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2014-01-25T23:16:47Z

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[[妊娠]]不够28周，[[胎儿]]体重不到1000g，尚未具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中断者，称为[[流产]]。发生在妊娠12周以前称为早期流产，发生在12周以后称为[[晚期]]流产。流产的发生率约为10～18%。流产不仅影响妇女健康，甚至可因急性出血或严重[[感染]]而威胁妇女生命。

'''一、病因'''

（一）[[胚胎]]（或胎儿）因素

1．[[胚胎发育]]异常　为早期流产最常见原因，[[染色体异常]]所致的流产约占50～60%。

2．[[胎盘]]异常　由于[[滋养层]]发育不全，胎盘[[绒毛]]变性，或胎盘附着位置过低等，可使胎儿胎盘[[循环障碍]]，导致流产。

（二）母体因素

1．[[急性传染病]]，可因病原体或[[毒素]]经胎盘侵入，造成胎儿死亡，或因[[高热]]，[[中毒]]引起宫缩导致流产；2.严重[[贫血]]或[[心衰]]，致胎儿[[缺氧]]死亡；3.[[内分泌失调]]，如[[黄体]]功能不全，致[[蜕膜]]发育不良，影响孕卵发育；4.[[子宫发育不良]]、[[子宫肌瘤]]或[[畸形]]，也可妨碍胚胎发育；5.有时可因子宫颈内口松弛，不能承受增大的胎儿胎囊压力，致晚期流产；6.强烈的精神刺激、[[外伤]]或[[性交]]也可引起流产，但常诱发因素，主要多系胚胎本身缺陷所致。

（三）外界因素　可导致流产的有毒物质有镉、铅、有机汞、DDT及其他[[放射性物质]]等。这些有毒物质可能是直接作用于胎儿[[体细胞]]，也可能通过胎盘影响胎儿，造成流产。

（四）[[免疫]]因素　母体妊娠后由于母儿双方免疫不适应而导致母体排斥胎儿以致发生流产。现已发现的有关免疫因素有配偶的[[组织相容性抗原]]、[[胎儿抗原]]、[[血型抗原]]、母体[[细胞免疫]]调节失衡、孕期中母体[[封闭抗体]]、母体抗父方[[淋巴细胞]]的[[细胞毒]][[抗体]]缺乏等。

（五）母儿血型不合　母儿血型不合者常引起晚期流产，例如ABO[[血型]]及Rh血型不合者。

'''二、[[病理]]'''

流产时的病理变化多数是胚胎及胎儿先死亡，然后[[底蜕膜]][[出血]]，或胎盘后出血，形成胎盘后[[血肿]]。犹如异物刺激[[子宫]]，使之收缩排出胚胎及胎儿。有时底蜕膜海绵层出血[[坏死]]或有[[血栓形成]]也会促使胎儿死亡。[[子宫收缩]]使宫颈扩张，出现[[阴道]]流血及妊娠产物部分排出。早期妊娠时，胎盘绒毛发育不成熟，未紧密种植在子宫蜕膜，故流产时妊娠物易从子宫壁剥离完整排出，在妊娠8～12周时，胎盘绒毛已发育良好，密切连接于蜕膜，故流产时妊娠物不易从子宫壁剥离，排出常不完全。妊娠12周以后，胎盘已完全形成，流产时往往先有[[腹痛]]，然后排出胎儿、胎盘，有时由于底蜕膜反复出血，凝固的[[血块]]包绕[[胎块]]，形成血样胎块，时间久后，[[血红蛋白]]被吸收即形成血肉样胎块，有时胎儿被挤压，形成[[纸样胎]]儿，胎儿[[钙化]]后即称为石胎。

'''三、临床分类及其特征'''

根据患者就诊时的情况，流产可分为下列几种，实际是一般流产的发展过程（图86）。

（一）[[先兆流产]]　早期先兆流产主要表现为[[停经]]一段时间后有早孕反应，以后有阴道流血，量少，色红，持续时间数日或数周，无痛或有轻微下腹疼痛，伴[[腰痛]]及下坠感。[[妇科检查]][[子宫颈]]口闭，子宫大小与停经月份符合，经过治疗及休息后，如胎儿存活，一般仍可继续妊娠。

（二）难免流产　指流产已不可避免，一般多由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，腹痛加重，[[羊膜]]已破或未破。妇科检查子宫颈口已扩张，有时在颈口内可见羊膜囊堵塞，子宫与停经月份相符或略小。

（三）不全流产　指部分胚胎已排出体外，尚有部分残留在[[子宫腔]]内。一般都是从难免流产发展而来。此时由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致[[休克]]。妇科检查，子宫颈口扩张，见多量[[血液]]自颈口内流出，有时见胎盘组织堵塞在子宫颈口或部分组织已排出在阴道内，部分仍留在宫腔内，一般子宫小于停经月份，但有时宫腔内充满血块时，子宫仍可增大如停经月份。

（四）完全流产　指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出，故子宫收缩良好，阴道流血逐渐停止或仅见极少量，腹痛消失。妇科检查子宫颈口关闭，子宫略大或正常大小，阴道内仅见少量血液或流血已停止。

流产的过程发展如下：

{{图片|gkpd70en.jpg|流产各阶段示意图}}

图86 流产各阶段示意图

（五）[[过期流产]]　指胚胎在子宫内死亡已超过两个月，但仍未自然排出者。如时间不足2月者，称胚胎发育终止或胚胎死亡。患者[[主诉]]有停经及早孕反应，前段时间可曾有先兆流产的[[症状]]，以后子宫却不再增大或反而缩小。如已至妊娠中期，孕妇未感[[腹部]]增大，无胎动，妇科检查子宫颈口闭，子宫较妊娠月份小2个月以上，质地不软。未闻及胎心。

（六）[[习惯性流产]]　指[[自然流产]]连续产生二次或二次以上者。其临床特征与一般流产相同。早期的原因有黄体功能不全、精神因素、[[垂体]]功能不足、染色体异常、[[精子]]缺陷等。晚期最常见的原因是宫颈内口松弛、[[子宫畸形]]、子宫肌瘤、母儿血型不合等。

'''四、诊断'''

（一）病史　必须询问患者有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应，阴道流血，如有阴道流血，应追问流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度，阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味，有无组织排出等。

（二）[[体格检查]]　观察患者全身情况，有无贫血，测量[[血压]]、[[脉搏]]、[[体温]]等。妇科检查应在[[消毒]]情况下进行。检查时操作要轻柔，以免加重症状；注意子宫颈口是否扩张，有无组织堵塞，羊膜囊是否膨出；子宫位置、大小是否停经月份相符合，有无[[压痛]]等；双侧附件有无包块。

（三）辅助检查

1．可测定hCG、hRL、[[孕酮]]、[[雌二醇]]，如明显低于正常水平，提示[[滋养细胞]]及胎盘功能不足，可能流产。临床上常用hCG测定，判断胚胎胎儿预后。

2．B超检查流产时，可用B超观察有无胚囊及胎心胎动，确定胚胎是否存活，鉴别流产类型及某些流产原因，以选择恰当的治疗方法。

'''五、鉴别诊断'''

流产必须与[[功能性子宫出血]]、[[输卵管妊娠]]、[[葡萄胎]]、子宫肌瘤等进行鉴别。此外还应鉴别各种类型的流产，以便明确诊断，根据不同类型选择不同的治疗。

各种类型流产的鉴别诊断

{| class="wikitable"
| rowspan="2" | 流产类型
| colspan="3" | 病史
| colspan="2" | 妇科检查
| rowspan="2" | 妊娠试验
|-
| 出血量
| 下腹痛
| 组织排出
| 子宫颈口
| 子宫大小
|-
| 先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产
| 少 中→多 少→多 少→无
| 无或轻 加剧 减轻 无
| 无 无 有 全排出
| 闭 扩张 扩张或有物堵塞或闭 闭
| 与妊娠周数相符 相符或略小 小于妊娠周数 正常或略大
| + +或- +或- +或-
|}

'''六、处理'''

流产是[[妇产科]][[常见病]]，首先应重视孕期保健与卫生，预防流产的发生。一旦出现流产的症状，则应根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理。

（一）先兆流产　应卧床休息，禁止性生活，阴道检查操作要轻柔，根据情况酌情使用对胎儿危害小的[[镇静药]]物。[[黄体酮]]只适用于黄体不全或尿孕酮水平低的患者，用20mg肌注1/日。并可给[[叶酸]]5mg口服3/日，[[维生素E]]每日口服30～50mg，以促进胚胎发育。[[甲状腺]]机能低下的患者每日口服[[甲状腺素]]0.03～0.06g。除了休息和服药外，更重要的是给孕妇精神安慰，[[安定]]情绪，解除思想顾虑，生活有规律，加强营养等。

（二）难免流产及不全流产

以上两种类型，诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴[[催产素]]，以促进宫缩，减少出血。如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液[[输血]]，纠正休克。术后[[抗生素]]预防感染，注意治疗贫血。刮出物应送病理检查。

（三）完全流产　　一般不需特殊处理

（四）过期流产　诊断确定后尽早排空子宫。胎儿死亡过久，释放促凝物质进入血循环，容易并发DIC，术前应检查[[凝血]]功能，如有异常则纠正后再清宫。术前给[[乙烯雌酚]]，以提高子宫肌对催产素的敏感性，并备血，术中注射催产素以减少出血。

（五）习惯性流产　应作全面检查，查明原因，针对病因进行治疗。

（六）流产合并感染　可发生[[败血症]]，[[血栓性静脉炎]]、[[中毒性休克]]，DIC等严重后果，应予重视。治疗原则是先用抗生素控制感染后清宫，出血量多，或抗生素未能控制感染时，可在抗感染同时清宫，子宫严重感染者，必要时切除子宫。
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==参考==
*[[流产]]
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