112.247.67.26：以“胆道损伤是一个广义的术语，泛指种种原因造成的主要是肝外胆管的损伤，例如战伤、刀伤、爆震伤、上腹挫伤、交通...”为内容创建页面

2014-02-06T06:30:37Z

以“胆道损伤是一个广义的术语，泛指种种原因造成的主要是肝外胆管的损伤，例如战伤、刀伤、爆震伤、上腹挫伤、交通...”为内容创建页面

新页面

胆道损伤是一个广义的术语，泛指种种原因造成的主要是肝外胆管的损伤，例如战伤、刀伤、爆震伤、[[上腹]][[挫伤]]、交通事故、上腹手术以及新技术应用如某些介入性治疗、[[肝脏]]移植术后等的意外损伤等。为了区别其性质、原因和伤情，利于指导临床诊疗工作，可把胆道损伤分为[[创伤]]性和医源性胆道损伤两大类。各种胆道损伤的直接结果常表现为[[胆道感染]]、[[胆管狭窄]](不全梗阻)和(或)[[胆瘘]]形成以及以后的诸多续发性肝脏和全身的损害。
==外伤性胆管损伤的病因==
(一)发病原因

[[外伤]]所致的胆道损伤比较少见，致伤原因多为[[上腹]]部的辗轧伤、踢伤、打伤等钝性[[创伤]]，或为[[戳伤]]、子弹伤等利器[[穿透伤]]。胆道损伤时往往伴有其他[[内脏]]损伤特别是[[肝脏]]的破裂或[[肝门]]区其他结构的损伤，也可能伴有胃和[[十二指肠]]、[[胰腺]]、右肾等损伤。特别是[[胰头]]后方的[[胆管]][[胰管]]与十二指肠交界部位的复合性损伤，伤情极为隐蔽，术中务必仔细探查。偶尔，胆道损伤有因折断的[[肋骨]]引起，也可能不伴有其他内脏损伤。

(二)发病机制

创伤性胆管损伤中[[胆囊]]比胆管更易受累，而且大多数损伤为锐性穿通伤，钝性损伤少见。[[肝外胆管损伤]]一般分为胆囊损伤和胆管损伤。

1.胆囊损伤

(1)胆囊破裂：这是最常见的损伤，常由直接创伤所致。如[[枪弹伤]]、刀刺伤、交通事故或直接打击，表现为胆囊壁的[[穿孔]]和[[裂伤]]。充满[[胆汁]]的胆囊更易于破裂。

(2)胆囊撕裂：快速减速伤可以产生强大的剪力，以至于将充满胆汁的胆囊从肝脏胆囊床上撕下。如果完全撕脱，胆囊将由[[胆囊管]]及[[胆囊动脉]]悬吊在胆囊床上。

(3)胆囊[[挫伤]]：直接钝性[[挤压伤]]可引起胆囊壁挫伤，表现为[[瘀斑]]，或者产生的[[血液]]充满整个囊腔。轻微挫裂伤可自愈，但是严重的胆囊壁[[创伤性血肿]]可以影响局部血供，从而产生延迟性胆囊破裂。

(4)[[胆囊炎]]：胆囊[[内出血]][[积聚]]在胆囊内，阻塞胆囊管，从而引起[[急性胆囊炎]]。

2.胆管损伤资料表明肝外胆管损伤发生率依次为[[胆总管]]、右侧[[肝管]]、左侧肝管。由于肝门部胆总管是弯曲富有弹性的，一旦发生减速伤或右上腹压迫伤，引起肝脏在腹内突然活动，在位置相对固定的胰腺上方产生一个剪力，因此在钝性损伤中胆总管胰十二指[[肠结]]合部破裂最多见。

根据受伤程度分为以下类型：

(1)胆管挫伤：为非全层损伤，无胆汁渗漏。

(2)简单胆管损伤：[[伤口]]长度小于管壁周径50%的[[切线伤]]。

(3)复杂胆管损伤：包括伤口长度大于管壁周径50%的切线伤，胆管壁的节段性缺损，胆管的完全[[贯通伤]]。
==外伤性胆管损伤的症状==
胆道破裂的主要表现是[[胆汁]]外溢，伤后早期[[伤口]]流出胆汁或是[[胆汁性腹膜炎]]，都是胆道损伤的标志。但是[[外伤]]常为复合性损伤，特别是闭合性[[腹部挫伤]]，胆道损伤的表现常被[[休克]]、腹[[内出血]]、[[腹膜炎]]或[[骨折]]等显著[[症状]]所掩盖。有时[[胆管]][[胰腺]]段损伤，胆汁溢入后腹膜，腹腔内没有游离胆汁，更易在探查手术时被遗漏。David报告闭合性[[肝外胆管损伤]]病例中，50%以上在手术探查中都有漏诊情况，甚至造成多次手术。所以，在[[腹部外伤]]手术探查中对肝内，外胆道的损伤，甚或是肝外胆管的小[[裂伤]]或[[十二指肠]]后壁的裂伤等，尽管在多处[[复合伤]]的复杂情况下，只要病情允许，都应认真进行检查。

胆道损伤的后期症状，根据胆管损伤部位，程度和[[合并伤]]不同而不同。但总的表现是[[胆道感染]]，[[胆管狭窄]][[梗阻性黄疸]]或胆道瘘等，在其他伤得到治疗后，胆道外伤的症状相对显现和突出，诊断也较易明确。

由于胆道损伤往往合并其他[[内脏]]同时损伤，多数患者均因其他实质脏器的破裂[[出血]]或空腔脏器的穿破性腹膜炎而有相应的症状表现和需行紧急剖腹探查，其正确诊断往往是在术中发现有胆道损伤时方能确立，很少在手术前能作出单纯胆道损伤之诊断。实际上，闭合性腹部外伤时对有否胆道损伤的诊断是极其困难的。一般说来，如因[[腹部]]遭受严重损伤而有内出血或腹膜炎症状者，均应立即施行[[剖腹探查术]]，故术前的确切诊断在临床上并无太大的实际意义。但如损伤为开放性而有胆汁溢出者，诊断属肯定，应马上手术。术中则应进行全面和仔细的探查，确定损伤的类型和[[合并症]]，以指导术式的正确选择。
==外伤性胆管损伤的诊断==

===外伤性胆管损伤的检查化验===
可有[[血清胆红素]]升高，[[低蛋白血症]]和[[白细胞计数]]增加。

闭合性[[腹部]]伤及时腹部试验性[[穿刺]]，发现腹腔液内混有[[胆汁]]，则具有诊断意义。剖腹前的有关[[影像学]]检查，特别是[[B超]]检查和[[CT]]扫描，肝胆系统失去常态，[[胆囊]]胆道周围[[积液]]，选择性[[血管造影]]及99mTc IDA[[核素]]扫描，对诊断[[肝损伤]]和胆漏有很高的价值。
==外伤性胆管损伤的并发症==
胆道损伤合并其他脏器损伤包括。
==外伤性胆管损伤的西医治疗==
(一)治疗

[[创伤]]性[[肝外胆管损伤]]病人的[[外科]]治疗直接、首要目的是终止并发腹[[内损]]伤所致的[[出血]]，然后修复损伤的[[胆管]]。探查术中出血一旦得到控制，应仔细探查[[胆囊]]、[[胆总管]]。所有[[肝门]]、[[十二指肠]]旁、[[肝十二指肠韧带]][[浆膜]]下的[[淤血]]、小[[血肿]]，都应想到肝外胆管损伤的可能，将血肿剪开，吸净[[积血]]后再探查。有时为利于探查，还需剪开十二指肠外侧[[腹膜]]将[[胰头]]向前内侧翻转。如果发现肝十二指肠韧带有胆汁污染的情况，往往说明肝外胆管损伤，若探查未见损伤，可应用水溶性[[造影剂]]行[[术中胆道造影]]。明确诊断后，根据损伤的部位、性质决定治疗方式。

1.胆囊损伤治疗一般采用[[胆囊切除术]]，有时也行[[胆囊造口术]]、胆囊修补术。不论采用哪种手术方式，都应常规在肝下置[[腹腔引流管]]。胆囊壁上的缝线可能引起[[继发性]][[胆囊结石]]，并且[[缝合]]处可能发生胆漏，因此胆囊切除术是最佳治疗方式。但在以下情况不宜采用：①多发性创伤具有严重[[凝血机制]]障碍或有[[肝硬化]]的病人。②胆囊损伤小，但合并[[多发伤]]导致[[休克]]血流动力学不稳定者。③胆囊轻度损伤的病人不经手术治疗或治愈。

2.胆管损伤的治疗胆管损伤修复术的选择主要依据病人的全身情况而定，修复损伤胆管、内支撑、胆管减压[[引流]]是处理成功的三要素。发现损伤后，对于血流动力学稳定、术野清洁的病人在术中即可行决定性手术治疗。而病人一般情况差、受伤时间长、腹腔污染重或技术力量不足以完成[[一期缝合]]术时，最好先行近端胆管外引流，延期二次手术。勉强行一期修补往往造成严重的[[并发症]]。

(1)小于管壁周径的50%胆管[[裂伤]]：治疗应包括缝合损伤的管壁、放置T形管以及外引流。T形管放置时应在损伤处的上部或下部重做切口，将T形管的长臂置于缝合处以做支撑，T形管一般放置6个月～1年。虽然没有明确的证据表明胆管损伤修复术后必须放置T形管，但由于术后胆管[[水肿]]造成胆管引流不畅，而T形管可以减轻胆系压力。此外T形管可为术后胆总管造影提供方便。因此胆管损伤修补术的病人应常规置T形管。当遇到胆管很细的情况时，尿管可代替T形管。

(2)胆管部分断裂或缺损不大、尚有连接者可酌情选用[[脐静脉]]、胆囊、带[[血管]]蒂的胃浆[[肌瓣]]或[[空肠]]片修复，并加用内支撑。由于胆管口径细，需细针细线细致缝合，内支撑需3～6个月，[[局部感染]]重、胆漏时间长者可延长支撑时间。

(3)复杂性胆管损伤：一般采用胆[[肠吻合]]和外[[引流术]]。胆管壁部分缺损、[[贯通伤]]、管壁裂伤大于50%的病人行原位缝合或原位吻合，远期[[胆管狭窄]]发生率仅为5%，效果较佳。胆肠吻合外引流术，手术应遵守以下基本原则：①彻底清创;②仔细[[解剖]];③无张力的重建;④[[黏膜]]对黏膜的单层吻合;⑤置入支撑管并引流。

胆[[肠吻合术]]一般有以下4种：

①[[肝管]]空肠吻合和胆囊切除术：适应于[[肝总管]]复杂损伤。如果肝总管广泛损伤，必须用钝性手法解剖分离肝实质，暴露辨认出左侧肝管及右侧肝管。缝合左、右侧肝管形成共同通道，再与空肠吻合。

②[[胆总管空肠吻合术]]：适应于复杂的[[胆总管损伤]]，效果确定，目前使用最多。无论是胆总管空肠吻合术还是[[肝管空肠吻合术]]，Roux-en-Y吻合都是最佳选择。通常采用5-0的缝线单层吻合。随着吻合技术的提高，[[吻合口]]漏已少见。

③[[胆总管十二指肠吻合术]]：常用于远端胆总管损伤，然而这种方法通常不被提倡。因为若发生[[胆汁]][[渗出]]，可以造成严重的十二指肠侧壁漏。而且遇到胆总管细小或变异时，操作更加困难。

④胆囊空肠吻合和胆总管[[结扎]]术：远端胆总管损伤时可应用，但不被提倡。因为在结扎胆总管时有时会粗心的将正常的[[胆囊管]]结扎，造成无功能吻合，而且术中一般不易被发现。待术后发生[[黄疸]]需再次手术时，手术将更更加复杂。

(二)预后

肝外胆管损伤的[[病死率]]与其[[合并伤]]的种类有关。合并[[大血管]]和[[神经损伤]]者病死率高。胆管损伤最大的危险性是胆管损伤的漏诊，以及对复杂性胆管损伤的病人企图一期原位修复。
==参看==
*[[肝胆外科疾病]]
<seo title="外伤性胆管损伤,外伤性胆管损伤症状_什么是外伤性胆管损伤_外伤性胆管损伤的治疗方法_外伤性胆管损伤怎么办_医学百科" metak="外伤性胆管损伤,外伤性胆管损伤治疗方法,外伤性胆管损伤的原因,外伤性胆管损伤吃什么好,外伤性胆管损伤症状,外伤性胆管损伤诊断" metad="医学百科外伤性胆管损伤条目介绍什么是外伤性胆管损伤，外伤性胆管损伤有什么症状，外伤性胆管损伤吃什么好，如何治疗外伤性胆管损伤等。胆道损伤是一个广义的术语，泛指种种原因造成的主要是肝外胆管的损..." />
[[分类:肝胆外科疾病]]
{{导航板-外伤}}

外伤性胆管损伤 - 版本历史

112.247.67.26：以“胆道损伤是一个广义的术语，泛指种种原因造成的主要是肝外胆管的损伤，例如战伤、刀伤、爆震伤、上腹挫伤、交通...”为内容创建页面