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2014-02-05T15:51:15Z

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[[室管膜细胞]][[肿瘤]]是来源于[[脑室]]与[[脊髓中央管]]的室管膜细胞或脑内[[白质]]室管膜细胞巢的[[中枢神经系统]]肿瘤，由Virshow于1863年首先发现。按1993年[[WHO]]对中枢神经系统肿瘤的新分类，室管膜细胞肿瘤分为[[室管膜瘤]]、[[间变]]性(恶性)室管膜瘤、黏液乳头状室管膜瘤与[[室管膜]]下室管膜瘤四类。室管膜瘤为低恶性，相当Kernohan的Ⅰ级与Ⅱ级，而间变性室管膜瘤相当于Kernohan Ⅲ级与Ⅳ级。黏液乳头状室管膜瘤绝大多数见于[[脊髓]]马尾。
==室管膜肿瘤的病因==
(一)发病原因

[[室管膜瘤]]多位于[[脑室]]内，少数[[肿瘤]]的主体位于脑组织内。后颅凹室管膜瘤主要发生于[[第四脑室]]的顶、底和侧壁凹陷处，肿瘤位于第四脑室者大多起于脑室底[[延髓]]的部分。肿瘤的增长可占据第四脑室而造成[[梗阻性脑积水]]，有时肿瘤可通过中间孔向枕大池延伸，少数可压迫甚至包绕延髓或突入[[椎管]]而压迫上颈髓。部分肿瘤起源于第四脑室顶，占据[[小脑半球]]或蚓部内，偶可见[[肿瘤发生]]于桥小脑角者。

幕上肿瘤多见于[[侧脑室]]，可起源于侧脑室各部位，常向脑实质内[[浸润]]。发生于[[第三脑室]]者少见，位于其前部者可通过[[室间孔]]向两侧脑室延伸。幕上室管膜瘤被认为是起源于侧脑室或三脑室的[[室管膜]][[上皮]]，肿瘤既可以完全在脑室内，也可以部分在脑室内、部分在脑室外。但是，肿瘤也可能发生于[[大脑半球]]内的任何地方而完全位于脑室外，肿瘤起源于[[室管膜细胞]]嵴，可能是[[神经管]]内折叠时形成[[畸形]]的结果，这样的肿瘤好发于[[额叶]]、[[颞叶]]、[[顶叶]]和第三脑室。

(二)发病机制

研究发现在室管膜瘤中，50%以上有22号[[染色体]]片段的丢失，但尚未能明确所丢失片段上的[[基因]]序列。另有研究表明猴[[空泡病毒]](SV40)与室管膜瘤的关系较为密切。SV40可在[[感染]]细胞内表达“T[[抗原]]”(Tag)。Tag可通过与人[[DNA]][[聚合酶]]α作用，刺激[[病毒]]DNA复制，并可抑制p53[[蛋白]]的功能。Bergsagel等在对11例室管膜瘤的研究中发现其中10例瘤细胞内含SV40基因相关序列，且证实有Tag的表达。肿瘤的[[病理学]]表现：

1.室管膜瘤多位于脑室内，少部分可位于脑实质内及桥小脑角。肿瘤呈红色，分叶状，质地脆，血供一般较为丰富，边界清。幕上脑室内肿瘤基底较宽呈灰红色，有时有囊变。光镜下室管膜瘤形态不完全一致，[[细胞]]中度[[增殖]]，核大，呈圆形或椭圆形，[[核分裂]]象少见，可有[[钙化]]或[[坏死]]。低倍镜下肿瘤切面如“豹皮”样，为室管膜瘤诊断性标志之一。高倍镜下室管膜瘤有两种结构特征：其一为由[[肿瘤细胞]]按突起的方向向肿瘤[[血管]]壁排列所形成的“栅栏样”结构，称为“假[[玫瑰花]]”[[结节]]，其中央血管周围为由长而内含[[胶质纤维]]的细胞突起所构成的无核区，外周由肿瘤细胞核所紧密围绕;另一为室管膜瘤所特有的所谓“真室管膜玫瑰花”结节。此结构整体看较“假玫瑰花”小并少见，但对室管膜瘤有诊断价值。“真室管膜玫瑰花”结构由少量形态一致的多角肿瘤细胞放射状排列所成，中央形成一管腔。[[免疫]]组化[[染色]]可见GFAP、维蒙亭(vimentin)及[[纤维]]结合素(fibronectin)等呈阳性。

2.[[间变]]性室管膜瘤分别占幕上与幕下室管膜细胞肿瘤的45%～47%与15%～17%，又称恶性室管膜瘤。镜下可见肿瘤细胞增殖明显，形态多样，[[细胞核]]不典型，核内[[染色质]]丰富，[[分裂象]]多见。肿瘤丧失室管膜[[上皮细胞]]的排列结构，肿瘤内间质排列紊乱，血管增殖明显，可出现坏死。间变性室管膜瘤易出现肿瘤细胞[[脑脊液]]播散并种植，其发生率为8.4%，幕下肿瘤更高达13%～15.7%。

3.室管膜下室管膜瘤多位于脑室系统内，边界清楚，除位于脑室内者，尚可生长于[[透明隔]]、导水管及[[脊髓中央管]]内。肿瘤常有一血管蒂与[[脑干]]或脑室壁相连。光镜下表现为肿瘤细胞[[水肿]]，内含致密的纤维[[基质]]与胶质纤维。瘤细[[胞核]]为椭圆形，染色质点状分布，核分裂象极少。部分瘤内可有钙化或囊变。室管膜下室管膜瘤内未见有[[星形细胞]]存在，可与室管膜下巨细胞型星形胶质瘤鉴别。
==室管膜肿瘤的症状==
1.不同类型[[肿瘤]]的表现幕下[[室管膜瘤]]患者病程较长，平均10～14个月。幕下室管膜瘤主要表现为发作性[[恶心]]、[[呕吐]](60%～80%)与[[头痛]](60%～70%)，以后可出现走路不稳(30%～60%)、[[眩晕]](13%)与[[言语障碍]](10%)。[[体征]]主要为[[小脑性共济失调]](70%)、[[视盘水肿]](72%)、[[脑神经]]障碍(20%～36%)与[[腱反射异常]](23%)。[[第四脑室]]室管膜瘤最常见的[[症状]]为[[步态异常]]。幕上室管膜瘤以头痛、呕吐、[[嗜睡]]、[[厌食]]及[[复视]]等颅[[高压]]症状为主(67%～100%)，并可有[[癫痫]]发作(25%～4O%)。位于[[小脑]]脑桥角的室管膜瘤可有[[耳鸣]]、[[耳聋]]及后组脑神经症状。2岁以下的儿童症状特殊，主要为[[激惹]]、嗜睡、[[食欲不振]]、头围增大、[[前囟饱满]]、颈项硬、[[发育迟缓]]及体重不增。

[[间变]]性室管膜瘤由于肿瘤生长较为迅速，患者病程较短，颅高压症状明显，约40%[[室管膜]]下室管膜瘤患者出现症状。肿瘤位于[[透明隔]]、Monro孔、导水管、第四脑室及[[脊髓]]者常引起症状。患者主要表现为头痛、[[视物模糊]]、走路不稳、记忆力减退、脑神经症状、[[眼球震颤]]、眩晕及恶心、呕吐。88%的患者有[[脑积水]]。

2.不同部位肿瘤的表现由于肿瘤所在部位的不同，室管膜瘤病人表现的临床症状有很大的差别，恶心、呕吐和头疼相对没有特异性，对幕上和幕下都是最常见的临床症状。一般来说，后颅凹肿瘤表现有[[颅内压增高]]症状(呕吐和头疼)的同时也伴有[[步态不稳]];幕上肿瘤多表现有局部[[运动功能障碍]]、[[视力障碍]]和癫痫，癫痫症状的出现占幕上室管膜瘤患儿的25%，[[颈部疼痛]]、僵硬也是后颅凹室管膜瘤常见的症状，可能与肿瘤侵犯[[颈神经]]根有关。

在任何部位的室管膜瘤患儿中最常见的体征是视盘水肿，其他的体征根据肿瘤的部位变化，[[眼震]]、[[脑膜]]征和测距不良在后颅凹病变最常见，而[[偏瘫]]、[[腱反射亢进]]和[[视野]]异常是幕上肿瘤最常见的征象，[[共济失调]]在幕上和幕下病变均可见到。

在明确诊断前，症状持续期在1.5～36个月，多数患儿病程持续大约12个月，病程的长短根据肿瘤的部位和级别变化。幕上肿瘤的平均病程为7个月(2周～3年)，而后颅凹室管膜瘤的平均病程为9个月(2周～2年)，一般来说，良性病变比恶性病变有较长的病程，对周围结构有侵犯的后颅凹室管膜瘤出现症状需5.4个月，而大体上没有侵犯的肿瘤出现症状需11个月;有[[钙化]]的幕上室管膜瘤比没有钙化的肿瘤的症状出现期限要长，但是后颅凹室管膜瘤中表现有钙化和无钙化者的症状持续期没有显著差异。

(1)第四脑室室管膜瘤：由于肿瘤位于[[脑室]]内，极易阻塞[[脑脊液]]循环通路，常早期出现颅内压增高症状。当肿瘤压迫第四脑室底部诸[[脑神经核]]或向侧方压迫小脑脚时，临床上可引起脑神经损害及小脑症状。

①颅内压增高症状：其特点是间歇性、与头位变化有关。晚期常呈强迫头位，头多前屈或前侧屈。由于体位改变可刺激第四脑室底部的[[神经核]]团，尤其是[[迷走神经]]及[[前庭神经核]]，表现为剧烈的头疼、眩晕、呕吐、[[脉搏]]、[[呼吸]]改变，意识突然丧失及由于[[展神经核]]受影响而产生复视、眼球震颤等症状，称为Brun征。由于肿瘤的活动，可突然阻塞正中孔或导水管引起脑脊液循环受阻，因而可呈发作性颅内压增高，此现象多由于体位突然改变时发生。严重的颅内压增高可发生小脑危象。

②[[脑干]]症状和脑神经损害症状：脑干症状较少，当肿瘤压迫或向第四脑室底部[[浸润]]生长时，可以出现[[脑桥]]和[[延髓]]诸神经核受累症状，多发生在颅内压增高之后，少数也有以脑神经症状为首[[发症]]状。脑神经损害症状的出现、受累过程和范围与肿瘤的发生部位和延伸方向有密切关系。肿瘤在第四脑室底上部多影响第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经核，沿中线生长影响[[内侧纵束]]，可出现[[眼球]]向患侧注视[[麻痹]]，还可产生[[眼球运动偏斜扭转]]，第四脑室底下部的肿瘤则主要影响第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经核，常以呕吐、[[呃逆]]为首发症状，随之出现[[吞咽困难]]、[[声音嘶哑]]及因迷走神经刺激而出现的[[内脏]]症状，有时甚至产生[[括约肌功能障碍]]和[[呼吸困难]];起始于第四脑室侧隐窝的肿瘤，常向同侧脑桥小脑角发展，以第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ脑神经受累为主，主要表现为颜面部[[感觉障碍]]、听力和[[前庭]]功能减退和眩晕等症状。脑干长[[传导]]束受累时，多是肿瘤或慢性枕[[大孔]]疝压迫脑干所致，可有肢体力弱，[[腱反射]]低下或消失，[[病理反射]]常为双侧性。四脑室的室管膜瘤常向下经枕大孔而发展到上颈髓，最低可达颈2～3水平，有时可绕上颈髓一周，表现为颈部疼痛、僵直，多发生后组[[脑神经麻痹]]。

③小脑症状：小脑症状一般较轻，因肿瘤沿侧方或背侧生长影响小脑脚或小脑腹侧所产生，表现为走路不稳，常可见到眼球震颤，部分病人表现共济失调和肌力减退。

(2)[[侧脑室]]室管膜瘤：侧脑室室管膜瘤起自侧脑室壁，以侧脑室[[额角]]及体部为多见，肿瘤生长缓慢，可以长得很大而充满全部侧脑室，少数瘤体可经过[[室间孔]]钻入[[第三脑室]]内，[[侧脑室肿瘤]]的症状如下：

①颅内压增高症状：因为肿瘤生长缓慢，在造成脑脊液[[循环障碍]]之前症状多不明显。由于肿瘤在脑室内有一定的活动度，可随着体位的改变产生发作性头疼伴呕吐，时轻时重，不易被发觉，病人时常将[[头部]]保持在一定的位置(即强迫头位)。当肿瘤的体积增大足以引起脑脊液循环受阻时，才出现持续头疼、呕吐、视盘水肿等一系列颅内压增高的症状。急骤的颅内压增高，可引起[[昏迷]]或死亡。儿童病人可因为长期颅内压增高使[[头颅增大]]和[[视力减退]]。

②肿瘤的局部症状：早期由于肿瘤对脑组织压迫较轻微，局部症状多不明显，肿瘤生长较大时，尤其当侵犯[[丘脑]]、[[内囊]]和基底节或肿瘤向脑实质内侵犯时，可表现对侧轻偏瘫、偏侧感觉障碍和中枢性[[面瘫]]。肿瘤造成癫痫发作者少见。

(3)第三脑室室管膜瘤：第三脑室室管膜瘤极为少见，肿瘤多位于第三脑室后部。由于第三脑室腔隙狭小，极易阻塞脑脊液循环通路造成[[梗阻性脑积水]]，早期出现颅内压增高并呈进行性加重。有时由于肿瘤的活瓣状阻塞室间孔及导水管上口，出现发作性头疼及呕吐等症状，并可伴有[[低热]]。位于第三脑室前部者可出现[[视神经]]压迫症状及[[垂体]]、[[下丘脑]]症状。位于第三脑室后部者可以出现眼球上视[[运动障碍]]等症状。

(4)脑内室管[[膜瘤]]：部分室管膜瘤不长在脑室内面而位于脑实质中，其组织来源为[[胚胎]]异位的[[室管膜细胞]]，也可能是起源于脑室壁的肿瘤向脑实质内生长。幕上者多见于[[额叶]]和[[顶叶]]内，肿瘤常位于[[大脑]]深部临近脑室，亦显露于脑表面，[[临床表现]]与脑各部位占位症状相似，在较小儿童常见，肿瘤多巨大，术前确诊较为困难。

根据临床表现及辅助检查，一般可以做出诊断。
==室管膜肿瘤的诊断==

===室管膜肿瘤的检查化验===
绝大多数病人[[腰椎穿刺]]压力增高，特别是在幕下[[肿瘤]]合并[[脑积水]]时更加突出。约半数病人[[脑脊液]]蛋白增高，约近1/5的病人脑脊液细胞数增高。由于常有[[肿瘤细胞]]脱落于脑脊液中，故[[镜检]]脑脊液时需要注意和[[白细胞]]鉴别。

头颅CT与[[MRI]]对[[室管膜瘤]]有诊断价值。肿瘤在[[CT]][[平扫]]上呈边界清楚的稍高密度影，其中夹杂有低密度。瘤内常有高密度[[钙化]]表现(图1)，幕上肿瘤钙化与囊变较幕下肿瘤多见。部分幕上肿瘤位于脑实质内，周围脑组织呈轻至中度[[水肿]]带。在MRI上，T1加权为低、等信号影，质子加权与T2加权呈[[高信号]]。注射增强剂后肿瘤呈中度至明显的强化影，部分为不规则强化(图2)。

[[间变]]性室管膜瘤在CT与MRI上强化明显，肿瘤MRI表现T1W为低信号，T2W与质子加权像上为高信号，肿瘤内信号不均一，可有[[坏死]]囊变(图3)。

[[室管膜]]下室管膜瘤在CT上表现为位于[[脑室]]内的等或低密度边界清楚的肿瘤影(图4)。在MRI上肿瘤表现T1W为低信号，T2W与质子加权呈高信号影(图5)。约半数肿瘤信号不均一，由钙化或囊变引起。注射增强剂后部分肿瘤可有不均匀强化。
==室管膜肿瘤的并发症==
如进行手术治疗，可能发生以下[[并发症]]：

1.[[颅内出血]]或[[血肿]] 与术中止血不仔细有关，随着手术技巧的提高，此并发症已较少发生。[[创面]]仔细[[止血]]，关颅前反复冲洗，即可减少或避免术后颅内出血。

2.[[脑水肿]]及术后高颅压可用[[脱水]]药物降低[[颅内压]]，[[糖皮质激素]]减轻脑水肿。

3.[[神经]]功能缺失与术中损伤重要功能区及重要结构有关，术中尽可能避免损伤，出现后对症处理。
==室管膜肿瘤的西医治疗==
(一)治疗

手术全切[[肿瘤]]是[[室管膜瘤]]的首选治疗方案，[[脑室]]内室管[[膜瘤]]术前可先置脑室外引流以降[[颅内压]]。目前，幕上室管膜瘤手术[[死亡率]]已降至0%～2%，而幕下肿瘤手术死亡率为0%～13%。对于未能行肿瘤全切除的患者，术后应行[[放射治疗]]。尽管对室管膜瘤术后[[放疗]]并未有较统一的认识，但多数作者仍建议行剂量为50～55Gy放射治疗。由于绝大多数为瘤床原位复发，因此对室管膜瘤不必行[[脑脊髓]]预防性照射。成人患者术后[[化疗]]无显著效果，但对复发或幼儿不宜行放疗的患者，化疗仍不失为一重要的辅助治疗手段。常用的[[化疗药物]]有[[卡莫司汀]]、[[洛莫司汀]]、[[依托泊苷]]([[依托泊甙]])、[[环磷酰胺]]与[[顺铂]]等。3岁以下婴幼儿化疗可在术后2～4周开始，休息4周后开始下一个疗程，可延长患者生存期，从而使患者可在3岁以后接受放疗。

[[间变]]性室管膜瘤手术仍是治疗的主要措施，术后放疗是必需的，放疗宜早，剂量应较大，55～60Gy。另需加预防性脑脊髓放疗。化疗是辅助治疗的手段之一，短期内控制肿瘤生长。

手术是根治[[室管膜]]下室管膜瘤的主要措施。随着[[显微神经外科]]技术的应用，手术死亡率几乎为0。由于室管膜下室管膜瘤呈[[膨胀性生长]]，边界清晰，多数可做到肿瘤全切除。对于肿瘤生长部位深在、难以做到肿瘤全切者，次全切除亦可获得良好的治疗效果。放疗一般不常规应用。但对于[[肿瘤细胞]]核呈多形性改变的，或为混合性室管膜瘤——室管膜下室管膜瘤的患者，建议放疗。

室管膜瘤的复发率较高，儿童后颅凹肿瘤的预后较差，几乎所有的病例均在术后不同的时间内复发。室管膜瘤易发生[[椎管]]内播散种植，有研究统计各年龄组室管膜瘤436例，有椎管内种植者占11%。幕下室管膜瘤椎管内种植者较幕上多见。[[室管膜母细胞瘤]]转移的发生率明显高于室管膜瘤。颅内室管膜瘤的[[颅外]]转移甚为少见，仅有个案报道。关于播散种植的临床报道常常低估了这种现象发生的真实比率，因为在绝大多数病例中，并没有常规做[[脊髓]][[成像]]。近来，对后颅凹室管膜瘤脊髓种植转移患者的临床资料分析表明，播散种植发生率为6%，而21个系列报道综合发生率为15%。

[[蛛网膜下腔]][[种植播散]]的发生率根据肿瘤的部位而变化，幕上室管膜瘤出现椎管内播散种植的比率为8%，而后颅凹室管膜瘤种植播散发生率为15%。不同肿瘤[[病理]]级别在转移播散上也有显著差异，大约20%的高级别室管膜瘤出现椎管内播散种植，而低级别肿瘤出现播散转移的比例为9%。一般来说，高恶性级别的室管膜瘤比低级别的肿瘤更可能出现椎管内种植，此外，幕下室管膜瘤比幕上肿瘤的播散转移比率要高。

[[软脑膜]]转移的可能性直接影响放射治疗范围的确定，虽然[[尸检]]中检测到的[[脑脊液]]播散相对常见，但放射治疗前进行的[[神经]][[影像学]]检查显示：除了在年幼的儿童，肿瘤播散的比率很低。儿童肿瘤调查组报告，43例儿童室管膜瘤在放疗前既没有[[脊髓造影]]阳性发现，也没有椎管[[MRI]]阳性发现，绝大多数软脑膜转移的患者同时合并有原发部位的复发。

(二)预后

影响室管膜瘤预后的因素包括肿瘤的部位、[[组织学]]类型、复发的速度和年龄等，其中前二者起决定作用。国内资料术后复发平均在20个月内。室管膜母细胞瘤的5年[[生存率]]仅为15%。另外一个潜在的重要预后因素是手术切除程度，近全切除组存活率有显著的提高，50%～60%的肿瘤全切除患者5年内未见肿瘤复发，而次全切除者仅21%。45Gy以上的术后[[放射剂量]]可有效控制肿瘤生长。幕上肿瘤与幕下肿瘤的5年生存率分别为35%与59%。幕下室管膜瘤患者年龄大者预后稍佳，10岁以下患者平均生存期为2年，而15岁以上患者平均生存期达4.3～6.0年。复发后肿瘤可出现恶性变，儿童恶性室管膜瘤复发较快，平均复发期限是18个月，预后较差。根据神经影像、[[脑神经]]受损[[体征]]等所表现出的[[脑干]]受侵犯状况也与预后差密切相关。

间变性室管膜瘤预后较差，复发率高，约68%，并易沿脑脊液播散。5年生存率较室管膜瘤低，为25%～40%。

室管膜下室管膜瘤术后患者一般预后良好，极少见复发或脑脊液播散。
==参看==
*[[脑外科疾病]]
<seo title="室管膜肿瘤,室管膜肿瘤症状_什么是室管膜肿瘤_室管膜肿瘤的治疗方法_室管膜肿瘤怎么办_医学百科" metak="室管膜肿瘤,室管膜肿瘤治疗方法,室管膜肿瘤的原因,室管膜肿瘤吃什么好,室管膜肿瘤症状,室管膜肿瘤诊断" metad="医学百科室管膜肿瘤条目介绍什么是室管膜肿瘤，室管膜肿瘤有什么症状，室管膜肿瘤吃什么好，如何治疗室管膜肿瘤等。室管膜细胞肿瘤是来源于脑室与脊髓中央管的室管膜细胞或脑内白质室管膜细胞巢的中枢神经..." />
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