杆菌]]和厌氧性革兰阴性杆菌，并且链球菌、乳酸杆菌和真菌数目也增加。正常菌群促进机体营养物质的[[消化]]和吸收，参与机体内[[胆固醇]]、[[类固醇]]、脂肪、[[蛋白质]]、类脂、[[氨基酸]]以及某些药物的吸收和[[代谢]]。

大量应用抗生素，特别是经口服用以致于改变了肠道细菌之间平衡关系，将出现肠道细菌的菌群失调。非致病的肠道内细菌，如大肠杆菌等因对抗生素敏感而被大量杀灭，[[抗药性]]相对较强的细菌，如[[金黄色葡萄球菌]]、[[绿脓杆菌]]、某些[[荚膜]]芽孢杆菌及[[真菌]]等迅速生长繁殖，分泌[[外毒素]]引起肠道病变。

1、难辨梭状芽孢杆菌(clostridium difficile)：

是与抗生素相关的假膜性肠炎的重要发病原因，在未接受抗生素治疗的患者中，难辨性梭状芽孢杆菌数量仅占[[厌氧菌]]的2%～3%，细菌产生的毒素少，甚至不产生对人体致病的毒素。

长期使用大量抗生素，能抑制肠道内各类细菌的生长，不受抗生素影响的[[耐药性]]难辨梭状芽孢杆菌则迅速繁殖，[[大便]]中的难辨梭状芽孢杆菌可高达厌氧菌的10%～20%，产生大量的外毒素，引起[[黏膜]][[坏死]]、[[渗出]]性炎症伴[[假膜]]形成，在所有假膜性肠炎的大便中都几乎可找到这种外毒素。

难辨梭状芽孢杆菌至少产生四种物质，即毒素A([[肠毒素]])、毒素B([[细胞毒素]])、运动性影响因子和一种热敏感毒素。

(1)毒素A：

可刺激[[黏膜上皮细胞]]增加水和电解质的分泌，使水分和电解质大量丢失。在低浓度时可以刺激肠黏膜上皮细胞[[活化]]鸟苷[[环化酶]]，导致细胞内G-[[磷酸]][[鸟嘌呤]][[核苷]]增加。

(2)毒素B：

可造成局部[[变态反应]]使肠黏膜[[变性]]坏死，纤维素、黏[[蛋白]]渗出形成假膜，如将这种毒素经口注入动物体内可引起[[肠炎]]、致死。

毒素A和毒素B的作用是协同的，先是毒素A引起肠道组织病变，其后毒素B再作用于这些受损的组织细胞。两种毒素均有[[抗原性]]，能与相应[[抗体]]作用，毒素A的[[抗血清]]不能中和毒素B，而毒素B的抗血清除可中和毒素B外还可以中和部分毒素A。

(3)运动性影响因子：

存在于难辨梭状芽孢杆菌[[培养液]]的过滤除菌[[上清液]]中，它可改变兔回肠袢肌电活动。

(4)热敏感毒素：

对热敏感，非常不稳定，其作用和[[霍乱弧菌]]、[[大肠埃希菌]]的肠毒素相同，可引起兔回肠液分泌增加，但不引起组织损伤。

2、[[凝固酶]]阳性的[[溶血性]][[耐药]]金黄色葡萄球菌：

正常情况下[[胃肠道]]是一个平衡的生态系统，肠道内存在着大量的细菌，这些细菌菌种和数量基本上是恒定的。这些细菌有助于细菌本身和它所引起人体产生的抗体来抵抗感染。

一旦某些因素使这个系统失去生态平衡，就会致病。抗生素最易产生菌群的比例失调，因此是假膜性肠炎发病的重要原因之一。

最常引起假膜性肠炎的抗生素依次是[[氨苄青霉素]]、氯[[林可霉素]]和[[头孢菌素类]]。不常引起的是[[青霉素]]、[[红霉素]]和[[复方新诺明]]。偶可引起的是[[氯霉素]]、[[四环素]]、[[甲硝唑]]和[[氨基糖苷类]]药物。

当使用大量[[广谱抗生素]]后(如[[土霉素]]、氯霉素、四环素、氨苄青霉素、[[先锋霉素]]等)抑制了肠道内包括大肠杆菌在内的各种菌群，耐药的金黄色葡萄球菌则大量繁殖产生外毒素，导致假膜性肠炎的发生。
==小儿假膜性肠炎的症状==
一、[[临床表现]]：

1、一般[[症状]]：

最早发生在用[[抗生素]]后第2～3天，最晚可在停抗生素后3周，一般在用药后4～6天，病儿突然[[发热]]、[[腹胀]]，大量[[水样便]]，呈黄色蛋花或海水样，含脱落的[[假膜]]。

[[腹泻]]较重，每天10余次，[[大便]]呈蛋花汤样，有假膜及[[血便]]。患儿除表现腹泻外常有[[全身症状]]，表现为[[恶心]]、[[厌食]]，[[腹痛]]常于腹泻后缓解。病情重者可表现为[[脱水]]，外周血[[白细胞]]升高。

另有些患儿以[[急腹症]]伴[[中毒性巨结肠]]、[[结肠穿孔]]或[[腹膜炎]]为首要表现，而无腹泻症状。

2、[[继发症]]状：

由于液体的急骤丢失，患儿迅速出现脱水[[酸中毒]]，[[腹部压痛]]、[[肌紧张]]，更重者产生中[[毒性]][[休克]]。

二、相关检查：

大便[[涂片]]可找到革兰阳性球菌增加，革兰阴性杆菌减少。

病情允许时，可行[[结肠镜]]检，可见病变[[结肠]]与[[直肠]][[黏膜]]上有大量散在的、斑块状黄色凸起的假膜，直径2～10mm，称为假膜性[[结节]]。

三、诊断：

可结合临床表现、病史、相关检查得出诊断。

诊断标准有以下：

1、腹泻前有某些抗生素使用史;

2、有典型的临床表现：

如腹泻、腹胀、发热、[[白细胞计数]]增加，严重时有[[便血]]、[[中毒]]性[[肠麻痹]]、[[肠穿孔]]、[[中毒性休克]];

3、粪便细菌学分离检查：

鉴定有难辨梭状芽孢[[杆菌]];

4、粪便过滤液或[[分离菌]]株培养：

过滤液含有[[毒素]]，在组织培养中具有[[细胞]]病理效应，且能被难辨梭状芽孢杆菌[[抗毒素]]或污泥状芽孢杆菌抗毒素所中和。
==小儿假膜性肠炎的诊断==

===小儿假膜性肠炎的检查化验===
可行以下检查以明确诊断：

一、[[粪便常规]]：

1、具体操作：

将粪便[[涂片]][[镜检]]，若发现革兰阳性[[杆菌]]及其芽孢将对临床判断很有帮助。随后可进行分阶段[[细菌培养]]。

2、检查结果：

可见大量[[革兰阳性菌]]。

二、细菌学检查：

1、具体操作：

取CCFA专用[[培养基]](由[[环丝氨酸]]、[[噻吩]]甲氧头孢霉素、[[果糖]]和[[蛋白质]][[琼脂]]组成) [[接种]]，在[[厌氧条件]]下有选择性的分离难辨梭状芽孢杆菌。

2、检查结果：

90%的病例在发病时粪便中可培养到难辨梭状芽孢杆菌。若[[菌落]]呈扁平、边缘不规则、粗糙状，[[革兰染色]]为阳性杆菌即可作出诊断。

3、注意事项：

送检时为了减少与空气的接触，必须采取至少多于容器容量的新鲜粪便，连同容器送检验。

三、[[细胞毒素]]的[[毒性]]实验：

1、原理：

稀释的[[大便]]或细菌培养滤液，对[[组织培养]][[细胞]](HELA)有特异性的细胞病理效应。

2、检查结果：

这种效应可被污泥梭状芽孢杆菌的[[抗毒素]]中和，从而证实难辨芽孢杆菌为产毒菌株。

四、[[毒素]]A的检测：

可以用[[对流免疫电泳]]、[[酶联免疫]]吸附实验、乳胶凝集实验、[[单克隆抗体]]方法等检查毒素A。

五、[[结肠镜]]检：

[[假膜性肠炎]]同时侵犯[[结肠]]，尤其是[[乙状结肠]]可借助结肠镜进行检查。

1、检查结果：

典型的表现为[[黏膜]]发红[[水肿]]，上面有斑块或融合的[[假膜]]，活检可见黏膜有[[急性炎症]]，假膜内含有[[坏死]][[上皮]]、[[纤维蛋白]]、炎性[[细菌]]等。

2、注意事项：

应用[[纤维结肠镜检查]]时要掌握病程进展的阶段，[[肠炎]]尚未形成假膜或局部的假膜已经脱落时镜下未必能发现假膜，所以不一定以假膜为唯一的诊断根据，未见假膜并不一定能排除本病。

假膜性肠炎病变可以呈跳跃式分布，为了防止遗漏小的病变，要求镜检的范围必须包括全结肠，在有代表性部位采取病变组织，采取活检时要有一定的深度。

六、[[腹部]]X线平片：

1、钡[[灌肠]]：

可能发现肠管边呈毛刷状、指压迹症和散在的圆形、不规则形[[充盈缺损]]。

2、气钡双重造影：

可提供更多的诊断指标，但必须小心操作防止[[肠穿孔]]的发生。

七、[[超声]]诊断：

超声能发现局部肠壁假膜、黏膜及黏膜下水肿导致的重度增厚、肠腔变窄或消失，仔细探查可于右下腹发现似[[肠结核]]或[[肿瘤]]的假肾征。

条件好的超声诊断仪还能更准确地分辨病变相关的层次。除此之外，超声诊断能发现[[疾病]]伴发的[[腹水]]等。

八、[[CT]]诊断：

CT的表现不具有特异性，偶可发现低衰减的增厚的肠壁。
===小儿假膜性肠炎的鉴别诊断===
通过[[病原学]]检查与[[沙门菌]]、志贺菌、[[空肠弯曲菌]]及[[阿米巴]]原虫等所致[[肠炎]]相鉴别。

[[腹痛]]较重者应与[[急腹症]]鉴别,[[慢性腹泻]]者应与炎性肠病、[[消化不良]][[综合征]]鉴别。

一、急腹症：

1、简介：

是[[腹部]]急性疾患的总称。常见的急腹症包括：[[急性阑尾炎]]、[[溃疡病急性穿孔]]、[[急性肠梗阻]]、急性[[胆道感染]]及[[胆石症]]、[[急性胰腺炎]]、[[腹部外伤]]、[[泌尿系结石]]及[[子宫外孕]]破裂等。此外，某些全身性或其他系统的[[疾病]]，如：[[血卟啉病]]、[[低血钾]]征、[[败血病]]、[[脊柱]][[外伤]]或[[脊髓疾病]]，也可出现类似急腹症的[[临床表现]]。

2、临床表现：

持续性剧烈[[钝痛]]，病人为了减轻腹痛采用侧卧屈膝体位，[[咳嗽]]、[[深呼吸]]和大声说话均加重[[疼痛]]，定位准确，提示该部位[[壁层]][[腹膜炎]]症刺激——[[急性腹膜炎]]。持续性[[胀痛]]常为[[脏层]][[腹膜]]受扩张牵拉所致，按压[[腹部疼]]痛加重，如麻痹性[[肠梗阻]]、[[肝脏]][[肿瘤]]等。

二、消化不良综合征：

1、简介：

消化不良(dyspepsia)是一种临床症候群，是由胃动力障碍所引起的疾病，也包括胃[[蠕动]]不好的胃轻瘫和食道[[反流]]病。消化不良主要分为[[功能性消化不良]]和器质性消化不良。功能性消化不良属[[中医]]的“[[脘痞]]”、“[[胃痛]]”、“嘈杂”等范畴，其病在胃，涉及肝脾等脏器，宜[[辨证施治]]，予以[[健脾]]和胃，[[疏肝理气]]，[[消食导滞]]等法治疗。

2、临床表现：

[[症状]]表现为断断续续地有[[上腹]]部不适或疼痛、饱胀、[[烧心]]([[反酸]])、[[嗳气]]等。常因[[胸闷]]、[[早饱]]感、[[腹胀]]等不适而不愿进食或尽量少进食，夜里也不易安睡，睡后常有[[恶梦]]。
==小儿假膜性肠炎的并发症==
重症可并发不可逆性[[休克]]，迅速[[脱水]]、[[酸中毒]]。

或并发[[急腹症]]伴[[中毒性巨结肠]]、[[结肠穿孔]]或[[腹膜炎]]，也可并发[[急性肠梗阻]];可并发[[低蛋白血症]]、多发性[[关节炎]]等。

一、中毒性巨结肠：

1、简介：

多发生在爆发型或重症[[溃疡性结肠炎]]患者。此时[[结肠]]病变广泛而严重，累及[[肌层]]与肠神经，肠壁[[张力减退]]，结肠[[蠕动]]消失，肠内容物与气体大量[[积聚]]，引起急性结[[肠扩张]]，一般以[[横结肠]]最严重。常因低钾、钡剂[[灌肠]]、使用[[抗胆碱能药]]物或[[阿片]]类制剂而诱发。

2、[[临床表现]]：

病情急剧恶化，[[毒血症]]明显，有脱水和[[电解质平衡]]紊乱，出现[[鼓肠]]、[[腹部压痛]]，[[肠鸣音消失]]。其临床特征是严重的[[中毒症状]]及节段性或全结肠扩张，[[腹部]]明显胀气，最明显的扩张部位在横结肠。

二、低蛋白血症：

1、简介：

[[蛋白质营养不良]]又称[[水肿]]性[[营养不良]]或低蛋白血症。

[[蛋白质]]是机体组织细胞的基本成份，人体的一切组织细胞都含有蛋白质。身体的[[生长发育]]，[[衰老]][[细胞]]的更新，组织损伤后的修复都离不开蛋白质。蛋白质还是酶、[[激素]]和[[抗体]]等不可缺少的重要成份。由于蛋白质是[[两性离子]]，它具有缓冲作用。蛋白质还是保持体内水分和控制水分分布的决定因素，也是热能的来源之一，1g蛋白质在体内可以产生16.6千焦热能。如[[儿童蛋白]]质营养不足，不仅影响其身体发育和智力发育，还会使整个[[生理]]处于异常状态，[[免疫功能低下]]，对[[传染病]]的[[抵抗力]]下降。

2、临床表现：

患者因低蛋白血症于面和足部出现水肿，甚者波及全身。白皙[[皮肤]]儿童有特异性皮损，开始为[[红斑]]，压之能消退，随之发生小的暗紫色斑，边界清，高于周边皮肤，压之不褪色，表面发亮，触之有蜡样感，尔后变成干燥、棕色或黑色斑，上有[[裂纹]]。好发于受压部位，如粗隆、膝、踝、肩、肘和躯干受压处，亦可发生在潮湿部位，如尿布区，以后不规则布于全身，呈[[剥脱性皮炎]]样表现。
==小儿假膜性肠炎的预防和治疗方法==
一、预防：

1、注意[[抗生素]]的使用：

避免滥用抗生素减少[[假膜性肠炎]]的[[发病率]]，尤其是[[广谱抗生素]]的使用要有明确的目的，在取得预期的疗效之后应及时停药。

2、知识普及：

要经常向医务人员介绍有关假膜性肠炎的发病动态，防止[[耐药菌株]]的滋长。

3、做好[[隔离]]措施：

对假膜性肠炎病例要采取必要的隔离措施和[[环境消毒]]，防止通过房间、[[皮肤]]、医疗器械造成难辨性梭状芽孢杆菌的[[交叉感染]]。

因为外源性难辨梭状芽孢[[杆菌]]可能是[[医院]]内的交叉感染，有人从医院的地板、盥洗室的用具，以及护理假膜性肠炎病人的工作人员的手和粪便中检出难辨梭状芽孢杆菌或其芽孢。

4、增强体质，提高[[自身免疫]]力：注意劳逸结合，多参加体育锻炼，多进食富含[[维生素]]的新鲜蔬果。

二、治疗前：

应该对该[[病症]]状和相关的禁忌进行详细的了解等。
===小儿假膜性肠炎的中医治疗===
暂无有效的[[中医]][[疗法]]和中药资料。
===小儿假膜性肠炎的西医治疗===
一、停用[[抗生素]]：

1、治疗原则：

一旦诊断明确，立即停用原用的抗生素。

2、常用抗生素：

[[氨苄西林]](氨基[[苄青霉素]])、[[青霉素]]、[[头孢菌素]]、[[林可霉素]]([[洁霉素]])等。

3、疗效：

轻型病人停药后48h，[[症状]]明显好转，7～10天治愈。严重病例需时较长。

二、抗生素治疗：

一般在病情较重或停用原先使用抗生素48h病情无好转者，才改用其他抗生素治疗。宜口服在[[肠道]]不易吸收的且不易诱发梭状芽孢杆菌[[肠炎]]的抗生素，应用剂量要大，疗程要长，才能达到清除[[病原菌]]，防止复发的目的。

针对[[致病菌]]适当口服或[[静脉注射]]抗生素。

治疗中，禁用抗肠蠕动药物，因其抑制肠蠕动可增加肠道中[[杆菌]]和[[毒素]]的停留吸收，使用这类药物还可诱发[[中毒性巨结肠]]。

1、万古毒素：

(1)疗效：

[[万古霉素]]在治疗难辨梭状芽孢杆菌的效果可达100%。

(2)剂量：

40mg/kg，分3次服，疗程为7～10天，一般用药2～4天症状即可消失。

2、[[甲硝唑]]([[灭滴灵]])：

(1)剂量：

每天20mg/kg，分3次服，疗程7～10天，也可同时选用万古毒素。

(2)注意事项：

难辨梭状芽孢杆菌[[感染]]首次复发时症状较轻者可不用药物治疗，症状严重者应继续给予甲硝唑或万古霉素治疗，但疗程应延长至14天。

3、[[利福平]]：

(1)剂量：

每天10～15mg/kg，分3次口服，疗程1～2周。

(2)注意事项：

危重病儿有[[中毒]]性[[肠麻痹]]、[[肠穿孔]]不能口服时，可选用上述药物交替[[静脉点滴]]，但任何一种药物单独静脉点滴时，均不能使[[结肠]]内药物达到足以清除病菌的浓度，一旦病情好转，应立即改为口服。

5、口服[[考来烯胺]]([[消胆胺]])：

(1)作用原理：

口服考来烯胺(消胆胺)在肠道内发挥离子交换作用，能吸附肠腔内梭状芽孢杆产生的菌毒素后排出。

(2)剂量：

患儿在口服万古霉素的同时可以加用考来烯胺(消胆胺)，每天分2次口服。

(3)注意事项：

但它也能吸附万古霉素，因此，这两种药物应相隔3h分别服用。也可口服促肠道菌群恢复的药物，如[[口服双歧杆菌]]三联活菌制剂([[培菲康]])、[[双歧杆菌]]([[丽珠肠乐]])等活菌制剂。

三、调节肠道环境：

对单纯性[[腹泻]]患儿，无需特殊治疗，或应用调节肠道微生态药物，如双歧杆菌、[[乳酸]]杆菌制剂，使肠道内[[正常菌群]]生长即可控制临床症状。

不能口服者经[[胃管]]给予或[[灌肠]]亦可达到治疗目的。

四、其他治疗：

1、对腹泻严重的患儿应注意水和电解质的平衡，需要时予以及时[[补液]]治疗。

2、矫正[[脱水]][[酸中毒]]、[[输血]]、[[人血白蛋白]]及[[肾上腺皮质激素]]。

3、由难辨梭状芽孢杆菌[[免疫]]牛后获得的[[牛乳]]也可用于中和肠腔[[内毒素]]。

4、应用抗难辨梭状芽孢杆菌[[抗血清]]治疗也有效。

5、对顽固性难辨梭状芽孢杆菌性肠炎可试用静脉注射[[免疫球蛋白]]，以中和患儿[[血液]]中的[[细菌毒素]]。

五、治疗[[并发症]]：

并发肠穿孔时应及时转[[外科]]治疗。合并[[肾衰]]、[[休克]]、DIC时应及时给予相应的[[急救]]处理。
==小儿假膜性肠炎的护理==
预后：

本病经1～2周正规治疗，80%～90%可痊愈，严重病例需时较长。

1、立即停用原用的[[抗生素]]，轻型病人停药后48h，[[症状]]明显好转。

2、少数在停药1～2周可复发，或病程迁延可达1～4个月，重新选用以上药物治疗，仍可达到治愈目的。

3、延误治疗及暴发型预后较差。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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