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2014-01-25T23:17:05Z

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[[子宫颈癌]]是最常见的[[女性生殖器官恶性肿瘤]]，多见于40～60岁间，平均年龄为53.8岁，发病随年龄而增长，绝经期后逐渐下降。由于[[子宫颈]]的解剖位置，[[宫颈癌]]得以早期发现、早期治疗，因而存活率较高。

'''一、病因'''

宫颈癌的确切病因不明。根据普查和临床资料分析，发病似与早婚、早育、多育、性生活紊乱及慢性[[宫颈炎]]有关。近年的研究发现[[生殖]]道[[疱疹]]Ⅱ型[[病毒]]（HSV－Ⅱ）及人类[[乳头状瘤病]]毒（HPV）、人类[[巨细胞病毒]]（CMV）[[感染]]可能为宫颈癌的特异性致病因素，亦有人认为[[突变]][[精子]]的异常[[DNA]]进入宫颈[[上皮细胞]]的[[染色体]]可诱发肿瘤形成。

'''二、宫颈癌的发生和发展'''

宫颈癌的始发部位多在宫颈阴道部[[鳞状上皮]]和宫颈管柱[[上皮]]的交界处。在致癌因素的刺激下，宫颈鳞状上皮底层[[细胞]][[增生]]活跃，[[分化]]不良，逐渐形成宫颈上皮不典型增生，从不典型增生可逐渐发展为[[原位癌]]、[[早期浸润癌]]和[[浸润]]癌。不典型增生为癌前期病变，可存在相当长的时间（平均约4年），可以恢复正常，也可以发展为原位癌。不典型增生和原位癌的病变皆限于宫颈上皮之内，常合称宫颈上皮内[[瘤形]]成（CIN），以区别于浸润癌。从不典型增生到浸润癌是一缓慢而渐进的过程，通常需8～10年，一旦形成浸润癌则生长迅速，如不及时治疗，患者于2～5年内死亡。

'''三、[[病理]]'''

子宫颈癌以[[鳞状细胞癌]]为主，约占95％，[[腺癌]]仅为5％左右。腺[[鳞癌]]少见，但恶性度最高，予后最差。

（一）巨检

宫颈上皮不典型增生、原位癌和早期浸润癌的外观，可基本正常或类似[[宫颈糜烂]]。

浸润癌则可有下列四种类型：

1．糜烂型宫颈有较硬的颗粒状[[糜烂]]，触之易[[出血]]；

2．外生型向[[阴道]]方向生长，呈菜花状，质脆，常伴表面[[坏死]]及[[继发感染]]；

3．内生型向宫颈深部生长，宫颈肥大而硬，但外观尚光滑；

4．空洞型癌组织坏死脱落，可形成空洞。

（二）[[显微镜]]检查

1．不典型增生　底层细胞增生，从正常的1～2层细胞增至多层，停留于未成熟阶段。细胞为化不良，排列紊乱，核浆比例失常，核大小不等，[[染色]]深，核丝分型增多。表层[[细胞分化]]成熟。

不典型增生可分为轻、中、重三度。轻度：不典型细胞不超过上皮全层的下1／3，分化较好；中度：不典型细胞不超过上皮全层的下2／3，分化较差；重度：不典型细胞超过上皮全层的下2／3，分化最差，表层细胞成熟，为一层或数层角化细胞，与原位癌有所区别。

轻度不典型增生常为可逆的，而重度不典型增生进展为原位癌的可能较大。

2．原位癌　鳞状上皮全层皆为[[癌细胞]]，但[[基底膜]]完整，间质不受侵犯；

3．早期浸润癌　在原位癌的基础上，少量癌细胞穿过基底膜而侵入间质，浸润深度在5mm以内，无血管及（或）[[淋巴管]]侵犯，且癌灶无融合现象；

4．浸润癌　癌细胞穿过基底膜，侵入间质的范围较广，浸润深度在3mm以上，且有[[血管]]及（或）淋巴管侵犯。

'''四、转移途径'''

宫颈癌的转移主要为直接侵入邻近组织和侵入淋巴管再转移到[[淋巴结]]（图154）。血行转移极少。

（一）直接侵袭　癌细胞可向上侵犯[[子宫体]][[肌层]]，向下蔓延到阴道。最多见的是向两侧经宫颈旁和宫旁淋巴管侵犯[[输尿管]]周围，甚至达[[骨盆]]壁。

（二）[[淋巴]]转移　发生转移最多的淋巴结为骼内、骼外、[[闭孔]]和骼总淋巴结，其次为宫旁和宫颈旁淋巴结。

（三）血行转移　发生在[[晚期]]，可转移到肺、肾、[[脊柱]]等处。

'''五、临床分期'''

按国际[[妇产科]]联盟（FIGO）1985年制订的子宫颈癌临床分期：

{{图片|gkphs5su.jpg|宫颈癌转移途径}}

图154 宫颈癌转移途径

{{图片|gkphsaay.jpg|临床Ⅰ期癌}}

图155 临床Ⅰ期癌

1 至宫体　2 至[[穹窿]]　3 至[[盆腔]]淋巴结

4 至宫旁[[结缔组织]]　5 至阴道

{{图片|gkphs8k5.jpg|临床Ⅱ期癌}}

图156 临床Ⅱ期癌

{{图片|gkphs9e0.jpg|临床Ⅰ期癌，冠状剖面示意图}}

图157 临床Ⅰ期癌，冠状剖面示意图

{{图片|gkphs4gy.jpg|临床Ⅱ期癌}}

图158 临床Ⅱ期癌

'''六、[[症状]]'''

[[阴道出血]]及[[白带]]增多是其主要症状。最早表现为[[性交]]后和双合诊后少量出血，称[[接触性出血]]。任何[[不规则阴道出血]]，特别是在绝经期后，都必须引起注意。白带呈水样，黄色或白色，有腥臭味。晚期癌则出血甚多，白带稀脓样，有恶臭。

疼痛是晚期症状。因盆腔[[神经]]受癌瘤压迫，引起下腹痛和[[腰腿痛]]。

其它晚期症状随癌瘤侵袭的范围而有所不同。如盆腔淋巴管受压，可出现[[下肢水肿]]：宫旁组织受侵时，可压迫输尿管致[[肾盂积水]]，波及双侧时将引起[[尿闭]]；转移至[[膀胱]]或[[直肠]]时，将出现各该器官的刺激症状，最近可溃烂成[[尿瘘]]或[[粪瘘]]。此外常见[[贫血]]、感染及[[恶病质]]。

'''七、诊断'''

对每个患者都要作详细检查，包括全身检查和[[妇科检查]]。妇科检查时可发现宫颈癌部位较硬，易出血，并应注意有无阴道转移，应特别强调作三合诊，了解[[子宫]]后方及宫旁有无癌转移，藉以确定病变范围，进行临床分期。

Ⅰb期及Ⅱ期以后的宫颈癌症状明显，通过妇科检查及宫颈活检即作出诊断。0期和Ⅰa期症状及[[体征]]常不明显，易漏诊。0期和Ⅰa期的预后远较Ⅰb期以后者为佳，应重视其早期诊断。

{{图片|gkphs7ky.jpg|临床Ⅲ期癌}}

图159 临床Ⅲ期癌

{{图片|gkphs35d.jpg|临床Ⅳ期癌}}

图160 临床Ⅳ期癌

宫颈癌的早期诊断方法：

（一）[[细胞学]]检查　凡遇可疑病例，如宫颈接触性出血或糜烂较重、久治不愈者，应作[[宫颈刮片]]查瘤细胞。如发现癌细胞或核[[异质]]细胞应进一步行宫颈活检。宫颈癌普查时，多采用此法进行筛选。

（二）宫颈活检　应先作碘试验，在未染色区取材，可提高准确性，取材时应包括宫颈鳞柱上皮交界外，并最好在3、6、9、12点作四点活检，以防漏诊。

（三）[[阴道镜检查]]　阴道镜可将宫颈放大16～40倍，可更仔细地观察宫颈上皮的改变，并可看到鳞柱上皮交界处。在阴道镜指导下作活检，可提高准确性。看不到鳞柱上皮交界处时，应作宫颈管搔刮，将乱出物送病检。

（四）宫颈锥形活检　将宫颈作锥形切除。术前应先作阴道镜确定病变部位，亦可作碘试验。切除的[[标本]]应作连续病理切片以除外浸润癌。

'''八、预防'''

大力开展防癌普查，对30岁以上的妇女，要争取定期检查，以便早期发现、早期治疗。此外，应大力提倡晚婚，积极开展计划生育，广泛推行新法接生，注意性生活卫生，重视并积极处理宫颈撕裂和慢性宫颈炎。以上措施对预防宫颈癌都具有积极意义。

子宫颈癌的临床分期（FIGO，1985）

{| class="wikitable"
| 浸润前癌 0 期　原位癌 浸润癌 Ⅰ期　癌瘤肯定局限于子宫颈（扩散至宫体者除外） Ⅰa　子宫颈临床前癌，指仅由显微镜诊断者 Ⅰa1显微镜证实之微小间质浸润 Ⅰa2显微镜发现可测量之病变。取自上皮基底、浸润深度不超过5mm，而其宽度不超过7mm Ⅰb　病变超过Ⅰa2范围而不论其临床可见与否 Ⅱ期　癌侵犯阴道，但未达下1／3；侵犯宫旁组织但未达盆壁 Ⅱa　癌侵犯阴道，但无宫旁浸润 Ⅱb　有宫旁浸润，但未达盆壁 Ⅲ期　癌侵犯阴道下1／3或延及盆壁 Ⅲa　侵犯阴道下1／3 Ⅲb　癌延及盆壁，癌瘤与盆壁间无空隙 Ⅳ期　癌已扩散至骨盆外，或临床上膀胱或直肠粘膜已波及。但泡状[[水肿]]不属Ⅳ期 Ⅳa　膀胱或直肠粘膜已波及 Ⅳb　盆腔以外的远处器官转移
|}

'''九、治疗'''

（一）不典型增生　轻度和中度不典型增生可予观察，每半年作宫颈刮片或活检。亦可行[[冷冻]]、电熨或[[激光治疗]]。重度不典型增生可考虑行[[全子宫切除术]]，如需保留子宫，可行宫颈锥行切除，术后加强随访。

（二）原位癌　可行全子宫切除术，同时切除1～2cm的阴道壁。年轻患者可保留双侧[[卵巢]]。需保留生育功能者亦可酌情作[[宫颈锥形切除术]]，术后加强随访。

（三）早期浸润癌　治疗原则上同原位癌。手中如发现盆腔淋巴结肿大，应作活检，如有转移，须作广泛性子宫切除并清扫盆腔淋巴结。

（四）浸润癌　根据癌瘤的病理性质、临床分期，对[[放射线]]的敏感性以及患者的年龄、体质等采用手术、[[放疗]]或手术和放射联合治疗。[[化疗]]可作为晚期癌的姑息[[疗法]]。

1．手术治疗　[[广泛性子宫切除术]]和[[盆腔淋巴结清扫术]]适用于Ⅰb期及Ⅱa期患者，其中以Ⅰb期宫颈癌直径＜3cm者疗效最佳。手术范围包括子宫、双侧附件、宫旁组织，主韧带、阴道上段、阴道旁组织及盆腔各组淋巴结。年轻患者可保留一侧卵巢。

2．[[放射治疗]]　适用于Ⅰb期以后的各期管颈癌。对放射线敏感的[[肿瘤]]疗效较好。放射治疗可分为腔内放射和体外放射两种，可内外结合应用。

3．手术和放射联和治疗　适用于浸润癌手术后位淋巴结转移者。有人主张宫颈肿瘤＞3cm者先行放疗，待肿瘤缩小后再行手术，但接受放射后的组织供血不足，易引起严重损伤及术后[[并发症]]，存活率未见提高。

'''十、预后与随访'''

目前世界宫颈癌治疗后总五年存活率为55.5％，其中Ⅰ期80.04％。Ⅱ期58.9％，Ⅲ期32.8％，Ⅳ期7.1％。

约半数的患者治疗后一年内复发，25％于第二年复发，5％于五年后复发。因此，患者于治疗后一年内应每月检查一次，第二年每2个月检查一次。以后每6个月检查一次。每次均应作详细的[[盆腔检查]]及阴道[[涂片]]。
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==参考==
*[[子宫颈癌]]
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妇产科学/子宫颈癌 - 版本历史

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