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2014-01-25T19:51:33Z

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{{百科小图片|bkh9d.jpg|}}[[大肠梗阻]]是自回盲部到[[肛门]]部的梗阻。产生梗阻的原因甚多Michle胃结[[肠癌]]、[[结肠扭转]]、[[结肠憩室炎]]及[[结肠]]外[[盆腔]]肿瘤4种病因占[[结肠梗阻]]的95%，前两者为完全性结肠梗阻最常见的原因。　　
==病因==
大肠梗阻病因主要有以下几种：

（一）[[癌]]性梗阻

为结肠梗阻的首要原因。Buechtor报告[[结肠癌]]梗阻占结肠梗阻的78%，文献报告脾曲以下癌性梗阻为72%～88%。[[肿瘤]]位置：以左半结肠较多见占39%，此外依次为[[横结肠]]27%，右半结肠19%，[[直肠]]15%。结肠梗阻的常见部位依次为：[[乙状结肠]]38%，脾曲14%，[[降结肠]]10%，横结肠9%，直肠9%，[[盲肠]]6%，[[升结肠]]5%，肛曲3%。

（二）结肠扭转

为第二位常见的病因，可发生在盲肠，横结肠和乙状结肠，但以乙状结肠最常见。据美国和西欧统计：1%～7%结肠梗阻由结肠扭转引起，其中乙状结肠占65%～80%，右半结肠占15%～30%，横结肠和脾曲少见。

乙状结肠发生扭转常具备以下3个条件。①乙状结肠冗长；②[[乙状结肠系膜]]基底部收缩；③肠段内的重量增加（如[[大便秘结]]，暴食）和外力的推动（强烈的肠[[蠕动]]）。

（三）结肠[[血吸虫病]]

在我国血吸虫病流行区，[[血吸虫]][[肉芽肿]]或伴发结肠癌仍时有所见；由于大量血吸虫卵沉积在肠壁，反复[[炎症]]，破坏和修复，使肠壁组织[[增生]]变厚，形成[[息肉]]，致肠腔狭窄而梗阻。

（四）急性[[假性结肠梗阻]]（Ogilvie[[综合征]]）

此病由Ogilvie于1948年在英国提出，以后有许多报道，近年来报告本病有增多趋势。本病的确切病因不明，据1948～1980年文献统计，88%为结肠以外原因引起，如手术、[[创伤]]、[[心衰]]、[[尿毒症]]、[[糖尿病]]、[[缺血性肠炎]]、[[转移性肿瘤]]、[[缺氧]]和[[低血压]]等，12%原因不明。无穿孔者[[病死率]]为25%～31%，有穿孔者为43%～46%。Fariano认为本病与骶部[[副交感神经]]功能紊乱有关。Matsui报道部分[[神经]]传导[[功能障碍]]导致此病，且在[[显微镜]]下见肠壁内[[神经节细胞]]数减少，[[神经细胞]]有退行性变。Bode报告22例发病原因以手术为主。

（五）盆腔术后粘连致结肠梗阻

本病特点是：①多发生在中年妇女盆腔手术后；②有间歇性[[腹胀]]，慢性[[腹痛]]及[[便秘]]；③钡[[灌肠]]无特殊病变；④[[纤维结肠镜检查]]可见乙状结肠呈角，亦有狭窄，阻止[[结肠镜]]进入。

（六）结肠外肿瘤压迫或侵犯所致梗阻

如[[胰腺癌]]或[[胃癌]]侵及横结肠而引起梗阻；女性盆腔肿瘤，特别是[[卵巢肿瘤]]压迫乙状结肠引起梗阻并不少见。

（七）[[胆石]]梗阻

占所有[[肠梗阻]]1%～3%，术前确诊率仅15%（13%～48%），胆石进入[[消化道]]途径：①[[胆囊]]-十二[[肠瘘]]（多见）；②胆囊-结肠瘘；③胆囊-胃瘘；④[[胆总管]]、[[十二指肠瘘]]。个别情况下，胆石可通过扩张的[[壶腹]]直接进入[[十二指肠]]。　　
==[[病理]]==
结肠梗阻时，由于[[回盲瓣]]关闭，肠内容物只能进不能出，形成闭襻型肠梗阻，由于结肠血供不如[[小肠]]丰富，加之壁薄，即使是单纯性梗阻也容易发生局部[[坏死]]和[[穿孔]]。结肠内[[细菌]]含量高，梗阻后[[细菌繁殖]]加快，易招致[[全身感染]]。Deitch研究表明：肠梗阻后6h，细菌进入[[肠系膜淋巴结]]24h后进入肝、脾及血流中，梗阻后期肠壁血流有增加趋势，这使大量细菌及[[毒素]]被吸进血循环而加重全身[[中毒]][[症状]]，甚至产生中[[毒性]][[休克]]。

癌性梗阻的严重性取决于肿瘤侵犯的程度，肠腔不完全梗阻时，其[[临床表现]]及病理生理改变并不严重，完全梗阻时，则有严重的[[肠胀气]]，过度的肠[[膨胀]]使肠壁变薄，血供减少，因此极易坏死穿孔。

[[肠扭转]]形成的肠梗阻，也有完全与不完全之分。不完全时，肠襻内积气和[[积液]]同时存在；完全梗阻时多为急性扭转，梗阻属闭襻性。由于吞气的来路已被截断，肠襻内积液积气为多，该段肠管高度扩张，远较梗阻以上的肠管为粗大，此段肠腔的过度膨胀，可以造成肠壁的张力性损害，再加上[[肠系膜]]血管本已发生血运障碍，结果肠襻[[出血]]、坏死、渗液，甚至穿孔。

急性假性结肠梗阻，结肠胀气明显，发生坏死穿孔的并不少见，但多数可经非手术治愈。　　
==诊断==
结肠梗阻可发生在结肠的任何部位，但以左半结肠为多。癌性梗阻常有典型的慢性结肠梗阻表现，如便秘、[[腹泻]]、脓血便、大便习惯和形状改变等病史；右半结肠梗阻的腹痛在右侧和中[[上腹]]部，左侧梗阻腹痛多在左下腹。慢性梗阻可逐渐或突然发展为急性梗阻。Beal提出：老年人有进行性腹胀和便秘是典型的结肠癌梗阻。正常人有10%～20%回盲瓣功能不全，部分结肠内容物可返流入[[回肠]]致小肠扩张、积气、结液，易误诊为低位[[小肠梗阻]]。若回盲瓣功能良好，回盲部与梗阻部位之间形成闭襻肠段；此时，回肠内气、液不断进入结肠，使结肠膨胀，腹胀明显，完全停止排气及[[排便]]，但仍可无[[呕吐]]。检查时除腹胀外，可见肠型或扪及肿块，应行直肠指诊及X线检查。在[[腹部]]透视或腹部平片可见梗阻近端肠襻有明显扩张，远端肠襻则无气体，立位可见结肠内有液平。钡灌肠有助于鉴别，同时能确立梗阻部位及病因有重要作用。Buechter报告腹部X线平片和钡灌肠的诊断率分别为97%和94%。

[[乙状结肠扭转]]常有便秘史或以往有多次腹痛发作，经排便、排气后症状缓解。临床表现除腹部[[绞痛]]外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。腹部X线平片可见“异常胀气的双襻肠曲，呈马蹄状，几乎占满整个腹腔”。有疑问时，可作钡灌肠，在梗阻部位呈“鸟嘴状”。

胆石梗阻的诊断：①多见于老年[[肥胖]]女性；②在[[胆囊炎]]、[[胆石症]]基础上发病；③有肠梗阻症状；④X线平片表现：a.[[机械性肠梗阻]]；b.异位结石（肠内有迷走[[钙化]]结石）；c.胆道内有气体。

对结肠梗阻诊断及治疗有困难时，Stewest主张用水溶性对照剂Diodone灌肠，他分析117例大肠梗阻，第一组腹部X线平片诊断为机械性大肠梗阻99例，但经Diodone灌肠明确为大肠梗阻者只有52例；第二组诊断为假性结肠梗阻18例，经Diodone灌肠证实15例，另2例为结肠癌，1例检查失败。因此，他认为Diodone灌肠对急性大肠梗阻的诊断和治疗有帮助，因可证实有无机械性肠梗阻，并可避免急性假性结肠梗阻手术。　　
==检查==
1、X线平片：[[大肠]]胀气[[胃泡]]影增大而较少液平面肠曲呈连续性排列[[腹膜]]外脂肪线消失

2、[[血液]]检查：[[血常规]]和血液[[生化]]检查以帮助了解是否为绞窄性梗阻和水与[[电解质紊乱]]　　
==治疗==
结肠癌发生梗阻，手术治疗目的是解除梗阻和根治癌肿。对于右半结肠癌梗阻，多数[[外科]]医生同意行一期次全切除[[吻合术]]。对左半结肠癌梗阻，越来越多的作者主张行一期急诊次全切除吻合术。Matsui总结153例左半结肠癌梗阻行一期次全切除吻合术，认为本手术可一期处理梗阻与肿瘤，术后恢复快，[[死亡率]]低（10.45%），[[并发症]]少（25.6）和无后遗症等优点。

为了提高手术成功率，许多作者加强了术前术中的肠道清洁工作。Terasaka报告5例用长的气囊管（240cm）治疗结肠癌引起的梗阻，将气囊管送至梗阻部位，5例术前减压效果均好，减压后腹胀明显好转，通过术前、术中减压和冲洗，可大大提高手术成功率和减少术后并发症。他认为长管的作用有以下几点：①术前、术中均可行肠道冲洗和减压；②变急诊手术为择期手术；③可行术前[[抗生素]]肠道准备；④通过治疗使部分切除替代全切除；⑤不行近端造口而能安全切除吻合。但管子进入肝曲时间长是其缺点。有报道，左半结肠癌梗阻在术中应用顺行的结肠灌洗解除梗阻，变急诊为择期手术，效果良好。即从[[阑尾]]根部插入-Foley气囊[[导管]]至盲肠内，气囊充气，阑尾则与导管扎紧，然后经导管注入[[生理盐水]]3000ml，最后1000ml中还可加入[[卡那霉素]]1g和0.5%[[甲硝唑]]200ml，使近端结肠腔清洗干净，肠腔内灌洗液全部排空，去除Foley导管，切除阑尾。通过以上处理，不但保证了一期切除的顺利进行，并可避免术中污染和术后[[感染]]的发生。国内一组报告45例[[直肠癌]]并发急性梗阻中，仅14例可行切除手术，无手术死亡。14例切除中4例为急诊一期切除，2例为[[分期切除]]，8例为非急症手术。一期切除4例中3例生存5年以上，分期切除2例均在5年内死亡，非急症手术8例中，4例生存5年。总之，不论急症或非急症，应尽量争取一期切除肿瘤，但对危重患者来说，癌性梗阻的有效治疗仍是近端[[结肠造口术]]。对那些不能手术切除或复发的[[结直肠癌]]引起的梗阻，为了减轻患者痛苦，有人报道用Nd-YAG[[激光]]行肿瘤局部切除，有短期疗效。对由胆石引起的结肠梗阻可经结肠镜取石，一般不需手术。

早期乙状结肠扭转的非手术治疗；自1947年Bruusguard首先介绍经乙状结肠镜插[[肛管]]进行乙状结肠扭转复位，成功率86%，死亡率14.2%，从而为本病开辟了一条治疗途径。非手术复位不但可以减少手术死亡率，并为择期手术准备了时间，对年老体弱者尤其适宜。但由于顾虑引起[[肠穿孔]]或担心延误手术时期致[[肠坏死]]，直到60年代本法才广为采用，收到引人注目的效果。目前仍认为，在无[[肠狭窄]]者均应经乙状结肠镜插入肛管，肛管通过扭曲部即可迅速排出大量积气和粪水，扭转即可自行复位，病人症状可迅速解除，收到立竿见影的效果。肛管宜留置2～3d，以防早期复发。扭转解除10d后应行一期乙状结肠切除吻合术。近年来用[[纤维]]结肠镜行乙状结肠扭转复位较其他非手术复位成功率高，盲目性小，安全度大。它与经乙状结肠镜插管相比具有以下优点：①镜管细，病人易耐受；②镜身软，不易损伤肠壁；③光源强，视野清晰，可观察[[粘膜水肿]]程度；④复位成功率高，乙状结肠镜复位失败者用纤维结肠镜复位可获成功；⑤可将近侧结肠内气体完全吸净，减压彻底，一般不需留置肛管。

手术治疗：剖腹探查指征：①经非手术复位失败；②有肠坏死或[[腹膜炎]]征象者；③插镜时见肠腔内有血性粪水，或肠粘膜有坏死或[[溃疡]]形成。若扭转合并坏死时，必须行[[肠切除术]]，以作Hartmann手术为安全，因并发症少，死亡率低，且能充分切除已坏死的肠段。一期切除端端吻合，只适用于扭转结肠[[水肿]]与[[肠扩张]]不显著的病例。如病人全身情况尚好，无严重的腹膜炎，在血供良好的肠管上行切除吻合是安全的。

Ballantyne总结2228例乙状结肠扭转的病死率，肠管有生机者12.4%，绞窄者52.8%。因此，乙状结肠扭转要尽早处理，以免发生肠坏死。

胆石梗阻：＜2.5cm结石常可由肠道自行排出，3cm直径结石可产生肠梗阻，有人报告24例胆石梗阻（结石直径2～4cm），23例行手术治疗，其中19例肠切开取结石13例剖腹探查，结石在结肠内，1例行小肠切除。只1例自行排出。

对急性假性结肠梗阻，过去多用保守治疗，如[[胃肠减压]]，纠正水电解质失衡，抗感染及[[肛管排气]]等，必要时行盲肠造术。近年来国内外许多作者报道用纤维结肠镜治疗此病获得成功。还有人认为，结肠未行肠道准备也可行纤维结肠镜检查，只需在检查前1h用1L水灌肠，冲出粪渣即可，检查时尽量少充气，不要盲目插管。如检查中发现肠粘膜[[缺血]]或出血应停止检查改作手术，以免发生穿孔。Gosche总结了9组共169例，行结肠镜减压共209次，其首次减压成功率平均为85%，复发率25%，病死率2%，需要进行手术减压者占13%。急性假性结肠梗阻手术适应证：①肠壁坏死及腹膜炎[[体征]]；②盲肠直径＞9cm或12cm者，因易穿孔；③保守治疗失败；④严重[[呼吸困难]]；⑤诊断有疑问者。盲肠直径和结肠减压的时机与死亡有直接关系。有一组资料表明，当盲肠直径＞14cm时，其死亡、穿孔发生率达23%，死亡率为14%；而直径＜14cm时，其坏死、穿孔和死亡率均为7%。发病后7d以上方进行结肠减者，其死亡率比发病后4d内手术者高出5倍。当结肠坏死或穿孔而行急症手术时，死亡率高达10%～50%。因此，早期诊断，及时减压，可降低死亡率。

总之，结肠梗阻的治疗方法多种多样，选用何种方式应根据患者全身及局部情况而定，没有固定不变的术式，每个人处理患者的经验和方法也不相同。因此，要结合自身条件，综合考虑，以求最佳疗效。创造条件争取一期切除吻合是当今治疗结肠癌性梗阻的趋势。　　
==临床表现==
结肠梗阻的临床表现与一般小肠梗阻基本相似，临床表现具有下列特点：

①所有患者都有腹痛，右半结肠梗阻多位于右上腹，左半多位于左下腹，慢性梗阻腹痛轻微，急性梗阻腹痛严重，但不如肠扭转、[[肠套叠]]那样剧烈；

②[[恶心]]、呕吐出现较晚，甚至缺如。后期呕吐物呈黄色粪样内容物，有恶臭味；

③腹胀较小肠梗阻明显，两侧腹部突出，有时呈马蹄形；

④肛门停止排便及排气，但大部分患者梗阻早期仍可有少量气体排出；

⑤体检见腹胀明显，可显马蹄形，[[叩诊]]呈鼓音，[[听诊]]可闻气过水声。X线平片检查可见结肠明显积液、积气、并有液平面。总之，结肠梗阻除结肠扭转外，其临床表现没有小肠梗阻典型、严重。

[[分类:肛肠疾病]]

大肠梗阻 - 版本历史

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