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2014-01-26T07:41:24Z

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[[心力衰竭]]([[充血性心力衰竭]])是指[[心脏]]每分钟泵[[血量]]([[心输出量]])不足以满足人体对氧和营养物质正常需求时的一种严重状态。

尽管不少人错误地认为[[心衰]]意味着心脏停跳，但确实的含义应是指心脏作功能力下降。心衰的原因很多，其中包括许多[[疾病]]。心衰更常见于老年人，这是因为老年人更易罹患导致心衰的疾病。尽管随着时间的推移，心衰患者的病情会逐渐加重，但他们常常可以存活许多年。在美国，每年大约新增40万个心衰病例，约70%的心衰患者在10年内死亡。

==病因==

任何影响心脏和干扰循环的疾病都有可能导致心衰。某些疾病可以选择性地影响[[心肌]]，损害心肌的收缩和泵血能力。到目前为止，最常见影响心肌的疾病是[[冠心病]]，它减少了流向心肌的血流并能导致[[心肌梗死]]的发生。就像[[糖尿病]]、[[甲亢]]和过度[[肥胖]]一样，[[心肌炎]](一种心肌的[[感染性疾病]]，可由[[细菌]]、[[病毒]]或其他[[微生物]]所致)也引起心肌的损害。心脏瓣膜疾病可以阻滞心脏各腔室间或心腔与主要大动脉间的[[血液]]流动。另外，心脏瓣膜漏的存在，导致血液发生回流。这些状况皆会增加心脏的工作负荷，最后导致心脏收缩力减弱。另外一些疾病则主要影响心脏的电传导系统，从而导致心跳加快、减慢或不规则，使心脏泵血效能降低。

就像二头肌锻炼了数年一样，如果心脏这样艰难地工作数月或数年，心脏将会长大。最初，心脏长大会增强心肌的收缩力，但最终，肥大的心脏将导致心脏泵血能力下降并引起心衰。[[高血压]]可使心脏作功的负荷增加。当心脏排血出口狭窄时(如[[主动脉瓣狭窄]])，心脏作功负荷也增加。这有点类似于水泵要加大功率才能将水灌入一狭窄的管道。

有些患者，[[心包]](覆盖在心脏表面上的一层薄而透明的[[包膜]])变得僵硬。这层僵硬的心包限制了两次心搏之间的心脏血液充盈。较少见的原因是某些疾病影响了心脏以外的其他组织器官，使氧气和营养物质的需求量大大增加，心脏正常作功也不能满足增长的需要，其结果导致心衰的发生。

由于地域和人种的差异，在世界各地，各个国家心衰的病因都不尽相同。比如在热带国家，某些[[寄生虫]]可以[[寄生]]于心肌中；与发达国家相比，在这些国家中，这种典型的致心衰疾病更多见于年轻人。

'''[[代偿]]机制'''

人体有许多的反应机制来对心力衰竭进行代偿。最初的反应是一短期急性反应(数分钟到数小时以内)，主要由[[肾上腺]]分泌的[[肾上腺素]]和[[去甲肾上腺素]]大量释放入血所致，去甲肾上腺素也可由[[神经]]释放。肾上腺素和去甲肾上腺素是人体内对任何应急反应的第一道防线。在心力衰竭处于代偿期时，肾上腺素和去甲肾上腺素能增强心肌的作功能力，这有助于提高心输出量，从而在一定程度上代偿性地克服心脏的泵血能力问题。心输出量可以恢复到正常，不过此时心率增快且心搏有力。

在没有[[心脏病]]的个体，这种短期的应急性反应是有益的。但在有[[慢性心力衰竭]]的患者，这种代偿反应可能会导致已经受损的[[心血管系统]]对这种[[激素]]需求的长期增加。随着时间的推移，这种需求的增加将导致[[心功能]]的恶化。

另一个代偿机制是[[肾脏]]增强其潴盐(钠离子)作用。为保持血液中钠离子浓度恒定，机体同时要通过肾脏[[重吸收]]一定量的水分。这种额外的水分使血循环容量增加，这在最初可以使心脏的作功得到一定程度的改善。体内液体[[潴留]]的一个重要的结果就是较大容量的血液使得心肌伸长。这种伸长的心肌收缩力增强。然而，随着心力衰竭的进展，循环中过多的液体[[渗出]]并聚积在身体的各个部位，引起[[水肿]]。液体聚积的部位取决于液体增多的程度以及重力的作用。如果人体站立，则液体渗出主要发生在双[[大腿]]和脚。同样，如果是处于卧位，则液体通常聚积在腰背部和[[腹部]]。此时，常见[[体重增加]](因为液体和钠离子的潴留)。

另一个主要的代偿机制是心肌肥厚。肥厚心肌的收缩力更强，但最后却导致心功能失调，心衰恶化。

==[[症状]]==

处于失代偿期的心力衰竭患者常在体力活动时感到疲倦和[[乏力]]，这是由于他们的[[肌肉]]不能获得足够的血液供应所致。水肿也引起许多症状。除了受到重力的影响外，水肿的部位和程度也取决于心脏受损的部位主要在哪一侧，是以右心衰为主或是以左心衰为主。

尽管单侧心脏受损也总是导致全心功能的障碍，但受损侧心脏的症状是主要的。右心疾病时血液淤积于右心。这种血流的淤积，导致脚部、踝部、大腿、[[肝脏]]及腹部水肿。相反，左心疾病时，液体主要淤积在肺部([[肺水肿]])，从而导致极度的气促。最初，气促发生在运动期间，但随着疾病的进展，症状在休息状态下也会出现。有时，气促发生在夜间，这是由于夜晚患者平卧时，较多的液体回流入肺部所致。此时患者从睡眠中醒来，并感到气紧。端坐或站立后，液体从肺流出，患者的症状很快缓解。心力衰竭患者为避免这种效应，常强迫坐位。肺部出现的严重液体聚积([[急性肺水肿]])是一种危及生命的急诊情况。

==诊断==

仅凭借症状就能对心力衰竭作出诊断。一些[[体征]]将进一步印证最初的诊断，包括[[脉搏]]细弱而快速、[[血压]]下降、某些[[心音]]异常、心脏增大、[[颈静脉]]怒张、肺部出现啰音、肝脏长大、体重快速增加以及腹部和腿部水肿。[[胸部X线检查]]发现心脏长大和肺部液体的淤积。

常通过进一步检查来评价[[心脏功能]]，包括[[超声心动图]](通过[[超声波]]来建立心脏的影像)、[[心电图]]，后者可以检查心脏的电活动。其他还有许多检查手段可以用来探查和了解心衰的基本病因。

==治疗==

许多措施可以用来增加患者的活动能力、改善生活质量并延长生命，但大多数心衰患者不能治愈。医生从三个面来考虑治疗：治疗基础病因、消除加重心衰的各种可能因素和治疗心衰。

'''治疗基础病因'''

[[外科手术]]可以纠正[[瓣膜]]狭窄或瓣膜漏、治疗心脏腔室间的异常连接、[[冠状动脉]]梗阻病变等。这些疾病皆可以导致心力衰竭。有时，不通过外科手术亦能治疗致使心力衰竭的病变，如用[[抗生素]]治疗感染性疾病等。药物、外科手术和[[同位素]]等可以治疗[[甲状腺功能亢进]]。药物治疗可控制高血压。

'''消除加重心衰的因素'''

吸烟、多盐、超体重和酗酒等因素皆可使心衰恶化。医生可以拟定一个渐进的计划，帮助患者戒烟、逐步减少钠盐的摄入、戒酒和通过适当的运动减轻体重等。对于那些严重心力衰竭者，卧床休息是治疗方案的重要组成部分。

过量[[食盐]]摄入可导致液体潴留加重，减弱药物的治疗作用。通过限制钠盐摄入来减少体内钠离子的潴留。对严重心衰患者通常应给予一个详细的限制钠盐摄入的方案。

一个简单易行检查体内液体潴留状况的方法是每日测量体重。每天体重的增长达到1kg以上者，几乎可以肯定有液体潴留存在。体重持续、快速地增长(每天1kg)是心衰恶化的重要线索。正是基于这个原因，医生常要求病人尽可能每天能较为精确地测定体重，尤其强调在早晨起床时、[[排尿]]后和进餐(早餐)前测体重。

'''治疗心衰'''

心衰的最佳治疗是尽早预防或逆转基础心脏病。当预防和逆转基础心脏病不可能时，治疗的目的就是尽可能地延长患者生命并改善其生活质量。

慢性心力衰竭当限制食盐摄入不能减少体内液体潴留时，医生常给予一定的药物([[利尿剂]])使体内多余的液体和钠盐通过肾脏排出。液体减少使回心血流量降低，从而减轻心脏作功负担。常长期使用口服利尿剂，但急性状况下[[静脉]]使用利尿剂则是最有效的用药途径。由于某些利尿剂常导致体内钾离子的丢失，因此，应同时给予钾离子补充剂或服用保钾利尿剂。

[[地高辛]]可使每次心脏搏动力量增加，且使太快的心率减慢。存在[[心律失常]](太快、太慢或不规则)时，可以使用药物或使用人工[[心脏起搏器]]进行治疗。在心力衰竭的治疗中常使用能松弛(扩张)[[血管]]的药物([[血管扩张剂]])。血管扩张剂可以使动脉、静脉或两种血管同时扩张。[[动脉扩张]]剂使动脉扩张并降低血压，减轻心脏的作功负荷。[[静脉扩张]]剂使静脉扩张，为聚积的血液提供更多的空间，从而降低了回到右心的[[血流量]]。这些额外的空间缓解了[[充血]]状况并减轻了心脏的负荷。目前最常用的血管扩张剂是[[血管紧张素转换酶抑制剂]](ACEI)。这些药物不仅可以缓解症状，而且可以延长寿命。ACEI可以同时使动、静脉扩张；而许多老的血管扩张剂则主要对单一的[[血管系统]]有扩张作用，如硝酸盐制剂主要扩张静脉，而肼苯哒嗪则主要扩张[[动脉]]。

[[心脏扩大]]和收缩力降低可导致心腔内[[血栓形成]]。血栓形成的危险主要在于其脱落后随血循环流向全身各重要脏器导致损害，如[[血凝]]块在[[大脑]]内[[栓塞]]，则引起[[脑卒中]]。使用抗凝剂很重要，因为它可以防[[止血]]栓形成。

很多新药目前尚处于研究中，这些新药的作用像ACEI、[[米力农]]、[[氨力农]]等一样可同时扩张静脉和动脉，同时它们亦具有地高辛样的增强心肌收缩力的作用。不过，这些新药用于病人的时间还很短，而且因为这些药物有导致心律失常的危险，因此使用这些药物应住院，在医生严密监护下进行。

对于那些药物治疗效果差而心衰进行性恶化的患者，如果他们的其他脏器功能良好，则应推荐进行[[心脏移植]]手术。对于暂时的、部分或完全的机械性心脏的开发，目前尚处于试验阶段。最主要的问题包括：效果、[[感染]]及[[血栓]]。

心肌成形术也处于试验阶段。该手术是从患者[[背部]]分离一大块肌肉，将之包绕在心脏表面，再通过[[人工心脏]]起搏刺激以产生节律性收缩。另一个较新的手术方式是简单地切除松弛的、无功能的心肌组织，这个手术目前仍处于试验当中，但初步看来，对严重心力衰竭有一定的希望。

[[急性心力衰竭]]如果液体突然大量淤积于肺部(急性肺水肿)，病人立即出现明显的气紧和[[哮喘]]，应立即面罩给予高浓度的氧气。静脉给予利尿剂和[[洋地黄类]]强心剂常可以产生明显效果。[[静脉滴注]]或舌下含化[[硝酸甘油]]可以扩张[[静脉血]]管，减少流经肺部的血流量。如果上述措施无效，则应立即[[行气]]管内插管，并同时予以机械[[通气]]。在少数情况下，需轮流栓扎四肢中的任意三个肢体，以减少回心血流量。不过要注意每侧肢体的一次栓扎时间应控制在10～20分钟以内，以免发生肢体[[坏死]]。在急性肺水肿时，[[吗啡]]的使用相当重要，它一方面缓解患者的烦躁情绪，同时能减慢患者的[[呼吸]]频率、减慢心率，因而能减轻心脏的工作负担。

也可使用与肾上腺素和去甲肾上腺素类似的药物，如[[多巴胺]]、[[多巴酚丁胺]]等药物，它们能刺激心脏的收缩。如果内在的[[应激反应]]系统反应过度，则也可考虑使用抗肾上腺素能[[受体]]类药物，如β[[阻滞剂]]等。
{{默克家庭诊疗手册图书专题}}
==参考==
*[[心力衰竭]]
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家庭诊疗/心力衰竭 - 版本历史

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