112.247.109.102：以“{{Hierarchy header}} 羊水及其中的有形成份（加上皮鳞屑、粘液、毳毛、胎粪、皮脂）进入母血循环，引起肺栓塞、...”为内容创建页面

2014-01-25T23:15:13Z

以“{{Hierarchy header}} 羊水及其中的有形成份（加上皮鳞屑、粘液、毳毛、胎粪、皮脂）进入母血循环，引起肺栓塞、...”为内容创建页面

新页面

{{Hierarchy header}}
[[羊水]]及其中的有形成份（加上皮[[鳞屑]]、粘液、毳毛、胎粪、[[皮脂]]）进入母血循环，引起[[肺栓塞]]、[[休克]]、[[凝血]]功能障碍等一系列[[症状]]的[[综合征]]，称之为[[羊水栓塞]]。此征一般发生于[[分娩]]过程中，亦可发生于[[中期妊娠]]引产后。起病急，无先兆，发生率虽低，但[[死亡率]]高，总死亡率>86%，其中有25～50%在1小时内死亡。为一严重而危险的[[产科]][[并发症]]，是产妇死亡主要原因之一。

'''一、病因'''

（一）[[子宫]]、宫颈[[静脉]]或[[胎盘]]附着部位的[[血窦]]有裂口存在（如宫颈[[裂伤]]、[[子宫破裂]]、[[剖宫产术]]、[[前置胎盘]]、[[胎盘早剥]]、[[羊膜]]囊[[穿刺]][[引产]]等），且[[胎膜]]已破者。

（二）有引起宫内压增高，促使羊水进入母体循环的因素，如宫缩过强或[[强直]]性收缩、[[催产素]]应用不当；又如破膜后儿头下降或剖宫产急于在宫缩时取[[胎儿]]，均可阻挡羊水流出，使宫内压升高，将羊水逼入母血循环。

（三）[[死胎]]在2～3周内胎膜强度减弱而渗透性增强；羊水浑浊，刺激性强；均与本征发生有一定关系。

'''二、[[病理]]改变'''

主要表现为：(一)[[肺动脉高压]]及[[肺水肿]]，急性[[右心衰竭]]及[[周围循环衰竭]]；(二)[[过敏性休克]]；(三)低氧[[血症]]；(四)[[弥散性血管内凝血]]（DIC）。

当羊水中的有形成份及羊水促使[[血液凝固]]形成的[[纤维蛋白]]栓进入[[肺循环]]后，使肺[[小血管]]阻塞狭窄，同时[[迷走神经]]兴奋，引起反射性肺血管[[痉挛]]和[[支气管]]分泌亢进。肺小动脉和[[微血管]]内压突然升高，导致急性右心衰竭。[[左心房]]的回心血量显著减少，致[[左心室]]排[[血量]]亦减少引起周围循环衰竭，[[血压]]下降。加之羊水中胎粪或其它颗粒物质可能为[[致敏]]原，使羊水栓塞时发生类似[[过敏反应]]的[[寒战]]及血压迅速下降或消失。

由于肺动脉高压，灌流量减少，使[[通气]]/血流比例失调而出现[[急性呼吸衰竭]]和肺水肿，引起严重的全身低氧血症，使之全身组织和重要器官[[功能障碍]]，特别是肺、脑、[[肾功能]]障碍可导致产妇迅速死亡。

羊水栓塞有50%并发DIC。因为[[妊娠期]]凝血因子增加，纤溶活性降低，本身即呈高凝状态，而羊水中富含[[凝血活酶]]，一旦进入血流，可引起急性DIC，出现暂时性高凝状态，使血中[[纤维蛋白原]]下降，同时激活纤溶系统，使[[血液]]由高凝状态迅速转入纤溶状态，致血液不凝而发生严重的[[产后出血]]。

'''三、[[临床表现]]和诊断'''

早诊断，早治疗，是挽救患者的关键。但本征不易做到早诊断，故只有根据临床表现作出初步诊断后，就应立即进行抢救，在抢救的同时进一步检查以确诊。

（一）临床表现

1．休克期　多突然发生，先有一声惊叫，有的伴寒战、[[抽搐]]，数秒内出现青紫、[[呼吸困难]]、[[胸闷]]、烦燥不安和[[呕吐]]，短时间内进入休克状态。多数短时间内死亡，少数出现右心衰竭症状，[[右心室]]急性扩大，心律快，[[颈静脉]]怒张，肝肿大且[[压痛]]。同时出现肺水肿，患者呼吸困难，[[咳嗽]]、咯粉红色[[泡沫状痰]]，双肺满布啰音。继而[[呼吸循环衰竭]]、[[昏迷]]。

2. [[出血]]期　产后有大量持续不断的[[阴道]]流血，血不凝，即使宫缩良好流血也不会停止，同时全身有广泛[[出血倾向]]，[[皮肤]]、粘膜、[[呼吸道]]、[[消化道]]、泌尿道、切口[[创面]]以及穿刺部位等处广泛出血和出现[[瘀斑]]、[[瘀点]]。

3. [[肾功能衰竭]]期　出现[[少尿]]、[[无尿]]以及[[尿毒症]]症状。由于休克时间长，[[肾脏]]微血管[[栓塞]][[缺血]]而引起肾组织损害所致。

上述三个阶段有时不全出现，分娩期常以肺动脉高压为主，而产后以凝血功能障碍为主。

（二）辅助检查

1.血液沉淀试验：取上或[[下腔静脉]]的血液作沉淀试验，血液沉淀后分层，底层为[[细胞]]，中层为棕黄色[[血浆]]，上层为羊水碎屑。取上层物质作[[涂片]][[染色]][[镜检]]，如见[[鳞状上皮]]细胞、粘液、毳毛等，即可确诊。

2. [[X线]]拍胸片：可见弥漫而散在的点片状[[浸润]]阴影，沿[[肺门]]周围分布，轻度[[肺不张]]及轻度[[心脏扩大]]。

3. [[心电图]]：提示[[右心房]]及[[心室]]扩张，[[心肌劳损]]。

4. DIC的实验诊断三项筛选试验全部异常，即[[血小板计数]]150×10<sup>9</sup>/L以下；[[凝血酶原时间]]>15秒；纤维蛋白原在1.6g/L以下，即可做出[[弥漫性血管内凝血]]的诊断。如只有两项异常，应再做一项纤溶试验，如有异常，方可确诊。

DIC的化验检查

{| class="wikitable"
| colspan="2" | 测定项目
| 正常值
| 诊断DIC异常值
| DIC时平均值
|-
| rowspan="3" | 筛选试验
| [[血小板]]（万/立方毫米）
| 25±5
| <15
| 5.2
|-
| 凝血酶原时间（秒）
| 12±1
| >15
| 18
|-
| 纤维蛋白原（毫克%）
| 230±35
| <160
| 137
|-
| rowspan="4" | 纤溶确诊试验
| [[凝血酶时间]]（秒）
| 20±1.6
| >25
| 27
|-
| Fi试验
| <1:8
| >1:16
| 1:22
|-
| [[优球蛋白溶解时间]]（分）
| >120
| <120
|
|-
| 血浆鱼精蛋白副凝试验（3- p）
| 阴性
| 阳性
|
|}

'''四、预防'''

（一）严格掌握剖宫产、剥膜、破膜、扩张宫颈等手术的指征。[[人工破膜]]要在宫缩间歇时进行。剖宫产应尽量吸尽羊水后再娩出胎头。

（二）合理使用宫缩剂，防止宫缩过强，对死胎及[[胎膜早破]]者更应谨慎。

（三）[[急产]]或产力过强酌情用宫缩[[抑制剂]]。遇高张性宫缩时，在宫缩间歇时破膜，尽量放出羊水。

（四）避免[[创伤]]性[[阴道手术]]，如高中位产钳术、困难的[[毁胎术]]。

（五）严格掌握[[羊膜腔穿刺术]]的指征，用细[[穿刺针]]，技术应熟练准确。避免反复穿刺。

'''五、处理'''

原则抗过敏、抗休克；解除肺动脉高压，改善[[心肺功能]]；纠正[[凝血障碍]]；防治[[肾衰]]及[[感染]]；正确处理产科问题。

（一）抗过敏抗休克

1.[[气管插管]]，另压给氧。

2.[[腔静脉插管]]监护[[中心静脉压]]，指导[[输血]]输液量及速度。

3.及早使用大量抗过敏药。氢化考地松200mg静推，其后100～300mg加入液体中静滴或[[地塞米松]]20mg静推，继用20mg静滴。

4.补充[[血容量]]，以[[低分子右旋糖酐]]、[[葡萄糖]]及[[生理盐水]]为宜。尤以前者，及早应用对防止和阻断DIC的发展有效。

5.升压及扩[[血管]]药物的应用：（1）[[多巴胺]]20～80mg加于[[右旋糖酐]]或葡萄糖液中静滴。（2）[[阿拉明]]20～80mg静滴，常与多巴胺合用。（3）[[酚妥拉明]]3～5mg静推，或20～40mg静滴。若与快速[[利尿剂]]合用，有利于肺水肿消退。

6.纠正[[酸中毒]]，可用4%碳酸氢纳静滴。

（二）解除肺动脉高压，改善心肺功能

1.[[盐酸罂粟碱]]首量30～90mg缓慢静推，必要时[[肌肉]]或静脉重复注射，每日量300mg，对心、脑、[[肺动脉]]均有扩张作用。与[[阿托品]]合用可阻断迷走神经[[反射]]，扩张肺动脉，为解除肺动脉高压首选药。

2.阿托品1～2mg，每15～30分钟静脉注射一次，直至面部潮红，症状好转为止。

3.[[氨茶碱]]250～500mg[[静脉注射]]。

4.[[毒毛旋花子甙K]]0.25mg或[[西地兰]]0.4mg静脉注射。

（三）纠正凝血功能障碍

1.抗凝剂[[肝素]]　可防止[[微血栓]]的形式。在DIC高凝阶段应用效果好，在纤溶亢进期应用应与与[[抗纤溶剂]]及补充[[凝血因子]]的同时应用。分娩后应慎用。用量：1mg/kg体重（1mg=125<sup>U</sup>），24小时总量为150～200mg。首量50mg加入100ml生理盐水中，60分钟滴完。为预防DIC，可用小量0.25～0.5mg/kg（12.5～25mg）每12小时一次，[[皮下注射]]。一旦DIC得到控制，促凝血因素解除，肝素用量应迅速减少，以防过量而致出血。如疑有肝素过量，可用1%[[鱼精蛋白]]对抗，1mg可中和1mg肝素，效果迅速。

2.抗血小板[[粘附]]和聚集药物。除低分子右旋糖酐外，可用[[潘生丁]]450～600mg静滴。

3.抗纤溶药物　使用肝素后，纤溶活性过强而出血不止时可加用，如对羧基[[苄胺]]、6-氨基已酸等。

4.新鲜血及纤维蛋白原输入。在肝素保护下补充凝血因子。亦可输入纤维蛋白原，一次～6g，每1g可提高[[血浆纤维蛋白原]]0.5g/L。

（四）防治肾衰及感染

当休克纠正，循环血量补足时出现少尿，用利尿剂后[[尿量]]仍不增加者为肾功能衰竭，必须限水、限盐，进食高糖、高脂肪、高维生素及低蛋白饮食。[[多尿]]期应注意[[电解质紊乱]]。选用对肾脏无损害的大剂量[[广谱]][[抗生素]]防治感染。

（五）正确处理产科问题，及早除去病因

1.第一产程发病，胎儿不能立即娩出者，应行剖宫产结束分娩。

2.第二产程发病者，应及时助产娩出胎儿。

3.对无法控制的阴道流血患者，即使在休克状态下，亦应行[[全子宫切除术]]，以减少胎盘剥离面血窦大出血，且可阻断羊水内容物继续进入母血循环，进一步导致病情恶化。术后留置[[引流]]条。
{{妇产科学图书专题}}
==参考==
*[[羊水栓塞]]
{{Hierarchy footer}}

妇产科学/羊水栓塞 - 版本历史

112.247.109.102：以“{{Hierarchy header}} 羊水及其中的有形成份（加上皮鳞屑、粘液、毳毛、胎粪、皮脂）进入母血循环，引起肺栓塞、...”为内容创建页面