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2014-01-26T07:28:24Z

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[[栓子]]通常为[[血凝]]块（[[血栓]]），亦可为脂肪、[[羊水]]、[[骨髓]]、[[肿瘤]]碎片或气体进入血流引起[[血管]]阻塞。[[肺栓塞]]是栓子所致的[[肺动脉]]突然阻塞。

通常未阻塞的[[动脉]]可输送足够的[[血液]]至受损区域的肺组织，以避免其发生[[坏死]]。然而，当较大的肺血管被阻塞或患者已有基础[[肺部疾病]]时，血液供给就不足以防止组织坏死。大约10%的肺栓塞患者发生肺组织坏死，称为肺梗塞。

如果机体能将小血凝块迅速清除，则受损将降至最轻的程度。大血凝块需要较长时间方能分解，所致损伤较为严重，甚或引起[[突然死亡]]。

==病因==

'''易于形成血凝块的因素'''

[[静脉血]]凝块形成的原因尚不明确，但有较多明显的诱发因素，包括：

.手术

.长期卧床或缺乏活动（如坐长途汽车或飞机旅行）

.[[脑卒中]]

.[[心脏病]]

.[[肥胖症]]

.髋或腿部[[骨折]]

.高凝状态（如某些肿瘤、口服避孕药、先天性血凝抑制因子缺乏症

肺内栓子以血凝块最多见，通常来源于腿部和[[盆腔]]静脉（见[[家庭诊疗/静脉和淋巴系统疾病|静脉和淋巴系统疾病]]）。在血流减慢或停止，如长时间保持一种体位不动时，即可形成血凝块，当其恢复活动时，血凝块破裂松动。较少见的情况下，血凝块可在[[上肢]]静脉或右心内形成。一旦静脉内血凝块游离进入血流，即可随之到达肺脏。

发生骨折后，从骨髓逸出而进入血流的脂肪可形成栓子。[[分娩]]过程中，羊水亦可形成栓子。脂肪和羊水栓子均较少见，它们通常[[栓塞]]较小的肺血管，如肺小动脉和[[毛细血管]]；但若较多的肺[[小血管]]发生阻塞，将导致[[急性呼吸窘迫综合征]]。

==[[症状]]==

小栓子栓塞可不出现任何症状，但大多数可引起[[呼吸困难]]。假如不发生[[肺梗死]]，呼吸困难可能是唯一的症状。患者有[[焦虑]]、[[烦躁不安]]及[[呼吸]]加快，并可有[[胸部]][[刺痛感]]，[[深呼吸]]引起疼痛加剧，称为[[胸膜炎]][[胸痛]]。

一些患者的首发症状可能为轻微[[头痛]]，软弱无力，或[[惊厥]]，这是由于[[心脏功能]]突然降低，引起[[大脑]]和其他器官血供不足所致。亦可发生[[心律失常]]。大的肺血管栓塞者可出现[[皮肤]]青紫（[[发绀]]）和突然死亡。

肺梗死患者可出现[[咳嗽]]、血痰、呼吸时胸部[[锐痛]]以及[[发热]]等。肺栓塞的症状一般出现较快，但肺梗死的症状常在数小时后出现。肺梗死的症状通常持续数天，但逐渐减轻。

反复发生小区域肺栓塞的患者，表现为慢性呼吸困难，踝部和腿部[[水肿]]，软弱无力，在数周、数月或数年内逐渐加重。

==诊断==

根据患者的症状和诱发因素可作出初步诊断。以下检查有助于明确诊断。

[[胸部X线检查]]可显示血管栓塞后的细微改变及肺梗死征象。但胸部X线检查结果通常无异常，即使存在异常改变，亦极少能确诊肺栓塞。

[[心电图]]可出现异常变化，但常属暂时性，对肺栓塞的诊断仅具有辅助价值。

肺灌注扫描，常被选用。以小剂量[[放射性物质]]经静脉注入后，运行到肺内，可显示肺脏的血液供给（灌注）情况。血液供给异常的肺组织内无放射性物质，扫描时显示为黑色。扫描结果正常提示无明显的肺血管阻塞，但结果异常亦可为肺栓塞以外的其他原因所致。

通常肺灌注扫描和[[肺通气]]扫描同时进行。患者吸入含有损害性低的[[放射性]]示踪剂的气体，使其分布于所有的[[肺泡]]内，用扫描器即可检查正在进行氧气交换的肺组织。通过与肺灌注扫描的图像进行比较，通常能确定有无肺栓塞，即肺栓塞区域的[[通气]]正常而灌注降低。

[[肺动脉造影]]是诊断肺栓塞最准确的方法，但具有一定的危险，并较其他方法更易引起不适。不透[[X线]]的染料注入后随血流进入肺动脉，进行X线检查，即可检出肺动脉阻塞。

其他检查亦应进行，以发现栓子形成的最初部位。

==预后==

肺栓塞患者的预后取决于栓子的大小，被栓塞肺动脉的大小和数量，以及患者的全身情况。伴有心、肺基础[[疾病]]者，栓塞所致的危险较大。心、肺功能正常者，发生肺栓塞后常能成活，除非其栓子导致半数以上的肺血管阻塞。致死性肺栓塞患者通常在起病1～2小时内死亡。

未经治疗的肺栓塞患者，约有半数将发生再次栓塞。反复栓塞者中，约半数发生死亡。采用[[抗凝药]]物治疗可使复发率降至1/20。

==预防==

对易发生肺栓塞的[[高危人群]]，应采取措施预防其静脉血凝块的形成。对术后患者（尤其年龄较长者），应穿[[弹力袜]]，进行腿部锻炼，下床积极活动尽可能减少血凝块形成的危险。腿部压力袜，能保持血液流动，减少[[下肢]]血栓的形成，从而降低肺栓塞的发生。

预防术后下肢血栓形成最常用的方法是应用[[肝素]]（一种抗凝剂），即术前及术后7天内采用小剂量肝素[[皮下注射]]。由于肝素可引起[[出血]]和延缓伤口愈合，故仅用于有血凝块形成高危因素的患者，包括心脏功能[[衰竭]]和[[休克]]、慢性肺部疾病、肥胖症，以及曾发生[[血栓形成]]者。对于[[脊髓]]和脑部手术者，出血将危及生命，故不宜使用肝素。具有肺栓塞高危因素的住院患者，即使不需手术治疗，也应采用肝素治疗。

[[右旋糖酐]]可预防[[血液凝固]]，但必须[[静脉注射]]。与肝素一样，亦可引起出血。对某些极易发生血栓的手术，如髋部骨折复位和[[关节]]置换术，可用[[华法林]]口服，疗程为数周或数月。

==治疗==

肺栓塞的治疗以氧疗开始，必要时可使用[[止痛剂]]。肝素等抗凝剂可预防血栓增大和形成新的血栓。肝素静脉注射后，起效迅速，必须仔细调节使用剂量。华法林的[[抗凝作用]]，起效缓慢，作为次选药物。由于华法林口服有效，适用于长期用药。以肝素和华法林合用5～7天，经血液检查华法林已经起效时，即可采用华法林单独治疗。

抗凝治疗的疗程取决于患者的病情，肺栓塞由暂时性诱发因素（如手术）所致者，维持治疗2～3月，如诱发因素长期存在，疗程通常为3～6月，但有时需无限期延长。使用华法林的患者应定期进行血液检查，根据结果调整用药剂量。

对有死亡危险的肺栓塞患者，可考虑采用[[溶栓]][[疗法]]和手术治疗。[[血栓溶解剂]]（可破坏血凝块的药物），如[[链激酶]]、[[尿激酶]]或组织[[纤维蛋白]]溶[[酶原]][[激活剂]]等，具有一定的治疗作用。对于术后10天以内、[[妊娠]]、近期脑卒中及有严重[[出血倾向]]的患者，不宜应用。肺血栓[[切除术]]（从肺动脉内取出血栓），可挽救严重栓塞患者的生命。

如果在采用各种预防措施后，栓塞再次发生，以及抗凝剂引起明显的出血时，可在流向右心的腿部和盆腔[[大静脉]]内放置滤网，可以预防腿部和盆腔静脉内形成的血栓进入肺动脉。
{{默克家庭诊疗手册图书专题}}
==参考==
*[[肺栓塞]]
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家庭诊疗/肺栓塞 - 版本历史

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