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2014-01-26T16:07:32Z

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[[妊娠合并肺炎]]是由不同的[[病原体]]引起的肺实质的[[炎症]]，常累及小支气管及[[肺泡]]，是[[妊娠期]]严重的[[内科]][[合并症]]。在孕期虽较少见，但却是孕妇非[[产科]][[感染]]的常见原因之一，也是非产科死亡原因中的主要原因之一。
==妊娠合并肺炎的病因==
(一)发病原因

[[细菌]]、[[病毒]]、[[真菌]]、[[原虫]]均可引起[[肺炎]]。急性肺炎50%以上是由于肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae)[[感染]]，其次是[[病毒感染]]，病毒感染包括甲、乙型[[流感病毒]]、[[副流感病毒]]、[[水痘]]-带状疱疹病毒、[[合胞体]]病毒。此外[[鹦鹉热]][[支原体]]、[[肺炎支原体]]、[[肺炎衣原体]]、[[葡萄球菌]]、[[化脓]]性[[链球菌]]、[[军团菌]]等也可引起肺炎。[[妊娠合并肺炎]]的最常见的类型是[[肺炎球菌性肺炎]]和[[水痘病毒]]性肺炎。[[病原体]]入侵的方式主要为[[口咽]]部定植菌随分泌物误吸和带菌[[气溶胶]]吸入，引起细菌直接种植。

(二)发病机制

1.[[免疫功能]]降低，[[妊娠]]后受孕[[激素]]影响。

合并肺炎对[[胎儿]]的影响对胎儿影响的大小取决于肺炎病情的轻重，一般妊娠合并肺炎者[[早产]]的发生率为4%～44%，Madinger报道6例妊娠合并肺炎有5例发生早产，Berkowitz报道妊娠合并肺炎者[[新生儿]]体重较对照组新生儿平均体重要少400g，[[胎儿宫内死亡]]率2.6%。

合并肺炎对孕妇的影响通常认为妊娠合并肺炎对孕妇的影响较非[[妊娠期]]肺炎对患者本人的影响要大，妊娠合并肺炎孕妇的[[死亡率]]为0～4%。死亡率的高低与病情轻重及是否给予合理的治疗有关。由于孕期特有的[[生理]]状态的关系，妊娠合并肺炎时肺炎的一些[[并发症]]较非妊娠期也明显增加，如需人工机械通气、[[脓胸]]、[[气胸]]、[[心脏]]压塞及[[房颤]]的发生率均增加。同样这些并发症的出现与病人就诊的早晚也有密切的关系。及早就诊对孕妇的影响越低。

2.[[呼吸系统]]的改变 [[黏膜充血]]、[[水肿]]、增厚，[[呼吸道分泌物]]增多，不利于[[呼吸道]]局部的[[防御机制]]。

肺炎的危险娠期呼吸系统的生理变化使孕妇更易患肺炎。

免疫功能下降 [[滋养细胞]]能产生一种[[免疫抑制]]性物质使母体对胎儿的[[组织相容性抗原]]识别能力下降。这些免疫功能的生理改变对胎儿在宫内生长及妊娠得以维持有重要的意义。但这种[[细胞]]介导的免疫功能的降低同时也使母体对外来病原体的[[免疫]]作用也相应下降，因而妊娠期更易患因[[细胞免疫]]功能低下而发生的[[感染性疾病]]，如肺炎。尤其是病毒及真菌在妊娠期更易侵蚀机体而致病。妊娠期[[母体免疫]]功能发生一系列变化如妊娠中晚期[[淋巴细胞]]增生性反应功能下降、[[自然杀伤细胞]]的活性下降、辅助[[T淋巴细胞]]数量减少。

[[子宫]]增大增加肺炎[[发病率]] 随着孕龄的增加，子宫逐渐增大，[[横膈]]抬高4cm以上。[[胸腔]]横径增加2～4cm，胸腔周径增加5～7cm，孕妇[[呼吸]]以[[胸式呼吸]]为主，呼吸次数不变，但[[潮气量]]增加，每分钟的通气量为非孕期的8L增为足月妊娠期时的11.1L，增加了肺内气体的滤过量。这些生理改变使孕妇呼吸道的分泌物较难彻底清除，而使[[气道阻塞]]加重，从而使[[肺部感染]]的发生率增加。横膈的抬高，使功能性残气量下降，使耗氧量增加20%，这使孕妇对[[缺氧]]的耐受能力下降，越是孕晚期这种表现越明显。

妊娠和并[[贫血]]、[[哮喘]]、[[肺结核]]、[[妊高征]]、吸烟、吸毒、[[HIV感染]]时易引起肺部感染。
==妊娠合并肺炎的症状==
【[[症状]]】

1.[[间质性肺炎]] [[病原体]]以[[病毒]]如麻疹、[[水痘]]-带状疱疹病毒多见。病变部位在[[支气管]]壁、支气管周围组织和[[肺泡]]壁，[[炎症]]沿间质[[淋巴管]]蔓延，引起局限性[[淋巴管炎]]和[[淋巴结炎]]。[[临床表现]]为[[低热]]、[[咳嗽]]、[[肌痛]]和黏液性痰，[[体征]]不明显。

2.[[小叶]]性(支气管性)[[肺炎]] 病原体以病毒、[[支原体]]、[[立克次体]]多见。病变部位在[[细支气管]]、肺间质及肺泡，临床表现为[[发热]]、[[头痛]]、肌痛、咳嗽、[[咳泡沫黏液痰]]或[[黏液脓性痰]]。体征有肺中下部[[叩诊]]稍浊，[[听诊]][[呼吸音低]]、闻及[[支气管肺泡音]]，并有[[湿啰音]]。

3.大叶性([[肺泡性]])肺炎病原体以[[肺炎球菌]]、[[链球菌]]、[[葡萄球菌]]、克雷白杆菌、[[大肠埃希菌]]多见。病变部位在支气管、肺泡、[[脑神经]]等，[[潜伏期]]1～2天，起病急，约50%患者先有[[上呼吸道感染]]的先兆或有受凉、劳累等诱因，继之出现发热、[[寒战]]、咳嗽、[[胸痛]]、咳黏液脓性或[[铁锈色痰]]，病变广泛时出现[[呼吸困难]]和[[发绀]]，若不及时治疗，可出现[[神志模糊]]、[[谵妄]]、[[昏迷]]、[[休克]]，有时可并发[[胸膜炎]]及[[心包炎]]。典型体征是[[触觉]]性语音震颤，叩诊浊音，听诊[[呼吸音]]降低，可闻及支气管呼吸音。

【诊断】

肺炎的诊断主要根据病史(包括[[流行病]]史)、典型的症状、体征和[[X线]]检查和[[呼吸道分泌物]][[涂片]]及培养。因病原体和病情不同，症状常不尽相同。孕妇若出现低热[[疲劳]]、[[鼻塞]]、轻微咳嗽等症状，不能轻易诊断上呼吸道感染而不予重症治疗。

据黄醒华在中华[[妇科]]杂志1997年08期发表的一文《[[妊娠合并肺炎]]》中提到：

妊娠合并肺炎的诊断有：

(一) 临床症状：因病原体及病情不同，症状也不尽相同。孕妇如出现低热、疲劳、鼻塞、轻咳等症状，不能轻易诊断上呼吸道感染而不予重视。此外，其他[[感染]]如灶如[[生殖]]、[[泌尿系统]]感染，有血行传播引起肺炎的可能。

(二) [[胸部]]体征：如前面所述，各种肺炎体征不同，某些病例病情较轻，不仔细检查易漏诊，[[物理]]检查包括[[呼吸]]次数，有无[[紫绀]]、呼吸困难胸部的视、触、叩、听诊检查等。

(三) [[胸部X线检查]]：可了解肺炎涉及部位及程度，对估计病情及病原重[[气道]]堵塞时进行[[气管]]切除手术。

(四) 监测并及时处理[[并发症]]：对[[呼吸衰竭]]、[[心功能]][[衰竭]]、多脏器功能损害等严重并发症，要及早发现，及时治疗。Berkowitz等报道的26例中，20例有低氧[[血压]]，18例需常压给养，2例[[经气]]管插管[[人工呼吸]]正压给氧。

(五) 监测[[胎儿]]有无[[缺氧]]。

(六) 严密监视[[新生儿]]有无宫内感染引起的肺炎，并及时治疗。
==妊娠合并肺炎的诊断==

===妊娠合并肺炎的检查化验===
(一)[[实验室检查]]：

1.[[血常规检查]] [[血常规]]可有感染征象([[白细胞]]总数、[[中性粒细胞]]增加，[[核型]]左移，可有[[中毒颗粒]])。

2.[[病原体]]检查 [[病原学]]诊断主要根据[[呼吸道分泌物]]、痰、血或[[胸腔积液]]检查和培养、[[特异性抗体]]的检测、PCR检测出特异的病原体[[DNA]]等方法。目前对于[[肺炎衣原体肺炎]]尚无既敏感又简易，便于推广的确诊方法。[[鹦鹉热]][[肺炎]]主要根据有无职业史、[[接触史]]，血和[[支气管]]分泌物作[[细菌培养]]来发现病原体。[[双份血清]][[抗体滴度]]有4倍增加或单次[[效价]]1∶64以上有诊断价值。目前采用直接[[免疫荧光]]法的敏感性和特异性高。

(二)[[影像学]]检查：[[胸部X线检查]]：可了解肺炎涉及部位及程度，对估计病情及病原体有帮助。[[大叶性肺炎]][[X线]]表现为肺实质病变所致的致密大片均匀阴影，并可见支气管[[气道]]征。[[间质性肺炎]]X线表现为一侧或双侧肺下部纤细的、密度增高的不规则条索状阴影，自[[肺门]]向外伸展、交织成网状，中间有弥散性小点状密度增高的阴影，两侧肺门淋巴结增大，边缘模糊。[[小叶性肺炎]]X线表现为沿[[肺纹理]]分布的不规则小片状或斑点状边缘模糊阴影。[[妊娠期]]一般不宜做X线检查，确须做检查时[[腹部]]应加以防护。
===妊娠合并肺炎的鉴别诊断===
本病应与以下[[疾病]]相鉴别：

1. [[肺结核]]。

2. [[肺癌]]。

3. 急性[[肺囊肿]]。

4. 肺[[血栓栓塞]]症。
==妊娠合并肺炎的并发症==
[[妊娠期]][[肺炎]]病情常较重，易发展为[[菌血症]]或[[败血症]]，可因[[内毒素]]而致[[毒血症]]，出现[[休克]]、[[弥散性血管内凝血]]、[[成人呼吸窘迫综合征]]、[[心功能]][[衰竭]]、[[肾功能衰竭]]等[[多器官功能衰竭]](MSOF)，后果严重，可导致死亡。对围生儿影响可致[[胎儿]]死亡、[[早产]]、低体重儿及宫内[[感染]](尤其是[[病毒性肺炎]])。肺组织的主要功能是进行[[气体交换]]，吸入氧气，排出[[二氧化碳]]。肺炎，特别是[[重症肺炎]]时可进行气体交换的面积明显减少，肺功能下降可导致[[缺氧]]、二氧化碳储留。此外[[婴儿]]不会[[咳痰]]，如不及时清理，影响换气，也可导致缺氧、二氧化碳储留。由于身体内所有器官功能的正常发挥均有赖于正常的氧气和二氧化碳水平，因此肺炎时各脏器常不能发挥正常功能，比如[[心肌缺氧]]可使[[心肌]]收缩[[无力]]，同时长期心跳过快，[[心脏]]就会[[疲劳]]直至衰竭，表现为：

(1)心率突然增快，常超过160～180次/分，[[心音低钝]]或[[心律不齐]]。

(2)[[呼吸困难]]、[[紫绀]]加重。

(3)[[面色苍白]]，[[烦躁不安]]。

(4)[[肝脏]]进行性肿大，短期内肋下超过1.5cm，颜面、[[下肢]][[浮肿]]。
==妊娠合并肺炎的预防和治疗方法==
1.[[肺炎]]的一般预防措施：

(1)加强孕期营养，卫生保健，食用高蛋白、[[高热]]量及富含[[维生素C]]的食物，增加机体[[抵抗力]]。

(2)避免去人群密集处，减少[[呼吸道感染]]机会;另外还应避免和已[[感染]]的[[鹦鹉]]、鸟类或家禽接触，以预防[[鹦鹉热]]肺炎的发生。

(3)天气[[突变]]时注意保暖。

2.肺炎的特异性预防措施目前关于[[妊娠期]][[免疫球蛋白]]和各种肺炎特异性[[疫苗]]的开发和应用已有很大进展，但是多数预防效果较差。简单介绍如下：

(1)孕前注射疫苗，如[[风疹病毒]]、[[流感病毒]]某些型的疫苗的应用，可减少孕期[[病毒感染]]的机会。

(2)若孕妇接触[[水痘病毒]]感染的患者可疑罹患水痘病毒感染，应在接触后96h内应用水痘-[[带状疱疹病毒]]的免疫球蛋白(varicella zoster immunoglobulin，VZIG)预防或减轻水痘病毒感染的[[症状]]，通常剂量为12.5U/kg[[肌注]]，但是这种[[被动免疫]]方法仅限于[[保护性免疫]]缺失的患者。对于[[血清学]]证明有可能感染水痘病毒或水痘病毒易感的免疫力正常的育龄妇女可应用该疫苗免疫预防，但是应在[[接种疫苗]]至少3个月后方可[[妊娠]]。

(3)[[肺炎球菌疫苗]]可用于预防[[肺炎球菌肺炎]]，并可降低[[耐药性]][[肺炎球菌]]的出现，对于妊娠合并镰刀[[细胞]][[贫血]]病的孕妇推荐用此疫苗，而正常健康的孕妇则不主张用。
===妊娠合并肺炎的西医治疗===
1.[[支持疗法]] 卧床休息、保证营养、纠正[[酸中毒]]及水、电解质紊乱、纠正[[低氧血症]]。

2.改善[[呼吸道]]通畅度及时排出痰液。呼吸道[[引流]]，是保证有效地血气交换及药物在[[肺感染]]部位达到有效地浓度的重要环节。可用[[体位引流]]，如左侧[[肺炎]]可取右侧卧位，[[右上肺]]炎可取头低俯卧位。

3.抗感染治疗抗感染治疗时肺炎治疗的最主要环节。[[细菌性肺炎]]及[[支原体]]选用[[抗生素]]治疗，根据[[细菌培养]]及[[药敏试验]]结果用药最为合理，在药敏试验结果出来前，根据临床[[症状]]、[[体征]]、[[痰涂片]]等结果推测[[病原体]]，选择对[[胎儿]]无明显影响的[[广谱抗生素]]。[[肺炎双球菌]]、[[链球菌]]首选[[青霉素]]、[[头孢菌素]];革兰阴性杆菌可选用[[氨苄西林]]([[氨苄青霉素]])、[[舒他西林]]([[舒氨新]]);[[厌氧菌肺炎]]选用青霉素、[[红霉素]]、 [[羧苄西林]](羧[[苄青霉素]]);支原体、[[衣原体肺炎]]首选红霉素;[[病毒性肺炎]]选用[[抗病毒药物]]如甲型[[流感病毒]]可用[[金刚烷胺]]100mg，每12小时1次，[[疱疹病毒]]可用[[阿昔洛韦]]([[无环鸟苷]])5mg/(kg.d)，每8h分服。

4.[[产科]]处理

(1)[[妊娠]]早期，为避免[[高热]]等对胎儿造成的不良影响，可在肺炎症痊愈后酌情行人工[[流产]]，但胎儿若较珍贵，亦可继续妊娠。

(2)轻型肺炎可积极治疗，等待胎儿成熟后[[分娩]]，重型肺炎应纠正[[呼吸衰竭]]、低氧血症、酸中毒、电解质失衡，根据胎龄，胎儿宫内情况及有无产科[[并发症]]决定终止妊娠的时机及方式。无产科手术指征者，以[[阴道]]分娩为宜，[[临产]]后应严密监护，给氧，防止[[胎儿宫内缺氧]]，缩短第2产程，行产钳助产，预防[[产后出血]]及[[感染]]。

5.监测胎儿有无[[缺氧]]及有无宫内感染。
==参看==
*[[产科疾病]]
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