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2014-01-27T05:44:13Z

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[[全身麻醉]]（简称全麻）是[[麻醉药]]对[[中枢神经系统]]的抑制，呈现可逆的[[知觉]]和神志消失状态，也可有[[反射]]抑制和[[肌肉]]松驰。临床上常用[[吸入麻醉]]、[[静脉麻醉]]和复合[[麻醉]]。

一、吸入麻醉

麻醉药经[[呼吸道]]吸入进入血循环，作用于中枢神经系统而产生麻醉作用者，称为吸入麻醉。常用的[[吸入麻醉药]]有[[乙醚]]、[[氟烷]]、[[安氟醚]]、[[异氟醚]]及[[氧化亚氮]]等。

（一）乙醚为无色极易[[挥发]]具刺激性臭味的液体。结构式为C2H5O C2H5。沸点34．60C，易燃、易爆。为光、热、空气所分解而成乙醛和过氧化醚。乙醚吸入后不经体内[[代谢]]，80～90％经肺排出。

乙醚麻醉的特点：乙醚麻醉性能很强，其[[最低肺泡有效浓度]]（minimal alveolar concentration,MAC－指对人或动物的[[皮肤]]给予疼痛刺激时，在一个大气压力下50％的人或动物不发生体动[[反应时]][[肺泡气]]内吸入麻醉药的浓度）为1．92vo1％，有良好的[[镇痛]]和肌松作用。浅麻醉时有兴奋交感作用，深麻醉时则呈抑制。乙醚[[毒性]]小，[[安全范围]]大，麻醉分期较典型，[[麻醉深度]]有明显可靠的[[体征]]而易于控制。乙醚血／气分配系数大而致诱导及苏醒期长，能刺激呼吸道粘液分泌，易发生[[恶心呕吐]]，对代谢有一定影响，使[[血糖]]增高和发生不同程度的[[酸中毒]]，对[[肝肾]]功能有轻度抑制。

适应范围：乙醚麻醉适用于各种手术，在使用其它辅助药的基础上，进行乙醚浅麻醉，则是临床常用的一种复合麻醉。但不适用于[[麻醉诱导]]。呼吸道[[急性感染]]，[[糖尿病]]，[[颅内压增高]]，肝肾功能严重损害者均属禁忌。乙醚的使用已日趋减少或被淘汰。

乙醚麻醉的分期

第一期（镇痛期）：从麻醉开始至神志消失。大脑皮层开始抑制。一般不在此期中施行手术。

第二期（[[兴奋期]]）：从神志消失至[[呼吸]]转为规律。因[[皮质]]下中枢释放，病人呈现挣扎、屏气、[[呕吐]]、[[咳嗽]]、 [[吞咽]]等兴奋现象，对外界反应增强，不宜进行任何操作。

第三期（手术麻醉期）：从呼吸规律至呼吸[[麻痹]]为止。又分为4级，一般手术常维持在第1、2级。在腹腔或[[盆腔]]深处操作，为了获得满意的肌肉松驰，可暂时加深至第3级。

第1级：从规律的自主呼吸至[[眼球]]运动停止。大脑皮层完全抑制,[[间脑]]开始抑制。

第2级：从眼球运动停止至肋间肌开始麻痹。间脑完全抑制，[[中脑]]及[[脊髓]]自下而上开始抑制。

第3级：从肋间肌开始麻痹至完全麻痹。桥脑开始抑制，脊髓进一步抑制。

第4级：从肋间肌完全麻痹至[[膈肌麻痹]]。桥脑、脊髓完全抑制，[[延髓]]开始抑制。

第四期（[[延髓麻痹]]期）：从隔[[肌麻痹]]开始至呼吸、心跳停止。

麻醉分期受多种因素影响，主要观察项目为呼吸、[[血压]]、[[脉搏]]及肌张力。乙醚分期亦可作为其它吸入全麻分期的参考。

（二）氟烷为一碳氢卤族[[化合物]]，[[化学]]名称[[三氟氯溴乙烷]]，结构式为CF3CH BrC1，沸点50．20C，为无色透明液体，带有[[苹果]]香味，与不同浓度的氧混合，不燃烧，不爆炸，血／气分配系数为2．30。

氟烷麻醉效能较强，MAC为0．77vol%。麻醉诱导迅速，通常吸入1％浓度的氟烷，半分钟内即可使病人神志消失，麻醉恢复快而舒适。有效而安全的浓度为0．5～2％。对呼吸道无刺激性，不增加[[呼吸道分泌物]]，可松驰[[支气管]][[平滑肌]]。浅麻醉时即有[[抑制呼吸]]，但能维持正常[[通气]]量。麻醉加深时[[呼吸抑制]] 更明显，应行扶助呼吸。氟烷有明显的[[扩张血管]]作用，且能直接抑制[[心肌]]和阻滞[[交感神经节]]　，麻醉稍深，呈现血压下降和心动过缓，故可用作[[控制性降压]]以减少手术的[[出血]]。氟烷能使心肌对儿茶酚胺的敏感性增强，若和[[肾上腺素]]同用会造成[[心律失常]]。氟烷有强力子官松驰作用，能增加[[产后出血]]。对[[肝脏]]有毒性，可间接或直接导致[[肝细胞]] [[坏死]]，可能由于代谢产物三氟[[乙酸]]的毒性作用或是通过[[免疫抑制]]所致。

除小儿外，氟烷很少用作开放点滴吸入，多用紧闭或半紧闭法，使用控制氟烷浓度的[[蒸发器]]或用普通蒸发器去芯，分期用药。常与氧化亚氮或静脉麻醉复合使用。

（三）安氟醚为一种新的卤化麻醉药，结构式为HCF2OCF2CFCIH。系无色透明液体，理化性能稳定，不燃烧，不爆炸。沸点56．50C，血／气分配系数为1．9。麻醉性能强，MAC为1．68vol％，常用浓度为0．5～2%，诱导和苏醒快而舒适。对呼吸道无刺激性，不增加气道分泌，能扩张支气管。肌肉松弛良好，对子宫平滑肌有一定抑制作用。可降低眼内压。一般麻醉浓度下对循环抑制轻，心律稳定，可合用肾上腺素，深麻醉时出现呼吸抑制和血压下降。对血化学亦无明显影响。在体内[[生化]]转化很少，[[血浆]]代谢[[氟化物]]低，对肝、[[肾功能]]影响较氟烷、[[甲氧氟烷]]轻。已取代氟烷在临床广泛使用。

（四）异氟醚是安氟醚的[[异构体]]，结构式为HCF2OCHCICF 3。理化性质与安氟醚相似。沸点48．50C，血／气分配系数为1．4。麻醉性能强，MAC为1．3 vol％。常用浓度为0．5～1．5％。与安氟醚相比，对循环功能影响更小，即使[[儿茶酚胺]]的存在仍可使用。肌松作用较强。生化转变最低，其他谢无机氟量极微，几乎全部以原形从肺呼出，对肝紧的毒性最低。在[[临床麻醉]]深度对[[颅内压]]影响不大，不引起[[抽搐]]，是较好的吸入全麻药。

（五）氧化亚氮俗名[[笑气]]。是无色、带甜味、无刺激性、不燃不爆的[[气体麻醉药]]。以液态贮于[[高压]]钢瓶内。血／气分配系数仅为0．47。麻醉作用较弱，MAC为101vol％，不能产生足以进行手术的麻醉深度，故很少单独应用。但因有一定镇痛作用；诱导、苏醒很快而舒适；在不[[缺氧]]情况下，对[[生理]]功能影响最小，[[副作用]]极少；又有降低强力麻醉药的MAC，故作为复合麻醉中最常用的辅助药。常用半闭式，每分钟流量为3～4升，有效浓度为20～ 50%,麻醉时应维持氧浓度在30％以上才安全。

二、静脉麻醉

将麻醉药注入[[静脉]]，作用中枢神经系统而产生全麻状态者称静脉麻醉。常用药有[[硫喷妥钠]]、[[氯胺酮]]和[[羟丁酸钠]]等。

（一）硫喷妥钠为一速效的[[巴比妥]]类药，对[[中枢神经系]]有强烈而短暂的抑制作用，但镇痛效能差，神志消失后遇到痛刺激，除非全麻深度已接近于呼吸暂停，仍不免有躁动。对[[呼吸中枢]]有明显的抑制作用，特别是当[[静脉注射]]速度过快时更为显著。对[[交感神经]]有抑制作用，而使[[副交感神经]]相对兴奋，因此易发生[[喉痉挛]]及[[支气管痉挛]]。能抑制心肌和扩张外周[[血管]]，短时内快速注入大量药则易发生血压下降。除嚼肌外对其它肌肉无松驰作用。深麻醉下能抑制[[子宫收缩]]，可透过[[胎盘]]而影响[[胎儿]]。此外，又能降低颅内压和眼压。

硫喷妥钠适用于全麻诱导，短小手术全麻、[[基础麻醉]]及抗[[惊厥]]治疗。禁用于[[呼吸道梗阻]]或难以保持通畅者，[[哮喘病]]，严重[[心功能]] 不全，[[休克]]，严重[[贫血]]，严重肝肾功能不全及[[紫质症]]等。

常用2．5％新配置的水溶液，分次小量静脉注射，成人一次量为0．5～1．0克，用于控制惊厥的量要比麻醉用量小。

[[并发症]]以呼吸抑制和喉痉挛多见。静脉注射时应密切监测呼吸变化，呼吸抑制时应立即托起下颌，施行[[人工呼吸]]，待血内药浓度因重新分布而降低后，通气量可在15分钟左右恢复正常。喉痉挛发生之前常有呼吸抑制、缺氧及[[舌后坠]]情况，使喉头敏感，再加喉头受到外物直接刺激或[[神经]]反射，均易诱发喉痉挛。麻醉前应给[[阿托品]]预防。处理应停止一切刺激，保证呼吸道通畅，面罩吸氧或药物纠正等。

（二）氯胺酮是一速效、短效的[[静脉麻醉药]]。其药理作用是抑制[[大脑]]联络径路和[[丘脑]][[新皮质]]系统，兴奋[[边缘系统]]。[[临床表现]]为[[痛觉丧失]]，[[意识模糊]]，似醒非醒，睁眼，呈[[木僵]]状，对环境变化毫无反应，曾被称作[[分离麻醉]]。氯胺酮能兴奋交感中枢和直接抑制心肌，常以兴奋为主而表现[[血压上升]]，心率增快等循环兴奋状态。常用量及注速对呼吸抑制轻。不影响肝肾功。可保存嚼肌张力和咽喉反射。但无肌松作用，能增加[[唾液腺]]分泌，升高颅压和眼压，苏醒期常有兴奋和[[幻觉]]现象。

氯胺酮麻醉单用只适合于短小及浅表手术，更多作复合麻醉使用于各种手术。由于它的镇痛效果强，作用及恢复快，不抑制循环，故更适于小儿、休克和危重病人的手术，适于野战麻醉。但严重[[高血压]]、颅内压高、眼压高、[[心力衰竭]]等均不宜选用。

术前给予抗胆碱药或[[安定]]类药。静脉注射初量为1～2mg/kg，30～60秒钟起效，维持10～15分钟，可按初量的一半或全量酌情追加。[[肌肉注射]]4～6mg/kg，3～4分钟起效，维持20～30分钟。手术时间过长者应复合其它药，可用0．1～0．2％溶液[[静脉滴入]]。

（三）羟丁酸钠简称r－OH，是中枢神经的抑制性介质γ一氨基丁酸[[中间代谢]]产物，是[[神经组织]]的能源。主要抑制[[大脑皮质]]、[[海马]]回和边缘系统，产生类似自然睡眠的麻醉状态，无镇痛作用。注药后可使[[血压升高]]，脉膊变慢，[[唾液分泌]]增多，快速注射可引起呼吸抑制和肌震颤等椎体外系[[症状]]。能促进钾离子向细胞内转移。本药毒性极小，常用作麻醉诱导和辅助，对心肺肝肾功能影响均小，尤适于危重、休克及颅内手术病人的复合麻醉。但高血压、[[癫痫]]、[[低血钾]]者应慎用。麻醉前宜用大量阿托品或复合酚[[噻嗪类]]药。首次剂量为50～100mg公斤体重，总量约为2．5～5克。静脉注射速度每分钟1克，给药后10分钟左右即可深睡，下颌松弛，咽喉反射受抑制。如加[[气管]]内[[表面麻醉]]，即可顺利进行[[气管插管]]。一次用药可维持60分钟，再次用药量为首剂的一半。

三、复合麻醉

（一）概述

复合麻醉又称[[平衡麻醉]]。为了弥补单一的麻醉药及方法不足，常以多种药或方法合理组合，借以发挥优势，取长补短，最大限度地减少对病人生理功能的不利影响，充分满足麻醉和手术的需要。复合麻醉是当前临床研究和使用最广的一种方法。

复合麻醉内容由三部分组成：①安静或意识抑制：常用安定、羟丁酸钠、[[氟哌啶]] 、[[异丙嗪]]等药以达到[[镇静]]、催眠、[[遗忘]]或神志消失等目的。②镇痛和抑制反射：可选用浅全麻如安氟醚、异氟醚、氧化亚氮、氯胺酮等，中用[[镇痛药]]如[[芬太尼]]、[[吗啡]]、[[哌替啶]] 等，有些药兼有镇静与镇痛两种作用。为了抑制[[内脏]]反射，又可采用局部阻滞法，封闭反射区。③肌肉松弛：可使用各种类型的肌肉松驰药。总之，应根据统一的用药原则并结合病情、手术特点合理组合，在不同的麻醉阶段灵活运用。如果[[配伍]]不当，对病人的[[耐受性]]估计不足，则可产生不良的副作用，如循环和呼吸的抑制过度或苏醒延迟等。

（二）常用的复合麻醉方法

1．[[普鲁卡因]]静脉复合麻醉普鲁卡因对中枢神经系统有明显抑制作用，[[静脉滴注]]后能产生镇痛和神志消失，获得一定的麻醉效果。但可产生抽搐或惊厥，这是由于某些中枢被抑制后，其它相反的中枢失却控制或约束的结果，使用复合麻醉方法，则能消除这一兴奋现象或[[毒性反应]]，又使麻醉效果增强。普鲁卡因对循环功能的影响，小量时心率增快，[[血管收缩]]，血压上升。中量时表现为[[奎尼丁]]样作用，抑制心肌及[[传导]]系统，使心肌不应期延长，能消除或减轻内源性或外源性肾上腺素引起的心律失常，同时可使心率减慢，[[小动脉]]扩张，血压下降。[[中毒]]时则能发生[[循环衰竭]]。复合麻醉常使普鲁卡因用量控制在安全范围内，使用浓度为1％或2％，第一小时用量约需2～3克，自后每小时约1～2克或更少。常与其它全麻药或[[麻醉性镇痛药]]及[[肌松药]]复合应有。此法优点主要是安全、简便、呼吸道干燥，呼吸管理容易，有抗心律失常作用，苏醒快，并发症少见，但用量过大，也会有心血管抑制。

2．神经安定镇痛麻醉是以使用[[神经安定药]]及强效镇痛药为主的复合麻醉。常用氟哌啶一芬太尼（50：1）合剂小量分次[[静注]]，达到满意的镇静的镇痛。再配合[[催眠药]]或小剂量全麻药使神志消失，需肌肉松驰或人工呼吸时可加肌松药。此法特点是神志抑制轻，但镇痛效果好，能减轻[[植物神经]]在[[应激反应]]中的过度兴奋，循环功能稳定，外周组织灌注良好，对肝肾功能及机体代谢影响小，术后恢复快，方法简便易行，[[适应症]]较广。但如芬太尼用量过大，则能抑制呼吸，需行人工通气，亦可用[[纳络酮]][[拮抗]]。
==参看==
*[[全身麻醉]]
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