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2014-01-25T23:16:36Z

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凡孕卵在[[子宫腔]]以外的任何部位着床者，统称为[[异位妊娠]]，习称为[[宫外孕]]。根据着床部位不同，有[[输卵管妊娠]]、[[卵巢妊娠]]、[[腹腔妊娠]]、宫颈[[妊娠]]及[[子宫]]残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述。

输卵管妊娠是[[妇产科]]常见[[急腹症]]之一，当[[输卵管妊娠流产]]或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重[[出血]]，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。

输卵管妊娠的发病部位以[[壶腹]]部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%（图87）。

{{图片|gkpd8xij.jpg|不同部位的宫外孕示意图}}

图87 不同部位的宫外孕示意图

A 壶腹部 B 间质部　C 峡部　D 伞部　E [[卵巢]]　F 阔韧带　G 宫颈

'''一、病因'''

（一）[[慢性输卵管炎]]

慢性输卵管炎可使[[输卵管]]粘膜皱襞粘连，导致管腔狭窄，粘膜破坏，[[上皮]][[纤毛]]缺失，输卵管周围粘连，管形扭曲，以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。

（二）输卵管发育或功能异常　[[输卵管发育异常]]如输卵管过长、[[肌层]]发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等，均可成为输卵管妊娠的原因。

输卵管的[[生理]]功能复杂，输卵管壁的[[蠕动]]、纤毛活动以及[[上皮细胞]]的分泌均受雌、[[孕激素]]的调节，如两种[[激素]]之间平衡失调，将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。

（三）[[输卵管手术]]后　[[输卵管绝育术]]不论采用[[结扎]]、[[电凝]]或环套法，如形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管绝育后复通术或[[输卵管成形术]]，亦可因[[疤痕]]使管腔狭窄、通畅不良而致病。

（四）[[盆腔子宫内膜异位症]]　[[子宫内膜异位症]]引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致。此外，异位于[[盆腔]]的[[子宫内膜]]，对孕卵可能有[[趋化作用]]，促使其在宫腔外着床。

'''二、[[病理]]'''

（一）输卵管妊娠的结局　输卵管妊娠时，孕卵的种植与宫内妊娠时有所不同。由于输卵管粘膜不能形成完整的[[蜕膜]]层，以致抵御[[绒毛]]的侵蚀能力减弱，孕卵遂直接侵蚀输卵管肌层，绒毛侵及肌壁[[微血管]]，引起局部出血，进而由[[蜕膜细胞]]、[[肌纤维]]及[[结缔组织]]形成[[包膜]]。输卵管的管壁薄弱、管腔狭小，不能适应[[胎儿]]的[[生长发育]]，当输卵管膨大到一定程度，可能发生下列后果：

1．输卵管妊娠流产　孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞内（图88），发育中的胚囊易向管腔膨出，终至突破包膜而出血，胚囊也可与管壁分离而出血，结果如整个胚囊剥离，落入管腔，并经输卵管[[逆蠕动]]排至腹腔，即形成输卵管完全[[流产]]，[[腹腔内出血]]一般不多。如胚囊剥离不完整，尚有部分绒毛附着于管壁，则为输卵管不全流产。此时[[滋养细胞]]继续侵蚀输卵管壁，使之反复出血，形成[[输卵管血肿]]或输卵管周围[[血肿]]。由于输卵管肌壁薄、收缩力差，开放的[[血管]]不易[[止血]]，[[血液]]积聚在子宫直肠陷凹，形成盆腔血肿，甚或流向腹腔。

{{图片|gkpd98d0.jpg|输卵管妊娠流产}}

图88 输卵管妊娠流产

2．[[输卵管妊娠破裂]]　孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞间，胚囊生长时易向管壁方向侵蚀肌层及[[浆膜]]，最后穿通浆膜，造成输卵管妊娠破裂（图89）。输卵管肌层[[比粘]]膜处血管丰富而粗大，因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产时为剧。如在短时间内大量出血，患者迅即陷入[[休克]]；如为反复出血，则腹腔中[[积血]]形成血肿，周围由[[大网膜]]、肠管包绕，日久后血肿可逐渐[[机化]]吸收，亦可[[继发感染]][[化脓]]。

壶腹部妊娠，以上两种结局均可发生，但以输卵管妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠8～12周发病。

峡部妊娠时，因管腔狭小往往发生输卵管破裂，且发病时间甚早，在妊娠6周左右。

间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入[[子宫角]]的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，故破裂时间最晚，约在妊娠4个月时发病。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区，血运丰富，该部位破裂时[[症状]]极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血（图90）。

{{图片|gkpd91fl.jpg|输卵管妊娠破裂}}

图89 输卵管妊娠破裂

{{图片|gkpd95ww.jpg|[[输卵管间质部妊娠]]}}

图90 输卵管间质部妊娠

3．[[继发性]]腹腔妊娠　输卵管妊娠流产或破裂发生后，随血液排至腹腔中的[[胚胎]]，绝大多数迅速死亡而被吸收。偶尔胚胎存活，绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，胚胎在腹腔中继续生长，可发展为继发性腹腔妊娠。如破裂口在阔韧带内，可形成阔韧带妊娠。

（二）子宫的变化　输卵管妊娠具有与宫内妊娠时相同的[[内分泌]]变化，滋养细胞产生的hCG维持[[黄体]]生长，使[[甾体激素]]分泌增加，子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型，如将排出的蜕膜置于清水中，肉眼见不到漂浮的绒毛，[[镜检]]也无滋养细胞。内膜表现出[[增生]]期变化，有时可见Arias-stella（A-S）反应。

'''三、[[临床表现]]'''

输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内[[血量]]多少及发病时间有关。

输卵管妊娠流产或破裂前，症状和[[体征]]均不明显，除短期[[停经]]及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。

输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。

（一）急性宫外孕

1．症状

⑴停经　除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6～8周，一般在停经后发生[[腹痛]]、[[阴道出血]]等症状。但20%左右患者[[主诉]]并无停经史。

⑵腹痛　为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激[[腹膜]]等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴[[恶心呕吐]]。若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛；血液积聚在子宫直肠陷凹时，[[肛门]]有坠胀感；出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散；血液刺激膈肌时，可引起肩胛[[放射性]]疼痛。

⑶阴道出血　胚胎死亡后，常有[[不规则阴道出血]]，色深褐，量少，一般不超过[[月经]]量，但淋漓不净。

⑷[[晕厥]]与休克　由于腹腔内急性出血，可引起[[血容量]]减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，症状出现越迅速越严重，但与阴道出血量不成正比。

2．体征

⑴一般情况　腹腔内出血较多时，呈急性[[贫血]]外貌。大量出血时则有[[面色苍白]]、四肢湿冷、[[脉搏]]快而细弱及[[血压]]下降等休克症状。[[体温]]一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升高，但不超过38℃。

⑵[[腹部]]检查　下腹部有明显[[压痛]]及[[反跳痛]]，尤以患侧为剧，但[[腹肌]]紧张较[[腹膜炎]]时之板状腹为轻，出血较多时[[叩诊]]有移动性浊音，历时较长后形成[[血凝]]块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。

⑶[[盆腔检查]]　[[阴道]]后穹窿饱满，触痛。宫颈有明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，[[内出血]]多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团，连界不清楚，触痛明显，间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠[[子宫破裂]]。

（二）陈旧性宫外孕　指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡，绒毛[[退化]]，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史，其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并继发感染，则表现为高热。联

'''四、诊断'''

急性宫外孕症状、休征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查。

（一）后穹窿穿刺　由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经后[[穹窿]][[穿刺]]吸出。用18号[[长针]]自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不[[凝血]]为阳性结果，说明有腹腔内积血存在（图91）。

{{图片|gkpd8tel.jpg|阴道后穹窿穿刺}}

图91 阴道后穹窿穿刺

（二）妊娠试验　胚胎存活或滋养细胞具有活力时，合[[体细胞]]分泌hCG，妊娠试验可呈阳性。由于异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低，故一般的hCG测定方法，阳性率较低，须采用更为敏感的β－hCg 放射免疫法或[[单克隆抗体]]酶标法进行检测。

（三）[[超声]]诊断　早期输卵管妊娠时，B超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。此种图象并非输卵管妊娠的声象特征，需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能。用超声检测妊娠囊和胎心搏动对诊断异位妊娠十分重要，如妊娠位于宫外，即可诊断为宫外妊娠；妊娠囊位于宫内，则多可排除宫外妊娠。B超早期诊断间质部妊娠有重要临床意义，可显示一侧子宫角突出，局部肌层增厚，内有明显的妊娠囊。

（四）[[腹腔镜检查]]　有条件及必要时可采用腹腔镜检查。

（五）[[子宫内膜病]]理检查　[[诊断性刮宫]]仅适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠。宫腔排出物应常规送病理检查，切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊。

'''五、鉴别诊断'''

输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、[[急性阑尾炎]]、黄体破裂及[[卵巢囊肿]]蒂扭转等鉴别，见附表。

'''六、治疗'''

（一）手术治疗　输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后即应进行手术。手术方式一般采用全[[输卵管切除术]]。有[[绝育]]要求者可同时结扎对侧输卵管。对有生育要求的年轻妇女，如对侧输卵管已切除或有明显病变，可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。根据患者全身情况、孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式，如伞端妊娠时行孕卵压出术，壶腹部妊娠行切开术取出孕卵，峡部妊娠可行病灶切除及断端[[吻合术]]，采用[[显微外科技术]]可提高妊娠率。输卵管间质部妊娠的处理，可根据病变情况行患[[侧子]]宫角切除或[[全子宫切除术]]。近年来国内外开展[[腹腔镜]]诊断和治疗输卵管妊娠。

异位妊娠的鉴别诊断

{| class="wikitable"
|
| 输卵管妊娠
| 流产
| [[急性输卵管炎]]
| 急性阑尾炎
| 黄体破裂
| 卵巢囊肿蒂扭转
|-
| 停经
| 多有
| 有
| 无
| 无
| 多无
| 无
|-
| 腹痛
| 突然撕裂样剧痛,自下腹一侧开始向全腹扩散
| 下腹中央阵发性坠痛
| 两下腹持续性疼痛
| 持续性疼痛,从上腹部开始经脐周转至右下腹
| 下腹一侧突发性疼痛
| 下腹一侧突发性疼痛
|-
| 阴道出血
| 量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出
| 先量少，后无增多，鲜红色，有小[[血块]]或绒毛排出
| 无
| 无
| 无或有如月经量出血
| 无
|-
| 休克
| 多有
| 无
| 无
| 无
| 无或有轻度休克
| 无
|-
| 体温
| 正常，有时稍高
| 正常
| 升高
| 升高
| 正常
| 稍高
|-
| 盆腔检查
| 举宫颈时一侧下腹疼痛，宫旁或子宫直肠陷凹有肿块
| 宫口稍开,子宫增大变软
| 举宫颈时两侧下腹疼痛,仅在输卵管[[积液]]时触及肿块
| 无肿块,[[直肠指检]]右侧高位压痛
| 无肿块一侧附件压痛
| 宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显
|-
| [[白细胞计数]]
| 正常或稍高
| 正常
| 增高
| 增高
| 正常或稍高
| 稍高
|-
| 白红[[蛋白]]
| 下降
| 正常
| 正常
| 正常
| 下降
| 正常
|-
| 后穹窿穿刺
| 可抽出不凝血液
| 阴性
| 可抽出[[渗出液]]或脓液
| 阴性
| 可抽出血液
| 阴性
|-
| 妊娠试验
| 多为阳性
| 多为阳性
| 阴性
| 阴性
| 阴性
| 阴性
|-
| 超声显象
| 一侧附件低回声区，其内或有妊娠囊
| 宫内可见妊娠囊
| 两侧附件低回声区
| 子宫附件区无异常图象
| 一侧附件低回声区
| 一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂
|}

自体[[输血]]是抢救急性宫外孕的有效措施之一，尤其在缺乏[[血源]]的情况下更为重要。回收腹腔内血液必须符合以下条件：妊娠< 12周，[[胎膜]]未破，[[出血时间]] <24小时，血液未受污染，镜下[[红细胞]]破裂率< 30%。

（二）药物治疗　[[中医]]治疗仍是我国目前治疗输卵管妊娠手段之一。优点是免除了手术[[创伤]]，保留患侧输卵管，还可治疗并存的[[炎症]]及粘连，从而恢复输卵管功能，中医根据[[八纲辨证]][[论治]]，本病属于瘀阻下腹，不通则痛的实征，故以[[活血祛瘀]]、消止血为[[治则]]。主方为[[丹参]]、[[赤芍]]、[[桃仁]]，再随症加减。急性出[[血型]]加用[[独参汤]]或[[参附汤]]；血肿包块型则加用[[三棱]]、[[莪术]]。[[中西医]]结合治疗时应严格掌握手术指征，凡间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者均应及早手术。

目前有用氨甲喋呤、5-[[氟脲嘧啶]]治疗早期宫外孕。
{{妇产科学图书专题}}
==参考==
*[[宫外孕]]
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妇产科学/宫外孕 - 版本历史

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