112.247.109.102：以“妊娠期心脏病可分成两大类。第一类为原先存在的心脏病，以风湿性及先天性心脏病居多，高血压性心脏病、[...”为内容创建页面

2014-01-26T16:07:21Z

以“妊娠期心脏病可分成两大类。第一类为原先存在的心脏病，以风湿性及先天性心脏病居多，高血压性心脏病、[...”为内容创建页面

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[[妊娠期心脏病]]可分成两大类。第一类为原先存在的[[心脏病]]，以[[风湿]]性及[[先天性心脏病]]居多，[[高血压性心脏病]]、[[二尖瓣脱垂]]和肥厚型心脏病少见。第二类系由[[妊娠]]诱发的心脏病，如妊高征心脏病、围生期心脏病。　　
==病因==
1.原先存在的心脏病，以风湿性及先天性心脏病居多，高血压性心脏病、二尖瓣脱垂和肥厚型心脏病少见;

2.由妊娠诱发的心脏病，如妊高征心脏病、围生期心脏病。　　
==[[临床表现]]==
1.[[心力衰竭]]：心脏病患者若原来[[心功能]]已受损或勉强[[代偿]]，可因妊娠而进一步心功能代偿不全。在风心病孕妇，[[心功能不全]]表现为：①肺弃血：多见于[[二尖瓣病]]变，患者气急、劳累后更甚，两肺基底部有细湿[[罗音]]。X线检查示间质[[水肿]]。②[[急性肺水肿]]：多见于重度[[二尖瓣狭窄]]，由于高[[血容量]]使[[肺动脉压]]增高所致。患者突然气急，不能平卧，[[咳嗽]]，咯泡沫样痰或血，两肺散在哮鸣音或湿罗音。③[[右心衰竭]]：常见于年龄较大、[[心脏扩大]]较显著、有心[[房颤]]动者，平时即有劳动力减退，或曾有心务[[衰竭]]史。在先心病孕妇，[[动脉导管未闭]]、[[房间隔缺损]]、[[室间隔缺损]]等伴有[[肺动脉高压]]者，常导致右心衰竭；[[肺动脉瓣狭窄]]和法洛四联症，由于[[右心室]]压力负荷过重，也多表现为右心衰竭；[[主动脉瓣狭窄]]则可因[[左心室]]压力负荷过重而表来[[左心衰竭]]。

2.[[感染性心内膜炎]]：无论风心病或先心病均可因[[菌血症]]而并发感染性心内膜炎。如不及时控制可促发心力衰竭而致死。

3.[[缺氧]]及[[发绀]]：在发绀型先心病，平时即有缺氧及发绀，[[妊娠期]][[外周阻力]]低，发绀加重。非发绀型、左至右分流的先心病孕妇，若因失血等原因而[[血压]]下降，可致暂时性逆向分流，即右至左分流，从而引起发绀及缺氧。

4.[[栓塞]]：妊娠期间，[[血液]]处于高凝状态，加上心脏病伴有的[[静脉]]压增高及[[静脉血]]液郁滞，易于并发栓塞症。[[血栓]]可能来自[[盆腔]]，引起[[肺栓塞]]，使[[肺循环]]压力增高，从而激发[[肺水肿]]，或使左至右分流逆转为右至左分流。若为左右心腔交通的先心病，则血栓可能通过缺损而造成[[周围动脉栓塞]]。　　
==辅助检查==
①常规作[[心电图]]检查有助诊断。

②[[超声心动图]]有助于确诊有无肺动脉高压及先天性心脏病的类别。　　
==诊断==
若孕前即知患有器质性心脏病，当然不存在诊断问题，但有些患者可无自觉[[症状]]而不就医。由妊娠引起的一系列[[心血管系统]]的功能改变，可导致[[心悸]]、气急、水肿等症状，也可伴有[[心脏]]轻度增大、[[心脏杂音]]等[[体征]]以及X线、心电图改变，从而增加心脏诊断困难。不过，若发现下列异常，应考虑存在器质性心脏病。

1.Ⅲ级以上、粗糙的收缩期杂音。

2.[[舒张]]期杂音。

3.严重的[[心律失常]]，如[[心房]]颤动或扑动、[[房室传导阻滞]]等。

4.X线摄片示心影明显扩大，尤其个别心房或[[心室]]明显扩大。

5.超声心动图显示[[心瓣]]膜、心房和心室病变。　　
==鉴别诊断==
[[妊娠合并心脏病]]还是心脏病合并妊娠　　
==治疗措施==
心脏病孕妇的监护

1.终止妊娠的指征：原有心脏病的妇女能否耐受妊娠，原决于多方面的因素，如心脏病的种类、病变程度、心功能状况、有无[[并发症]]等。在评估心脏病孕妇耐受妊娠的能力时，，既需慎重思考妊娠可能加重心脏负担而危及生命，也要避免过多顾虑，致使能胜任者丧失生育机会。凡有下列情况者，一般不适宜妊娠，应及早终止：①心脏病变较重，心功能Ⅲ级以上，或曾有[[心衰]]竭史者；②风心病伴有肺动脉高压、慢性心房颤动、高度房室传导阻滞，或近期内并发[[细菌性心内膜炎]]者；③先心病有明显发绀或肺动脉高压症；④合并其他较严重的[[疾病]]，如[[肾炎]]、重度[[高血压]]、[[肺结核]]等。但如妊娠已超过3个月，一般不考虑终止妊娠，因对有病心脏来说，此时终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠。如已发生心力衰竭，则仍以适时终止妊娠为宜。

2.继续妊娠的监护：心力衰竭是心脏病孕妇的[[致命伤]]，而心脏负荷因[[血浆]]容量与已报关耗量增加等[[生理]]变化而加重及其代偿功能减退及导致心力衰竭的主要环节。因此，加强孕期监护的目的在于预防心力衰竭，而具体措施可概括为减轻心脏负担与提高心脏代偿功能两项。

（1）减轻心脏负担：应注意以下几方面：

1）限制体力活动。增加休息时间，每日至少保证睡眠10～12小时。尽量取左侧卧位以增加心搏出量及保持回心血量的稳定。

2）保持精神舒泰，避免情绪激动。

3）进高蛋白、少脂肪、多维生素饮食。限制钠盐摄入，每日[[食盐]]3～5g以防水肿。合理营养，控制体重的增加速度，使每周不超过0.5kg，整个孕期不超过10kg。

4）消除损害心功能的各种因素，如[[贫血]]、[[低蛋白血症]]、[[维生素]]尤其是B1缺乏、[[感染]]、[[妊娠高血压综合征]]。

5）如需[[输血]]，多次小量（150～200ml）；如需[[补液]]，限制在500～1000ml/d,滴速＜10～15滴/分钟。

（2）提高心脏代偿功能：包括以下几方面：

1）[[心血管]]手术：病情较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，手术不复杂，[[麻醉]]要求不高者，可在妊娠3～4个月时进行。紧急的[[二尖瓣]]分离术（单纯二尖瓣狭窄引起急性肺水肿）可在产前施行。未闭[[动脉导管]]患者期间发生心力衰竭，或有动脉导管感染时，有手术指征。

2）[[洋地黄]]化：心脏病孕妇若无心力衰竭的症状和体征，一般不需洋地黄治疗，因为此时应用洋地黄不起作用。况且孕期应用洋地黄不能保证产时不发生心力衰竭，一旦发生反应而造成当时加用药物困难。再者，迅速洋地黄化可在几分钟内发挥效应，如密切观察病情变化，不难及时控制早期心力衰竭。故而，通常仅在出现心力衰竭先兆症状或早期心力衰竭时、心功能Ⅲ级者妊娠28～32周时（即孕期血流动力学负荷高峰之前）应用洋地黄。由于孕妇对洋地黄的[[耐受性]]较差，易于[[中毒]]，故宜选用快速制剂，如[[去乙酰毛花苷]]（[[西地兰]]）或[[毒毛花苷K]]毒（[[毒毛旋花子甙K]]）。维持治疗则选用[[排泄]]较快的[[地高辛]]，一般用至产后4～6周血循环恢复正常为止。

此外，心功能Ⅰ级、Ⅱ级的孕妇应增加[[产前检查]]次数，20周以前至少每2周由[[心内科]]、产科医师检查一次，以后每周一次，必要时进行家庭随访。除观察[[产科]]情况外，主要了解心脏代偿功能及各种症状。定期作心电图、超声心动图检查，以利对病情作出全面估计，发现异常、有心力衰竭先兆，立即住院治疗。预产期前2周入院待产，既能获充分休息，也便于检查观察。凡心功能Ⅲ级或有心力衰竭者应住院治疗，并留院等待[[分娩]]。

分娩期与[[产褥期]]的处理

1.分娩方式的选择：心脏病孕妇的分娩方式，主要取决于心功能状态及产科情况。

（1）剖宫产：剖宫产可在较短时间内结束分娩，从而避免长时间[[子宫收缩]]所引起的血流动力学变化，减轻[[疲劳]]和疼痛等引起的心脏负荷。此外，在持续[[硬膜外麻醉]]下进行手术过程中，孕妇血压、平均[[动脉]]压及心率的变化均较经阴道分娩为小。然而，手术增加感染和[[出血]]的机会，手术本身也是一种负担。因此，当存在产科原因时（如胎位异常、[[胎儿]]较大等情况），可适当放宽剖宫产指征，但仅于心功能Ⅲ～Ⅳ级、活动性[[风湿热]]、肺动脉高压或肺[[淤血]]、[[主动脉缩窄]]等情况下，行选择性剖宫产。术前、术中和术后心脏监护，术后抗感染等均是保证手术安全不可缺少的重要措施。

（2）[[阴道]]分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级者，除非有产科并发症，原则上经阴道分娩。心脏病孕妇的平均产程和正常孕妇相比，无明显差别，但必须由专人负责密切监护。临床后即选用[[抗生素]]预防感染，使待产妇取半卧位，并给吸氧。如宫缩较强，[[阵痛]]难忍，可予以哌替定（[[杜冷丁]]）50～100mg[[肌肉注射]]；亦可采用持续硬膜外麻醉，既可减轻疼痛，又有利于第二产程的处理。严密观察心率与[[呼吸]]频率，第一产程中，每小时测一次；第二产程中每10分钟测一次。宫缩间歇期内，如心率＞100次/分或两侧[[肺底]]出现细小湿啰音并有轻度气促，乃重度心力衰竭的先兆，应立即进行洋地黄化，[[静脉推注]]去乙酰毛花苷或毒毛花苷K。待等宫口开全后、胎头高位适宜时，即行手术助产以缩短第二产程。先心病有左至右分流者更应避免屏气动作。胎儿前肩娩出后，立即肌肉注射[[吗啡]]10mg、[[缩宫素]]10u。[[胎盘]]娩出后，[[腹部]]加压砂袋（1kg重）。密切观察血压、脉搏及[[子宫]]缩变情况。记录[[阴道出血]]量。

2.产褥期处理要点：由于加强孕期及产时监护，患者多能顺利过关。但是，若放松产褥期监护，则很有可能功亏一篑。据统计75%心脏病孕产妇死亡发生于产褥早期。

（1）继续用抗生素防止感染，以杜绝[[亚急性细菌性心内膜炎]]的发生。

（2）曾有心力衰竭的产妇，应继续服用[[强心药]]物。

（3）注意[[体温]]、脉搏、呼吸及血压变化，子宫缩复与出血情况。

（4）产后卧床休息24～72小时，重症心脏病产妇应取半卧位以减少回心血量，并吸氧。如无心力衰竭表现，鼓励早期起床活动。有心力衰竭者，则卧床休息期间应多活动[[下肢]]，以防[[血栓性静脉炎]]。

（5）心功能Ⅲ级以上的产妇，产后不授乳。哺乳增加机体[[代谢]]与液量需要，可使病情加重。

（6）产后至少住院观察2周，待心功能好转后始可出院。出院后仍需充分休息，限制活动量。严格[[避孕]]。

心力衰竭的诊治

心脏病是心力衰竭的发生基础。从妊娠、分娩及产褥期血流动力学变化对心脏的影响来看，妊娠32～34周、分娩期及产褥期的最初3天，是心脏病患者最危险的时期，极易发生心力衰竭。左心在血容量过多负荷下，较右心更快发生心力衰竭；右心则在静水压负荷下，较左心更快发生心力衰竭。

首发的左心衰竭见于二尖瓣病、[[主动脉瓣]]病，及因动脉导管未闭或室间隔缺损所致的左至右心内分流。临床表现乃[[肺充血]]与肺[[毛细血管]][[血压升高]]所致：[[呼吸困难]]、[[端坐呼吸]]、咳嗽、[[咯血]]、肺部啰音、[[肺动脉瓣]]区第二[[心音]]亢进与[[肺活量]]减小而静脉压正常。[[急性左心衰竭]]表现为阵发性呼吸困难和急性肺水肿。

右心衰竭通常继发于左心衰竭。首发的右心衰竭见于肺动脉高压、[[肺动脉口狭窄]]等。临床表现主要起源于[[体循环静脉]][[充血]]与静脉压升高：浅表静脉充盈、皮下水肿、肝肿大与触痛、发绀、[[腹水]]、[[胸水]]、[[心包积液]]以及肾、胃肠与[[神经系统]]障碍。

1.早期诊断：心脏代偿功能的分级亦即心力衰竭的分度：心功能Ⅱ级=轻度心力衰竭；心功能Ⅲ级=中度心力衰竭；心功能Ⅳ级=重度心力衰竭。

心力衰竭的早期症状为：无其他原因可解释的倦怠，轻微活动后即感[[胸闷]]、气急，睡眠中[[气短]]憋醒和（或）[[头部]]须垫高，肝区胀痛，[[下肢水肿]]。早期体征有：休息时，心率＞120次/分，呼吸＞24次/分，[[颈静脉]]搏动增强，肺底湿啰音，交替脉，舒张期奔马律，[[尿量]]减少及[[体重增加]]。心电图V1P波终末向量（PTF-V1）阳性（-0.03mm.s或更深）。[[胸部]]连续摄片（立位）显示两肺中上野的[[肺静脉]]纹理增粗。

2.治疗原则：[[妊娠合并心力衰竭]]与非妊娠者心力衰竭的治疗原则类同。

（1）强心：应用快速洋地黄制剂以改善[[心肌]]状况。首选去乙酰毛花苷，用0.4mg加25%[[葡萄糖]]液20ml，缓慢[[静脉注射]]，需要时2～4小时后加用0.2～0.4mg，总量可用至1.2mg。亦可用毒毛花苷K，0.25mg加25%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射，需要时2～4小时后再注射0.125～0.25mg，适当的洋地黄化量为0.5mg。奏效后改服排泄较快的地高辛维持。孕妇对[[洋地黄类]]强心药的耐受性较差，需密切观察有无[[毒性]]症状出现。

（2）利尿：常用[[呋塞米]]40～60mg静脉注射，以利尿而降低循环血容量及减轻肺水肿。可重复使用，但需注意[[电解质平衡]]。

（3）扩[[血管]]：心力衰竭时，多有外周[[血管收缩]]增强，致心脏[[后负荷]]增加，应用扩血管药可起“内放血”作用。选用[[硝酸异山梨酯]]5～10mg、巯甲丙辅氨酸12.5mg或[[哌唑嗪]]1mg，每日3次。

（4）[[镇静]]：小剂量吗啡（5mg）稀释后静脉注射，不仅有镇静、止痛、抑制过度[[兴奋]]的[[呼吸中枢]]及扩张外周血管，减轻心脏前后负荷作用，且可抗心律失常，常用于急性左心衰竭、肺水肿抢救。

（5）减少回[[心静脉]][[血量]]：用[[止血带]]加压四肢，每隔5分钟轮流松解一个肢体。半卧位且双足下垂可起相同作用。

（6）抗心律失常：心律失常可由心力衰竭所致，亦可诱发或加重心力衰竭，严重者应及时纠正。快速房性异位节律，用电击复律安全有效，亦可选用[[奎尼丁]]、[[普鲁卡因酰胺]]等。快速室性异位节律多用[[利多卡因]]、[[盐酸美西律]]（[[慢心律]]）、[[苯妥英钠]]，后者尤适用于[[洋地黄中毒]]者。高度或[[完全性房室传导阻滞]]原则上安装临时起搏器，亦可[[静脉滴注]][[异丙基]][[肾上腺素]]。　　
==预防==
1.未孕时有器质性心脏病的育龄妇女，如有以下情况则不宜妊娠：①心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上，严重的二尖瓣狭窄伴有肺动脉高压或有较明显[[紫绀]]的先天性心脏病患者应先行修复手术，如不愿手术或不能手术者;②[[风湿性心脏病]]伴有心房颤动者或心率快难以控制者;③心脏明显扩大(提示有心肌损害或严重[[瓣膜]]病变)或曾有[[脑栓塞]]恢复不全者;④曾有心力衰竭史或伴有严重的[[内科]]并发症如[[慢性肾炎]]，肺结核等患者。上述患者应严格避孕。

2.妊娠期①治疗性[[人工流产]]患器质性心脏病的孕妇如有上述不宜妊娠的指征应尽早做人工[[流产]]。妊娠3个月内可行[[吸宫术]]，妊娠超过3个月，应选择适合的中止妊娠措施。孕期出现心力衰竭者，须待心衰控制后再做人工流产。②加强产前检查心功能Ⅰ、Ⅱ级孕妇可继续妊娠，应从孕早期开始进行系统产前检查，严密观察心功能情况。最好由产科和内科共同监护。临床看到心功能Ⅰ级或Ⅱ级患者孕期劳累或有[[上呼吸道感染]]时，可迅速恶化为Ⅲ级，甚至出现心力衰竭，必须住院治疗者并非罕见。本病患者往往[[精神紧张]]，应多予安慰，避免情绪波动。③预防心衰每天夜间保证睡眠10小时，日间餐后休息0.5～1小时。限制活动量，限制食盐量每天不超过4克。积极防治贫血，给予铁剂、[[叶酸]]、[[维生素B]]和C、钙剂等。加强营养。整个妊娠期体重增加不宜超过11公斤。④早期发现心衰当体力突然下降、阵咳、心率加快、肺底持续湿性音且咳嗽后不消失、水肿加重或体重增长过快时，均应提高警惕。⑤及时治疗急性心衰取半卧位以利呼吸和减少回心血量，立即吸氧，给予[[镇静剂]]、[[利尿剂]](一般以[[速尿]]静注或口服)，静注强心药物西地兰或毒毛旋花子甙K。症状改善后可酌情口服[[毛地黄]]制剂[[地戈辛]]，每日～0.5毫克，作维持量。⑥适时入院即使无症状，也应于预产期前2周入院。孕期心功能恶化为Ⅲ级或有感染者应及时住院治疗。⑦有心脏病手术史者的处理仍取决于手术后[[心脏功能]]情况。

3.分娩期①产程开始即应给抗生素，积极防治感染。每日4次测体温，勤数脉搏和呼吸。②使产妇安静休息，可给少量镇静剂，间断吸氧，预防心衰和[[胎儿宫内窘迫]]。③如无剖宫产指征，可经阴道分娩，但应尽量缩短产程。可行[[会阴]]侧切术、产钳术等。严密观察心功能情况。因产程延长可加重心脏负担，故可适当放宽剖宫产指征。以硬膜外麻醉为宜。如发生心衰，须积极控制心衰后再行[[剖宫产术]]。④胎儿娩出后腹部放置沙袋加压，防止腹压骤然降低发生心衰，并立即肌注吗啡0.01克或[[苯巴比妥钠]]0.2克。如[[产后出血]]超过300毫升，肌注[[催产素]]10～20单位。需输血输液时，应注意速度勿过快。

4.产褥期产妇应充分休息。严密观察体温、脉搏、心率、血压及阴道出血情况。警惕心衰及感染。继用抗生素。[[绝育术]]应予考虑。

[[分类:心脏]][[分类:内科]][[分类:妊娠]][[分类:循环系统疾病]]

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